心血管内科

1.沒有症状不吃药，血压正常就停药，2.用药太早，会有耐药性， 3.不到正规心血管内科就诊，随变买药乱服， 4.血压降的越快越好，越低越好， 5.听信广告或道听途说，随变换药， 6.迷信有灵丹妙药，可以根治高血压，7.吃了降压药物，忽视生活方式改善。

原创 2017-03-17 张海澄 硝酸甘油之三大纪律 忌大量用 患者服用硝酸甘油的剂量较大时，可进一步加剧甚至诱发心绞痛，因此，急救时如无效或效果不佳，可再舌下含服一片，最多不能超过3片。 忌长期用 硝酸甘油是三硝基药物，舌下含服和静脉输注均只能作为急救应用，不宜长期服用。长期服用可选用单硝酸异山梨醇酯，每日一次口服即可。但应注意长期口服硝酸盐类药物也可产生耐药性。当人体对硝酸盐类药物产生耐受性时，硝酸甘油扩张血管和解除痉挛的作用在急救中不能有效地发挥，冠状动脉持续性痉挛不缓解，会引发严重后果。 忌突然停药 长期服用硝酸盐类药物切忌骤然减量或停药，因可引起血流动力学的“反跳”现象，从而诱发心肌缺血，诱发或加重心绞痛、急性心肌梗死，甚至是猝死。 硝酸甘油用药之八项注意 注意一：用药方式要得当 硝酸甘油的给药方式不同，如舌下含服、静脉给药、口服给药，吸收的效果也不相同。因舌下的毛细血管分布较为丰富，利于吸收，故舌下含服是急救时的首选。也可采用喷雾剂直接喷在口腔粘膜上。静脉给药的效果最好，药物直接入血液后快速起效。而口服药在经肝脏代谢后，药效大减。因此，当心绞痛急性发作时，应立即舌下含服硝酸甘油。 注意二：用药姿态要摆正 在用硝酸甘油时坐着为好，坐着含药比躺着、站着都好，直立时用硝酸甘油可出现头晕、低血压，甚至晕厥；若躺着用药时，因回心脏血量增加导致加重心脏负担，从而影响药物疗效。 注意三：连续含服最多3次 人出现急性心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油1片，若不见效或疗效不明显，可隔5分钟后再含1次，最多可连续含服3次，若疗效仍然不明显，不可继续含服。如含服硝酸甘油3次，疼痛不缓解且伴大汗、面色苍白、四肢发冷等症状时，极可能是急性心肌梗死发作。 注意四：短效长效要分清 硝酸甘油在1天之内可多次应用。但是如果1天内心绞痛发作数次，应在医生指导下服用长效或中长效硝酸酯类药品，如消心痛（二硝基）、单硝酸异山梨醇（单硝基），以维持长期疗效，防止心绞痛复发。 注意五：用药剂量要正确 初次含服硝酸甘油时应从小剂量开始，一般为0.3mg~0.6mg。 注意六：药品存放应避光 硝酸甘油的性质不稳定，遇空气或光线缓缓分解失效，应棕色药瓶避光保存。 注意七：药别装在贴身口袋里 心绞痛患者要随时携带硝酸甘油，但最好别把药装在贴身的衣服口袋内，由于受体温影响硝酸甘油较易分解；若密闭再不好时，更易失效。因此不要大量存放。 注意八：注意日期勿失效 硝酸甘油通常在生产日期1～2年后即失效。有的硝酸甘油因反复打开瓶盖，3～6月就可能会失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现。 哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油 青光眼患者 对于青光眼患者，尤其是原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应用硝酸甘油后会使眼压进一步升高，眼痛加剧，甚至出现更严重反应。如非用不可，则需密切监测眼压及症状。已经手术治疗的闭角型青光眼、或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可使用，但需定期监测眼压。如用药后发生了视物模糊、鼻根部酸胀、眼部胀痛、头痛、恶心、眼红、怕光流泪等不适症状，应立即到眼科就诊。 低血压患者 低血压患者或平常血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油会使血压降得更低。尤其在体位突然变动时更易发生。 脑出血、颅内压增高患者 硝酸甘油也扩张脑血管，会使原有病情加重，因此脑出血、颅内压增高患者应慎用硝酸甘油。 肥厚型梗阻性心肌病患者 硝酸甘油会使该病患者左心室流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死，应尽量避免应用。 正在应用西地那非(万艾可，伟哥)的患者 由于西地那非能增加硝酸酯类药的降压作用，因此两种药物不能一起服用，以免引起严重低血压甚至猝死。（完）

原创 2017-03-10 张海澄 张海澄 如果把窦性心律失常计算在内，则心律失常的发生率为100％，也就是说心律失常人皆有之，只是发生的年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状的轻重等不同而已。曾经有人对一般人群连续监测7天的心电图，半数左右记录到室早、房早、房速、房颤等各种各样的心律失常。但需要强调的是，有心律失常，并不意味着一定要治疗，其实有很多的心律失常真的并不需要积极治疗。由于抗心律失常药物应用后，也可能使原有的心律失常加重，甚至导致新的心律失常出现，因此，能够分辨哪些心律失常不需要治疗显得尤为重要。 临床上决定一种心律失常是否需要治疗，首先要客观地评估这种心律失常对人体危害的大小与缓急。 一般来说，包括以下几个方面： （1）心率的快慢：对于心功能正常的人来说，心率在40~160bpm的范围内都能基本维持人体代谢的基础需要，而低于40bpm或高于160bpm的心率将引起明显的血流动力学影响和临床症状，并使心血管事件的发生率增高。进行长时程监测，昼夜及全天的平均心率水平是最关键的指标，当然，有无长时间的心脏停搏也非常重要。 （2）心律失常持续的时间：心律失常的持续时间是其对人体危害性大小的又一重要指标，因为心律失常对人体的危害可随持续时间的延长而有累积作用。持续的心动过速最终可能会引发心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。 （3）房室分离：心律失常发生时如果存在房室分离，则对人体的影响明显较大，可以从心电图上判断是否存在房室分离。 （4）心脏结构与功能是否正常：同一种心律失常，伴或不伴器质性心脏病能产生显著不同的影响，心律失常与器质性心脏病对患者的影响既各自独立、又相互关联，进而产生两者的叠加作用，因此，对心律失常的患者，进行超声心动图检查以了解心脏的结构与功能至关重要。 不需要治疗的心律失常可分为以下三种类型： （1）对人体危害较小的心律失常：发作次数少（可以间歇几年发生一次）、持续时间短（每次发作持续几秒或几分钟便自行恢复）、虽持续存在但对血流动力学影响小（心律失常可持续存在几年、甚至几十年，但心脏的形态与功能未受任何影响）。 （2）功能性心律失常：自律性异常引起的心律失常多为功能性改变，多发生于心中那个结构与功能正常的患者，活动时心律失常反而减少或减轻，属于可逆病变，一般无需积极治疗； （3）心律失常已无逆转可能：心律失常多已固定而不可逆，对其再做进一步治疗已无更多意义，例如房内阻滞、房间阻滞、左或右束支阻滞、一度房室阻滞等。 以下列出几种常见的不需治疗的心律失常： 1、无症状性的窦性心律失常：如病人无症状，一般性的窦性心动过缓、窦性心律过速、窦性心律失常、窦房结游走心律等无需积极治疗。 2、无症状或症状轻微的各种早搏：如无明确病因，心脏结构与功能均无明显异常，越活动越减少或减轻者，很可能为功能性早搏，即使频发呈二联律、三联律，也可仅定期随访而不用抗心律失常药物治疗，但应做好解释工作、消除患者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏，如无明显症状，对血流动力学无明显影响且联律间期又不短时，也毋需积极治疗。 3、偶发、短阵的快速性室上性心律失常：当各种快速室上性心律失常仅偶然发生（几个月或几年发生一次），或发作持续时间很短（几秒或几分钟），而又不伴明显症状及无器质性心脏病时，则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、房颤等。 4、逸搏性心律：一般来说，各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿性、生理性的心律失常，不需做针对性治疗。 5、并行心律：并行心律多发生在非器质性心脏病患者，仅部分患者伴有器质性心脏病，并行收缩和并行心律多不引起血液动力学改变，但其本身顽固常使治疗难以奏效，一般不做针对性药物治疗。 6、轻度传导阻滞：一度、二度Ⅰ型房室阻滞属于轻度房室阻滞，而二度Ⅰ型房室阻滞又多为生理性，尤其发生在夜间或睡眠时，因其不影响心输出量而不需积极治疗。伴有活动病变者，例如心肌感染或心肌缺血引起时，也只对病因进行治疗。经对因治疗后传导阻滞仍不恢复者，可定期随访不再治疗。其他类型的阻滞包括房内阻滞、房间阻滞、室内阻滞、左或右束支阻滞等，这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形成不可逆损害，故不做针对性治疗。 很多心律失常可以不积极治疗，但不等于对之置若罔闻。因为同一种心律失常可能存在明显的个体差异，例如每天5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，但少数患者每日2万~3万次室早在几年后却可发生心脏扩大、心功能下降，诊断为心律失常性心肌病。有些心律失常对人体的危害有累积效应，随着发病时间的延长可从无影响到出现有明显的影响。 此外，心律失常也可能在不断发展之中，例如二度Ⅰ型房室阻滞，随访观察几年后当其发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要植入起搏器治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心，而要充分重视、密切监测。 对心律失常最佳的监测是定期做动态心电图和超声心动图的检查（建议每年一次）。动态心电图检查能评估一年中心律失常有无进展与变化，而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与功能有无进一步损害。一旦患者心脏出现扩大或心功能下降，排除了其他影响因素后，应诊断患者已发生了心律失常性心肌病，并积极给予相应的有效治疗。 需要教给病人的是：在平时就要学会给自己把脉，观察整齐不整齐，每分钟跳多少次？在感觉心慌不适时，再自己把脉看齐不齐，每分钟跳多少次，这对于医生诊断与治疗至关重要，是真正的第一“手”资料！ 对不需治疗的心律失常认识水平的提高有着重要的临床意义，不仅可减少药物浪费，降低病人负担，同时还能把抗心律失常药物的致心律失常作用、把增加患者死亡的严重不良作用等降到最低。