头颈肿瘤外科

很多甲状腺癌的患者在新冠疫情期间无法来院进行手术，都会提出同样的几个问题。医生，过一段时间会不会耽误病情了？我们通过一些文献数据来分析一下。 文献报道，在非因甲状腺癌死亡的（其他疾病导致的死亡）尸体进行的尸检中发现，甲状腺微小癌（＜1cm）概率约为0.5%-35.6%不等，（8.6%， LENNART BONDESON，瑞典，1981；35.6%，H. RUBEN HARACH，芬兰，1985）。而 2018年全球甲状腺癌年龄标化发病率在8/10万左右，与尸检发现甲状腺癌相差数十甚至百倍。说明甲状腺的实际发病率远远高于临床发病率，但因为绝大多数甲状腺癌不致命，导致患者到死亡时也没有发现自己患有甲状腺肿瘤！ 针对上述情况，日本Kuma甲状腺医院宫内教授进行了一项研究，从1993年到2011年间，陆续对1235例符合一定条件的甲状腺微小乳头状癌患者进行10年的严密临床观察：每6个月复查一次超声， 2年后每年复查一次超声。每次复查后如果甲状腺肿瘤较前增大超过3mm，或者发生颈部的淋巴结转移则转为手术干预。这部分患者必须满足如下条件：肿瘤最大直径＜1cm，远离重要器官（气管、喉返神经等），无淋巴结转移的影像学表现，经过细针穿刺证实非高侵袭性的类型。 得到结论是： 1、10年肿瘤长大者8.0%； 2、淋巴结出现转移者3.8%； 3、没有远处转移病例（肺转移/骨转移等）； 4、进展时再手术者预后与当时即刻手术效果一样； 5、年龄越大的低危微小癌患者更适合观察，虽然小于40岁患者肿瘤长大的概率高，但也不是观察禁忌，10年随访不足20%的患者会病情进展。 现在来说患者总是非常关心的几个问题 1、单纯用B超检查行不行？ B超检查确实是甲状腺肿瘤患者最常用，也是最经济实惠的检查手段，有经验的B超医师对甲状腺肿瘤的良恶性判断准确率可以达到85%以上，但是终究有一部分患者不能得到确诊。 2、穿刺检查是否会导致肿瘤扩散转移呢？ 上述研究所以患者都经过穿刺活检病理证实为癌，穿刺后并没有手术，观察10年均未发生局部或者远处转移，所以不要因为害怕扩散转移而拒绝穿刺检查。 2、不做手术会不会发生淋巴结转移，耽误病情？ 文献表明，微小癌出现显微镜下的淋巴结转移的概率在20%-50%左右，而这些通常是在术中预防性中央区淋巴结清扫时发现，而术前超声并不能发现（淋巴结太小，2-5mm，B超很难甄别）。所以，很多患者可能已经发生了隐匿性的淋巴结转移，在术前检查时也不知道。而观察期间即便新发现了超声可见的淋巴结转移时再做手术，效果也一样，并不影响预后。 3、会不会肺转移，变成晚期？ 甲状腺乳头状癌本身出现远处转移就不常见，微小癌更不容易远处转移。该研究中没做手术的1000多例甲状腺癌患者中，随访10年并没有出现远处转移的病例，所以不用担心远处转移的问题。 4、在观察的过程中能否服药治疗呢？ 甲状腺癌首选手术治疗，没有特效药！但很多人可能对甲状腺手术后服用优甲乐有所耳闻，这是因为甲状腺癌术后可以用TSH抑制治疗（服用优甲乐补充激素并降低甲状腺功能中的TSH）降低复发率。那么观察过程中是否能用TSH抑制治疗呢？该研究中有51例患者使用了TSH抑制治疗，最后多因素分析，并没有得到有意义的结果，可能是因为病例数太少，仍需要大宗病例的进一步研究。 需要强调的是，这项研究因为病例选择的问题，仅能代表约34%的患者，不能推演至全部病人。虽然多数微小癌为惰性（生长缓慢），但密切观察不等于不重视，因为临床上仍有部分甲状腺癌侵犯气管、食管、神经、大血管，甚至出现远处转移的案例。在选择观察的时候一定要让专科医生评价肿瘤的大小、位置、颈部淋巴结的情况等，另外还要考虑一下年龄因素，必须严格满足上述所有条件的情况下才能选择密切观察的策略。

癌症最常见的三种转移途径（也就是经常有人说的“扩散”渠道）：淋巴结转移、血行转移和种植转移。 甲状腺微小乳头状癌（PTMC），是指肿瘤最大直径≤1.0cm的甲状腺乳头状癌。根据2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告，甲状腺癌新发病例中＞50%为PTMC。 那么仅仅不到1.0cm的癌症病灶也会发生转移吗？答案是会的！！！ 而颈部淋巴结转移是PTMC患者局部复发的危险因素，影响PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，主要包括：原发肿瘤病灶在甲状腺内的位置、是否有包膜外侵、肿瘤直径、患者年龄等因素。 文献报道部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当一部分存在隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结（也就是气管前、气管旁、喉前的淋巴结）是PTMC最常见的转移部位，转移概率文献报道在30%甚至到70%不等。 专家共识认为：建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，切除原发病灶的同时进行预防性的中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，什么叫颈侧区淋巴结呢？通俗一点讲就是颈部胸锁乳突肌深面大血管旁的淋巴结。 只有当手术前，B超、CT、细针穿刺（FNAB）或别的诊断工具证实已经有颈侧区淋巴结转移的患者，才必须做颈侧区的淋巴结清扫，否则无故扩大手术范围，造成患者不必要的术后并发症，所以一定要慎重。 而如果术中冰冻活检发现中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚，或者癌灶位于甲状腺上极并且有甲状腺被膜侵犯的患者，发生这两种情况，也可以直接做颈侧区的淋巴结清扫。

甲状腺微小乳头状癌（PTMC），是指肿瘤最大直径≤1.0cm的甲状腺乳头状癌。根据2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告，甲状腺癌新发病例中＞50%为PTMC。 前一期已经从医生角度讲过了PTMC全切还是半切的手术适应症，作为一个资深的甲状腺医生，必须了然于胸！然而，适应症是医生把控的事情，而患者并不完全清楚医生为什么会这样做，不清楚医生为什么会设计这样的手术方案！ 所以，从患者角度出发，在手术前会非常关心这个问题甚至会给医生建议：“医生，我想做全切！医生，我想做半切！” 答：你必须做全切！ 问：医生，为什么不能只切除我的肿瘤，保留我其他的正常腺体？ 答：你只需要做半切！ 问：医生，为什么只给我切一半？那另外一半又发生癌变了怎么办？我要全切！ 好吧，怎么切不是随便谁说了算，手术是有适应症的，应该医生严格把控！ 但要取得知情同意，那需要给患者讲的通俗易懂！ 全切有什么好？ 半切又有什么好？ 其实，对于PTMC的患者，临床上多采用“一侧腺叶+峡叶”切除的手术方式（半切），不宜强调全甲状腺切除（全切），原因如下： ①大多数 PTMC 为早期病变，全切可能会对许多患者造成不必要的过度治疗； ②对于复发危险度属于低危的患者，保留另外一侧正常的甲状腺腺叶，也就保留了一些正常的甲状腺功能（虽然能用优甲乐替代激素治疗，但毕竟“原装”的还是最好嘛）； ③降低喉返神经损伤的发生率； ④降低甲状旁腺功能低下——低钙血症导致的四肢麻木、甚至抽搐的发生率。 所以，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。只需要半切那就不要全切了！ 而甲状腺全切术有哪些优点呢？ ①可以最大限度地保证原发灶切除的彻底性； ②有利于术后放射性碘（131I）治疗； ③有利于术后检测肿瘤的复发和转移； ④可以切除隐匿病灶。 但是这种术式对医生的专业素养要求较高，一定要找专业的头颈外科医生来做！ 所以，这就解答了患者的困惑，甲状腺癌虽然预后良好，但是全切还是半切也不是随意决定的，手术适应症一定要严格把控，才能给患者带来最大获益。