生殖医学中心

经常会碰到前来门诊就诊的小姐姐问我：医生，我月经量少，是不是就不能有效排毒了？那我会不会因为体内毒素蓄积，开始长黄褐斑、长痤疮、长体重、长脾气……？当然，更多关注的是——月经量少了，我会不会提前衰老？要想知道这个问题的答案，首先要搞清楚什么是月经？什么是月经少？然后才是核心：什么会预示衰老？月经，是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。95%的经血来自静脉和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。所以，其实，月经就只是血啊。正常月经需要具备以下四个元素：月经周期为21-35天，平均28天；经期持续2-8天，平均4-6天；周期规律，每个周期间相差时间应短于7天；最后是大家最关注的，月经量：经量为一次月经的总失血量，正常月经多为20-60ml，经量多于80ml为月经过多，少于5ml为经量过少。也就是说，月经量范围很宽：5-80ml。5ml什么概念？打个比方，常见的一次性纸杯容量200-250ml，5ml相当于两个瓶盖左右。什么？小姐姐还不明白？让我再想想，对了，对于小姐姐们这样的资深护肤达人来说，5ml相当于化妆品专柜送的小样的容量。那么问题来了，小姐姐们对照下自己的经量，是不是就真的少到了这个程度？（怀疑脸）经血只要产生，就要排出，除非有堵塞。产生的多，月经就多，产生的少，月经就少，从来没有体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理，大多数情形下，没有结构性改变（比如宫腔、宫颈粘连、子宫内膜受损等）时，排不出来月经血会憋在身体里的这种情况不存在！下面为大家列举常见引起月经量减少的原因：1、排出通道堵塞：比如人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连，经血流出不畅，表现为经量少，同时伴有周期性下腹痛，有人流病史。2、产生过少：1）子宫内膜受损：多次或过度刮宫导致的内膜损伤。这好比以前家家户户必备的铁锅（暴露年龄贴），天天和锅铲“摩擦~摩擦~”，锅底是不是越来越薄了呢？还有流产感染、结核等某些疾病，也会损伤内膜，导致土地贫瘠。所以，我又要在这里振臂疾呼：各位小姐姐，如果没有生育计划，千万要做好避孕措施，不要天真的相信体外射精、安全期避孕等所谓“他们说”。容易受伤的女人，不要等到真的想要为他生猴子的时候却迟迟怀不上，才来抓试管婴儿这根救命稻草，尽管现在医学已经相对发达，作为生殖医学科医生，我们也只能拉着你的手，告诉你个事实，那就是：即使做试管，也需要有良好的土壤才能种下健康的宝宝，盐碱地又怎么能长出梧桐树？爱自己，做好防护，“愿你出走半生，归来仍是少年”。2）卵巢功能减退：接下来就是重点啦，敲黑板！当卵巢功能减低时，雌激素水平降低，影响子宫内膜的增殖，内膜薄，相当于没人施肥浇水，苗长不起来，所以经量减少。请相信医生会通过测定性激素等来帮助明确诊断，很多时候还需要配合B超明确排卵功能。只要排卵功能正常，性激素也没什么问题，如果没有生育要求，那么基本上可以不治疗！对的你没看错。如有生育要求，那就另当别论了。合并排卵障碍导致的月经减少和/或周期不规律，就得需要在生殖医学科医生帮助下积极治疗了；同时，有排卵且激素正常，但经量少的也需要排除器质性疾病的存在。所以，不管谁去看病，医生都会一针见血地问：有没有生育要求？然后再结合检查结果，制定下一步个体化的治疗方案，让该生的生，该养的养。3）其他：某些疾病和药物使用，比如高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常均会造成经量得让减少，甚至闭经。也请交给医生来排除和处理。此外，治疗性使用避孕药以及治疗精神病药物也可导致经量减少，所以就诊时为了帮助医生全面分析原因，请详尽提供用药情况和基础疾病病史。总而言之，月经只是一个现象，多与少并不如想象的那么重要。导致月经减少的原因和患者需求的综合评估才至关重要。有生育要求而月经量减少或者周期、规律等异常的小姐姐们，你们要做的也不是简单的调理月经，而是在医生的帮助下分析问题的本质，针对需要制定合理的方案，首先尽可能先帮助你完成做母亲的愿望。那些其他没有生育要求的小姐姐们，比如宫腔严重粘连所指的月经量少甚至闭经，只要卵巢功能正常，排除其他器质性疾病，是不需要治疗的。而那些已经出现卵巢功能减退的，郑重地告诉你们：任何试图返老还童、纠正卵巢功能的治疗均是无益的（请票圈宣传卵巢保养和滋补圣品的微商们轻拍），出现不适，比如低雌激素症状以及有生活质量下降或其他困扰的也需要及时与医生沟通，选择性采取激素补充或替代治疗等。

经历了史上最长春节假期，全国人民上下一心、一致抗疫，疫情得到了有效控制并逐渐好转。与此同时，有些人的体重也默默地飙升了——“不长胖个五斤八斤的，搞得好像咱家条件不行似的”。好久没见的PCOS亲们，怕不会又要重现我大唐风范了？多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是我国育龄女性的常见疾病，具有发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比率高和重视程度低的“三高一低”特征。临床多表现为月经紊乱、无排卵或稀发排卵，以及高雄激素相关临床表现，比如多毛、痤疮、脱发、皮脂溢及卵巢多囊样改变、肥胖、不孕、抑郁等。生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，但传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。上个世纪20年代，美国就将生酮饮食作为治疗癫痫的手段应用于临床。这是由于饮食结构的彻底改变，使脑部功能系统发生了改变，从而刺激神经系统，减少了癫痫的发作。到20世纪末，生酮饮食不光被引入了糖尿病、帕金森综合症等疾病的治疗研究中，还有人创建了名噪一时的减肥方法，近年来仍保持很高的热度。生酮饮食的原理：血糖是人体能量供给的主要来源。正常饮食状态下，人体可以将进入体内的碳水化合物转化为血糖。空腹时，肝脏储藏的糖原会帮助维持血糖平衡。而当人体处于长期饥饿状态时，肝脏的糖原将被消耗殆尽，又缺乏外来糖分补充，于是身体会迫使体内的其他组分，比如甘油（脂肪的重要组成）燃烧，以保障日常生活所需能量。当使用生酮饮食疗法的时候，由于碳水化合物的摄入量被压低，血糖来源减少，人体会被迫进入一种模拟的饥饿状态。此时体内的脂肪大量分解以提供能量，并产生大量酮体。听上去很美的“生酮饮食”，我们超重的PCOS亲们也能来一波吗？回答是审慎的。严格意义上生酮饮食用于临床治疗时对饮食要求很苛刻，要求每日所需能量的70%以上来源于脂肪，要求脂肪和蛋白质比例控制在4:1或3:1，碳水化合物来源的热量需严格控制在5%以下或是摄入量小于20克，这就意味着一个苹果可能就导致全天的碳水化合物超标。临床上的生酮饮食需要在医生和营养师的共同监督下执行，一方面需要通过监督使患者机体处于“生酮”状态，并监测可能的风险以便及时处理（除可能发生的营养不良、便秘以外，低血糖严重时也可能诱发脑损伤），另一方面也是因为如此极端的饮食模式实在很难长期坚持。因此，2019年1月发布的《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识（2018年版）》专门指出应严格掌握适应症，排除禁忌，并在营养师的有效监护和指导下，对于诊断PCOS并且BMI≥24kg/m2，或体脂率≥28%的患者，方可考虑生酮饮食干预。在近期美国新闻网颁布的2020年最佳饮食排名中，呐喊着“燃烧我的卡路里”的生酮饮食仅位列倒数第二，地中海饮食仍稳居榜首。总结一下，体重的增加不是单纯因为一种食物造成，排除病理因素，只是因为消耗的能量不及吃下去的多。不管通过什么方式调控饮食结构，管住嘴，还必须得迈开腿！毕竟，体重管理是一辈子的事。我们真正的敌人，从来不是糖也不是油，而是我们自己。

子宫腺肌病是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生；临床常见进行性加重的痛经和月经量过多。约20%子宫腺肌病患者的年龄在40岁以下，80%为40～50岁之间，且高龄女性更容易伴有较严重的自觉症状。 子宫内膜异位症降低女性生育力已得到公认，但子宫腺肌病与不孕的关联认识上仍有较大差距。由于以往对腺肌病的诊断主要基于临床症状、查体和手术中所见，甚至病理诊断，而需切除子宫或者腺肌瘤病灶的患者大多是完成生育的30~40岁甚至以上年龄的女性，使人们误认为子宫腺肌病多发生在生育后妇女，从而忽略了该病所导致的生育力下降问题。 随着磁共振成像和高分辨率经阴道超声、3D超声等技术的发展，根据MRI表现，在有痛经和（或）月经过多的年轻不孕患者中，约53%罹患腺肌病，另内异症不孕患者也常合并腺肌病（约27%～70%）。与此同时，越来越多的证据表明，子宫腺肌病显著降低IVF助孕的妊娠率、胚胎种植率及继续妊娠率，流产率升高。其对生育功能的影响可能涉及：基底层-肌层结合带异常致内膜容受性下降；子宫内膜血流不足，子宫蠕动障碍，影响胚胎着床；子宫正常肌层结构被破坏，影响精子在宫腔内的运行；细胞和体液免疫功能失调，子宫内膜表面大量吞噬细胞聚集，分泌细胞因子和氧自由基，降低子宫内膜容受性等。此外，部分子宫腺肌病患者合并盆腔子宫内膜异位症，使得不孕机制更为复杂。 子宫腺肌病治疗是多元化的。对较大的局限或弥漫型子宫腺肌病病灶，或反复IVF失败者，或反复流产者，在卵巢功能良好的前提下，辅助生殖技术前进行药物（主要为GnRHa）或手术治疗，待宫体大小接近正常后，再实施辅助生殖技术，以达到提高妊娠率、改善妊娠结局的目的。然而，手术治疗（保留子宫的手术方式分为局限型腺肌病的腺肌瘤切除术和弥漫型腺肌病的减容术）不可避免的增加了妊娠子宫破裂的风险（文献报道，在剖宫产后和子宫肌瘤剔除术后子宫破裂发生率分别是0.27%和1.0%，子宫腺肌病病灶切除术后发生率约3.6%）。对于卵巢储备功能不佳或者年龄大的女性，应先促排获胚冻存，然后通过手术或药物治疗子宫腺肌病，待病灶控制满意后再移植解冻胚胎，以增加妊娠和活产机会。促排卵方案也不应一味强调降调方案，应结合年龄、卵巢储备等综合制定。 综上所述，在子宫腺肌病合并不孕的患者治疗策略方面，药物、手术及辅助生殖技术三者之间应结合年龄、不孕病程、病情进展程度等综合考虑，由生殖科和妇产科医生共同决策，制定更加个体化治疗方案。