老年病科

前列腺炎是男性青年常见病、多发病，其临床症状复杂多样，尽管这些症状不会威胁患者的生命，但却使人痛苦不堪，生活质量下降。主要表现为时轻时重、反复发作的尿频、尿急、尿痛、尿等待、便后滴白，或排尿不适、尿道灼热。部分病人伴有会阴、或前列腺区域坠胀酸痛，并由此产生焦虑情绪、性功能障碍。有报道5—25.7%患者影响生育。该症属于中医“精浊、淋病、白浊”范畴，多与肾、膀胱等脏腑功能失常有关。基本病机是肾、脾虚为本，湿热、瘀滞为标。但病人症状千变万化、错综复杂，证型并非单一典型，而是虚实夹杂，寒热并存。笔者多年来在临床上对最常见的湿热型、虚寒型和寒热错杂型采用不同组方萆薢分清饮获良效。古方萆薢分清饮出处较多，有《医学心语》卷四，《丹溪心法》卷三，《妇科切要》卷二；萆薢饮《医学心语》卷三，《古今医鉴》卷八；萆薢散《寿世保元》卷五。但被后世推崇，且最著名萆薢分清饮有两个，一是记载于宋代杨倓《杨氏家藏方》中，称为杨氏萆薢分清饮（《丹溪心法》卷三），是治疗下焦虚寒型淋症的代表方，《方剂学》教材把该方作为正方。组成：益智仁、川萆薢、石菖蒲、乌药各等分。另一个为清代医学大家程钟龄的《医学心语》卷四，称为程氏萆薢分清饮，是治疗下焦湿热型淋症的代表方。组成：萆薢、茯苓、白术、车前子、莲子心、黄柏、丹参、石菖蒲。一 辨证施治1 .湿热证 1.1证候：尿频、尿急、尿痛、尿道灼热滴白，会阴、阴囊、臀骶周围坠胀、疼痛、潮湿，尿黄、便秘、口干。舌红苔黄或腻。前列腺肿胀压痛，部分白细胞增高。1.2方药：程氏萆薢分清饮 大便秘结配大黄，会阴燥湿、坠胀加苦参、大血藤，尿道刺痛加金钱草、槐花，白细胞增高加虎杖、白花蛇舌草、蒲公英，心肝火旺失眠适当服柴胡加龙骨牡蛎汤。2 .虚寒证2.1证候：腰酸乏力，精神萎靡，手足不温，小便频数而清长，淋漓不尽，会阴、阴囊潮湿、发凉，腹胀、便溏，阳事不举，脉沉细，舌淡苔白。2.2方药：杨氏萆薢分清饮 尿后余沥频数者加金樱子、芡实，勃起不坚加仙灵脾、九香虫、蛇床子，阴潮湿重用土茯苓、薏仁。3 .寒热错杂证3.1证候：病程较长，尿频、尿有余沥，会阴部、睾丸不舒或疼痛，伴腰膝酸软，下腹部、会阴、睾丸怕冷，足心发凉，或手足心发热，潮热盗汗，口干；遗精，性欲减退，阳痿，早泄。全身乏力，精神不振，失眠多梦，大便或干或溏，小便时清时黄。前列腺触诊正常或偏大、偏硬，按摩不易获取前列腺液，镜检卵磷脂小体明显减少，白细胞时多时少，反复不定，舌质淡暗，脉沉细或细数。3.2方药：自拟加味萆薢分清饮，组成：川萆薢、石菖蒲、乌药、益智仁、黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、车前子、白术。腹痛加小茴香、肉桂；乏力精神不振加黄芪、当归；会阴疼痛明显者加香附、赤芍、大血藤。烦躁易怒加柴胡、白芍。脾虚久泻用炒山药、干姜、附片，肾虚泄泻用补骨脂、附片、炮姜。二 体会三方中皆以萆薢、菖蒲利湿化浊，但杨氏方内含缩泉丸，其药性偏温。萆薢利湿化浊治白浊为君。菖蒲芳香化浊除湿，祛膀胱虚寒，助萆薢分清化浊为臣。益智仁温肾阳，缩小便，止遗浊，止尿频，乌药温肾寒、暖膀胱，治小便频数，共为佐药，全方温补肾阳，利湿化浊，故治疗下焦虚寒证较好。程氏方配有黄柏、车前子等其药性偏凉，治疗下焦湿热有效；莲子心、丹参清心火，以阻心热下移于小肠；丹参活血化瘀、消肿止痛；白术、茯苓健脾利湿。全方配伍合理，选药适宜，故疗效颇佳。 寒热错杂型症状复杂，慢性经过，既有寒证又有热证，既有阴虚证又有阳虚证。湿热阻遏阳气，则见睾丸、会阴、下腹部怕冷；伤阳则足心发凉、大便溏；伤阴则手足心热、潮热盗汗、口干；尿频、尿余沥、排尿不适仍湿热未清之象；不固定疼痛是瘀阻气滞不畅之症；精神不振、性功能障碍皆是病程日久，前列腺炎症状未改善所带来的一系列气虚肾亏症状。舌质偏暗，脉弦细或细数是病程日久之舌脉。治疗需寒热之品共投，滋阴、温阳、清热并用。自拟方是杨氏方合四妙丸加车前子、白术、茯苓组成。方中黄柏寒以胜热，苦以燥湿，善除下焦湿热；苍术、薏仁健脾、燥湿、除痹。牛膝活血通络，补肝肾，且引药下行；四妙丸其主要功效是清热利湿，活血降浊，常用于湿热下注引起痿症，筋骨疼痛，下阴湿痒，小便短黄。配车前子利水通淋助黄柏清利膀胱湿热，白术、茯苓益气除湿加强萆薢分清化浊，配合菖蒲健脾利湿。全方温肾健脾，清热利湿，对寒热错杂型前列腺炎有效。尤其是伴有会阴、阴囊下坠，不适疼痛，灼热潮湿更是首选方剂。萆薢、黄柏具有较强的抗真菌作用，黄柏还有明显抑制金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌等多种治病菌；车前子有利尿作用，石菖蒲能调节免疫功能以及镇定、抗焦虑、抗病原微生物、缓解平滑肌痉挛；茯苓具有利尿抗病原体、增强机体免疫功能；丹参具有改善微循环、抗菌消炎及镇定作用，均对本病的治疗产生积极影响。

腔隙性脑梗塞（腔梗）在40-60岁及以上的中老年人是非常多见的，实际上就是脑梗死中的一种，因其梗死面积很小(直径一般不超过2 - 5mm) 而得名，少数直径在10-20mm者称为大腔梗。目前认为主要病因为高血压导致脑内细小终末动脉硬化和阻塞，或因颈动脉里的粥样硬化软斑掉下来的微粒栓子进入脑部所致的动脉栓塞，引起深部脑组织的点状缺血、坏死和液化，并有吞噬细胞移走而形成的小窟窿，在CT或MRI 片子上所见到的一些小病灶，病变一般呈多发性。在高血压、糖尿病、高血脂、高粘度血症、高同型半光氨酸血症、高尿酸血症、肥胖、吸烟、凶酒和喜咸食者发病率更高。临床症状大多数比较轻或无症状而不易引起病人和医生们的警觉，很多病人常因其他原因做头部CT或MRI 检查时才被发现。有症状者表现为轻度的肢体无力、麻木、头晕、头痛、行走不稳、动作迟缓、记忆力下降，重症者可表现为偏瘫、咬字不清、吞咽困难或看物成双等症状，数年后丧失生活能力，长期卧床，最后可能死于肺部感染、营养不良和褥疮等并发症。我要向中老年朋友强调的是虽然腔梗大部分预后是良好的，但是少部分患者病情进一步发展后果也是可怕的。为了引起人们在日常生活中对腔梗的警惕，现介绍几种临床常见的腔隙综合症，提醒大家早预防、早发现、早就医、早治疗。1.纯运动性轻偏瘫 临床比较常见，出现对侧面部和上下肢无力，常常突然发病，数小时内进展达到病情的高峰，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢。2纯感觉性卒中 出现对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感，但很少有感觉缺失的体征，可分为短暂性脑缺血发作（TIA）、持续感觉障碍型、TIA后转为持续型。3共济失调型轻偏瘫 病变对侧偏瘫伴小脑共济失调，下肢重，以脚踝尤为明显，上肢轻，面部最轻，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作均阳性。4构音障碍-手笨拙综合症 起病突然，症状迅速达高峰，有严重地构音障碍，、吞咽困难、对侧中枢性面瘫，同侧手轻度无力、笨拙。5 感觉运动性卒中 以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫。6 腔隙状态 多发性腔隙累及双侧椎体束，出现严重的精神障碍、痴呆、假性球麻痹双侧椎体束正类帕金森综合症和尿、便失禁等。预防保持良好的思想情绪，养成规律的生活习惯，科学的运动，健康的生活方式可以使我们患腔梗的风险降到最低，或使腔梗进一步发展的环节终止，因此，预防该病及防止再发十分重要。在日常的生活中应注意：饮食保健、禁吸烟、少饮酒、合理运动、规律生活，保持乐观的生活态度，定期检查心脏、血管、血脂等，并对异常情况及时合理治疗。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律，肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异，大多数在病后两周至半年内逐渐恢复，病人、家属必须了解这些知识，从而树立起战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。腔隙性脑梗塞的发病主要与高血压、动脉粥样硬化、高血脂、高血糖、血液高凝状态等有关，因此对以上疾病应及时予以治疗。口服阿司匹林， 阿斯匹林肠溶片由于个体差异，目前已经有47%的人群对阿司匹林抵抗，服用没有效果，有的患者长期服用仍然脑梗塞复发，而且长期服用阿司匹林造成了胃出血，这部分需要选用氯比格雷或用中药替代。目前我国脑梗塞复发率是国际平均水平的2-3倍，就是因为二级预防不成功，因此树立正确的二级预防观念非常重要食疗方剂 1．黑木耳6克用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2、芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。 3．吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若腔隙性脑梗塞后遗症并发糖尿病，不宜加蜂蜜。 4．生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。 5．腔隙性脑梗塞后遗症病人饭后饮食醋5-10毫升，有软化血管的作用。食疗禁忌 1．忌高脂肪、高热量食物：若连续长期进食高脂肪、高热量食物，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉粥样硬化斑块容易形成，最终导致腔隙性脑梗塞后遗症复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等；少食花生等含油脂多、胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。2、忌肥甘甜腻、过咸刺激、助火生痰之品，少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入；忌食过多酱、咸菜等。3．忌生、冷、辛辣刺激性食物：如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。

生理性早泄是有希望可以治愈的，不是一个男性可怕的疾病。其中有性生理性冲动过于高涨，性交的欲望过于急迫，缺乏性经验，性知识不足问题、尤其是没有合适的环境，女方又过于害羞紧张更加驱使男性早泄。男女双方做爱，一旦出现早泄，千万不要讳疾忌医，要不耻下问，多与亲人交流，特别要去正规医院求教性专科医生，或心理医生，给予正确的指导。包括心理、药物及性方面的合理运动，最主要的是靠自己：“主动性的身心自我调节和被动性药物治疗相结合”。强调综合治疗，男科疾病的病因和发病机制的复杂性确定了任何单一治疗都难以获得满意疗效，因此联合使用专科治疗措施和药物，多可获得满意效果。（一）早泄的行为治疗 导致早泄的原因大多是性知识缺乏和性经验的不足，性和谐的协调功能欠佳，性技巧不夠熟练，自我随意控制射精能力比较差，或不知道怎样进行自我控制射精。自我控制射精能力是可以通过学习和训练来获得，自我控制延迟射精能力的提高就好像一个人学习骑自行车，必须经过学习和经验积累，由不熟炼而逐渐达到熟练的过程，因此完全可以通过学习和训练来建立自我随意控制来延迟射精的能力。1. 停一动一停训练和挤捏技巧又称耐受性训练，女方应坐在男方两腿中间，面向男方头部，由妻子用右手抚摸阴茎龟头及阴茎体，直到射精迫近的程度，然后停止刺激，女方迅速以右手拇指放在阴茎的系带部位，示指与中指放在阴茎另一面，恰好分别位于冠状缘的上下方，挤捏压迫4秒，然后突然放松。施加压力的方向是前后向的而非左右向的，女方要用指头的指腹，而避免用指甲捏挟或搔刮阴茎。待兴奋高涨的射精感消失后再重新刺激阴茎。如此反复进行，患者逐渐能够耐受大量刺激而又不射精，随着时间的推移，为了延缓射精发生，刺激间歇期的时间和次数可以逐渐减少，最后达到不需要中途间歇也能经受足够长时间的连续刺激而不过早射精。当女方刺激时，男方的注意力要集中在阴茎受刺激后产生的感觉上，而不要过分注意什么时候会射精，一旦发生射精，也不要有任何不安、内疚，而应把注意力集中在性高潮的感受上。由女方承担抚摸刺激最有效，而如果由男方自己来做，效果显然差得多。挤捏力量应与勃起程度成正比，勃起越硬，所用压力越大。一般2周左右见效，继续3—6个月以巩固疗效。2. 耻尾肌锻炼法(中断排尿法) 由于男性射精与排尿都经由尿道，所以，这两种现象涉及的肌肉有许多是相同的，当然也有不少是不同的。因此，进行中断排尿的练习还是大有裨益的。在排尿时先排出一部分，停顿、缩腹、提肛，再排、再停顿、缩腹、提肛，分几次才把尿排完。每天晨起及睡前做20次缩腹提肛，在每次缩腹提肛同时并闭气30秒。早泄者正是由于肌弱，控制能力差所造成，只要持之以恒，坚持下去尤其在尿量多，尿流急时效果更好。这种训练不分昼夜、只要排尿就可练习，大多数人可以行之有效。在不排尿时也可做类似的动作，体质差者应加强体育锻炼，提高全身素质。3. 女上位性生活：男方仰卧平躺完全放松，由女方骑在男方上方用手引导阴茎进入阴道，同时要理解这不是性交，所以不要提过多要求，只需保持相对平静，当阴茎插入后，男方应保持静止不动，保持阴茎勃起，避免缩腹、提睾，努力体验阴茎在阴道内的温暖和湿润的感觉、紧握的压力、器官贴合带来对阴道壁质地的感觉等。这一练习一般不超过5分钟。如果勃起有所消退，让女方收缩阴道数次，以刺激阴茎重新充分勃起。如果你觉得快要射精了，女方抬起，把阴茎从阴道中退出来。这一阶段的目的就是试图把阴茎插入阴道和仅仅注意在没有运动或抽动时的感觉。随后由女方进行上下抽动，但女方抽动要轻柔而缓慢，一旦男方出现射精先兆，女方立即停止抽动，男方闭气保持安静，待冲动过去后，女方再进行抽动操作，每周两三次，持续两周。4. 口服药物治疗⑴. 抗抑郁类 应用抗抑郁药治疗早泄与抑郁无关，也不是针对患者的不良情绪，而是这类药物有提高射精阈值和延迟射精的最佳效果。临床常用的有帕罗西丁（乐友）20-50 mg /日，氟西汀（百优解）5-20-40mg/日服用。用药的方案大体有三种：每日常规服药、按需服药（性交前3-4小时）以及根据每日常规服药一段时间，根据疗效选择按需服药。一般来说第三种方案疗效好、副作用小、经济，饭后服用以减少对胃肠的刺激。早泄的治疗疗程不同于精神科长期大量用药，获得疾病改善的时间是1至2个月，因此疗程多为一个月，有效者可连续使用2-3个月并逐渐减量维持。⑵. α1-肾上腺素受体阻断药 射精与交感神经系统有关，α1-肾上腺素受体阻断药阻断交感神经以延迟射精，理论上是成立的，临床上约50%有效，特拉唑嗪5-10mg/日，对早泄伴良性前列腺增生、慢性前列腺炎及下尿路症状疗效显著。⑶. 曲马朵 曲马朵是一种中枢镇痛药，既是阿片受体激动药，又是五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药。同房前2小时按需服用曲马朵50mg，能使早泄患者产生射精延迟。不良反应有恶心、呕吐、头晕。长期应用是否有成瘾性需随访观察。 ⑷. PDE-5抑制药 西地那非（万艾可）对早泄合并勃起功能障碍的患者有一定疗效。⑸. 中医治疗中医对治疗早泄有着非常丰富的经验，在长期实践过程中，早泄与心、肾、肝三脏关系密切，在病因上，工作学习压力过高，夫妻关系紧张，性知识缺乏等，这些与心有关；原本先天不足，体质衰弱，阴阳二虚，或手淫过度，性交过频，使肾气耗散过多，封藏失司，这些与肾有关；肝之经脉绕阴器，过小腹，阴器为宗筋之会，肝的疏泄功能与精液藏泄正常与否有密切关系，如肝郁不达，肝失条达疏泄不及，气滞血瘀、宗筋失养、精窍失灵、疏泄失调而成早泄。中医对早泄的认识大多认为其单一脏腑发生的病症较少，均以相互夹杂为病的较多。如肾气亏虚，封藏失司，心脾二虚、气不摄精等，因此在处方用药时，明辨病变脏腑，结合舌苔脉象进行全面的，又是个体化的、多角度的辨证，四诊合参，实施综合调治，协调肾、肝、心三脏的生理功能，三脏中乃以肾为本，兼顾心、肝、脾，是治愈早泄的根本病理基要。① 养心益肾，调整阴阳法 早泄一病与阴阳关系最为密切，多伴见性格内向，心悸胆怯，常有心理障碍，心烦易惊或失眠、遗精、滑精。治疗以调补心肾阴阳为主，佐以固涩。常用酸枣仁杨加味。② 滋阴清热，固涩精关法 多见性欲亢进，阳事易举，滑精，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔。常用知柏地黄汤加味。③ 健脾安神益肾法 肢体倦怠无力，心悸气短，纳呆腹胀等，常用归脾汤加味。④ 益肾固涩，清泻肝火法 肝气的条达直接影响精液的生成与排泄，相火盛，上饶心神，下绕精室，精关不顾，约束无能，发为早泄，常用知柏地黄汤或龙胆泻肝汤加味。⑤ 活血化瘀法 多见血精，阴部或会阴刺痛下坠，口干，或有夜间发热小便不利等，常用桃仁承气汤加味。⑥ 温肾固涩法 多见中老年人，常见性欲减退，腰膝酸软，滑精夜尿多，或有阳痿，常用金匮肾气丸化裁。5. 局部治疗 性交前局部麻醉剂应用于阴茎可延迟射精。应用麻醉剂后用不用避孕套均可，避孕套性交前也可去掉，洗净阴茎上的残留药物。如果戴上可避免女方阴道麻木。利多卡因在性交前20-30分钟应用可以延长射精潜伏期。中医外治法更是多点开花，包括秘精酊涂搽、熏洗法熏洗龟头，推拿、针灸，尤其是我科近年开展的中药敷脐法临床疗效满意。6. 中西结合，优势互补现代医学认为引起早泄的确切病因不明。已提出的病因有心理、行为和生物性因素。早泄的治疗强调心理、行为及药物干预。祖国医学认为早泄多由情志内伤，湿热侵袭，纵欲过度，久病体虚所致。其基本病机为肾失封藏，精关不顾。病位在肾，并与心、肝、脾相关。病理性质虚多实少，虚实夹杂证候亦在临床常见。单一治法效果欠佳，部分药物副作用大而伤正气，因此中西医互补非常重要，有明显优势。从治疗病机上西医已提出龟头局部刺激阀低，大脑皮层性射精中枢控制能力低下，因此我们就可审病求因，针对局部及中枢有的放矢进行治疗。如局部治疗西药可带双重阴茎套，性前局部麻药的外涂，以及行为疗法等。而中医采用中药外涂及燻洗等法，在对待中枢方面，西药采用抗抑郁药，促进五羟色胺的转运而使其活性增强延长射精潜伏期，代表药物有帕罗西汀、氟西汀等。而中医在中枢性药物方面与心肝有密切关系，有养心安神，疏肝理气，养阴降火等法均可延长射精时间。此外针灸推拿，通过经络的调节，对局部及中枢均有良好的治疗作用。因此中西医结合既可针对病因正确治疗，避免了盲目性，又可以从整体观出发减少和避免副作用，不伤正气，疗效确切。