骨关节科

微创超小伤口，细不可寻......无内固定钢板、不截断骨头......传统裹小脚法、术后即刻行走......对身体创伤小、下地早恢复快......微创的新理念，让传统的“裹小脚陋习”重焕青春......

胫腓骨骨折治疗方式的选择--附196例病例报告 郑永智，孙永强(河南省中医院 河南 郑州 450002)【摘 要】 目的 探讨胫腓骨骨折治疗过程中手术时机、方法及内固定物的选择。方法 观察及分析196例胫腓骨骨折的手术治疗和非手术治疗的疗效。结果 所有患者均得到随访,时间6～24个月，伤口愈合可,骨折无延迟愈合、畸形愈合。经临床随访显示手术治疗和非手术治疗的疗效在不同类型的胫腓骨中下段骨折治疗中均有自己的优缺点。结论 治疗方式的选择,应根据骨折类型、恰当的手术时机、软组织损伤度、内固定的合理选择等因素综合考虑。【关键词】胫骨; 腓骨; 骨折; 内固定；外固定器；交锁髓内钉 中图分类号:R683.42 文献标识码:A The Choice of Treating-type for the complicated tibia and fibula fracture ZHENG Yong-zhi，SUN Yong-qiang【Abstract】 Objective To investigate the appropriate timing, methods and type of internal fixation of surgical operation in the treatment of the complicated tibia and fibula fractures. Methods 196 cases were treated by operative or non-operative measures. The effects were followed-up by clinical observation after therapy. Results All the patients were followed up for 6～24 months. There were no wound problems or fractures nonunion or delayed union were found. The effects indicate that both operative and non-operative treatment for the complicated tibia and fibula fracture showed own andvantage and defect. Conclusions The choice of treatment-type must be make according to many factors, for example, the type of fracture, The proper choices of timing methods,the injury state of soft tissue, type of internal fixation of surgical intervention, and so on. 【Key Words】 tibia; fibular; fracture; internal fixation; external fixation frame; locked intramedullary nail fracture fixation胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%[1],其中骨折部位以中下1/3较多见。由于营养血管损伤,软组织覆盖少,血运较差, 如果内固定术式不当或内固定器材选择欠妥,常致骨折不愈合、创口感染或骨髓炎的发生,并且可累及踝关节功能。对此类骨折选择什么方法治疗,临床一直存有争议。作者自2003年8月～2010年11月间对196例胫腓骨骨干骨折分别采用AO加压钢板、外固定架、交锁髓内钉及保守治疗等方式治疗。由于手术时机、内固定器材的不同,经随访其疗效也不尽一致,为胫腓骨骨折内固定器材的选择提供了一定的临床依据,现总结报道如下:1 临床资料1.1一般资料 本组196例,男105例,女91例。年龄15～63岁,平均年龄37岁。其中交通伤153例,压砸伤32例,其他伤11例。闭合骨折167例，开放性骨折29例。骨折部位:上段28侧,中段57侧,中下段98侧,多段骨折13侧。其中粉碎性骨折163侧,占83.2%。合并颅脑外伤27例,合并内脏损伤12例,合并其他部位骨折34例。骨折按Gustilo-Anderson法分类Ⅰ°14例,Ⅱ°29例,Ⅲ°72例,Ⅳ°81例。受伤至手术时间1～7h,平均3.2h。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------作者单位：河南省中医院骨二科，郑州，450002作者简介：郑永智，男，医师，医学硕士。电话：15838066078 Email：zyz15838066078@126.com1.2 治疗方法 196例分为手术治疗和非手术治疗。①AO加压钢板螺钉内固定96例，多用于上1/3及下1/3的骨折、斜行或蝶形骨折块的粉碎性骨折；②交锁髓内钉固定59例，多用于横行、中段或中上段骨折、多段骨折及粉碎不严重者；③外固定架治疗29例，多用于软组织损伤重, 开放性、粉碎性骨折；④传统保守治疗12例：局麻下手法复位，石膏托、小夹板与跟骨牵引固定。多用于错位不显著、身体条件差或严重粉碎性骨折合并软组织严重损伤者。2 结 果所有196例均获得6～24月的随访,平均10个月。疗效根据Johner Wruhs的评分标准进行评定:（1）优:3个月内骨折愈合或呈I期愈合,创口无感染,踝、膝关节活动正常,计174例,占88.7%;（2）良:4～6个月骨折愈合,创口无感染,无骨髓炎发生,踝、膝关节活动正常,负重无疼痛,计11例,占5.6%;（3）可:6～8个月骨折愈合,创口无感染,膝关节活动正常,负重踝关节轻度疼痛或部分功能障碍,计8例,占4.1%;（4）差:骨折延期愈合,骨髓炎发生,改用外固定支架或其他治疗方式后经换药、植骨,伤口闭合,骨折愈合,计3例,占1.5%。其中1例锁钉钉眼有脓性分泌物,经创面换药10天后痊愈; 2例下段钢板置于内侧者出现皮瓣坏死,待坏死区域清楚后行局部旋转皮瓣治疗。3 讨论3.1 胫腓骨的解剖与生物力学特性 正常情况下,胫腓骨通过上下胫腓韧带及骨间膜将其连结在一起,形成一个完整的力学结构,身体的重量通过这一力学结构传递到足部。其中胫骨负担了85%以上载荷,是小腿的主要负重结构。胫骨骨干并非完全平直,而是有一向前内侧形成的10°左右的生理弧度,其髓腔上下宽、中间窄,狭部相对较短。正是由于这一特殊解剖结构,从而形成了胫骨前内侧为张力面,一旦骨折由于应力不平衡,极易导致移位和成角畸形。同时小腿肌肉均位于小腿后外侧,骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力,由于受肌力不平衡和重力的影响,胫腓骨骨折是极不稳定的骨折,位置越低,稳定性越差。另外胫骨的营养血管由其上1/3后外侧滋养孔穿入髓腔,所以中下段骨折时,营养血管极易受损,导致下段骨折供血不足,发生延迟愈合或不愈合。对于胫腓骨骨折内固定器材选择欠妥,手术不当都极易导致失败。3.2 手术时机的选择 胫腓骨骨折多为高能量损伤,常伴有全身情况的改变。机体处于应激状态,生理条件往往不稳定,生物储备降低,对手术耐受力较低而不宜进行长时间的外科手术。创伤后早期手术可使严重损伤的软组织灌注进一步减少,发生筋膜间隔综合征的可能增大。但是,骨折的稳定也是早期创伤处理的一个重要环节,利于骨折的治疗、创面的处理。在减低病死率和病残率方面也大有意义[2]。我们的体会是，对于创伤早期，如肢体肿胀尚未严重，软组织张力不大的情况下，应该在冰敷、脱水、消肿等措施的前提下，尽早选择合适固定方式手术治疗。如果患肢肿胀较重、局部皮肤条件不好、复合其他脏器严重损伤等，可以先采用保守治疗稳定病情，二期待条件成熟后，选择合适的内固定手术治疗,这样,既减少了早期手术的风险,又发挥了内固定手术的优势,以最少的并发症达到最终的治疗目的[3]。二期手术时机的选择主要取决于全身及软组织损伤的恢复程度。符合下列条件即可考虑二期手术:①全身无明显感染及急性创伤表现,包括体温正常、血液动力学稳定等等。②伤口无红肿、渗出。③水疱干结,肿胀消退,能触及骨性标记。④皮肤皱折,出现皮纹。3.3 传统治疗方法 对于手法复位、骨折复位对线,对位良好后用小夹板或石膏固定,如为粉碎性骨折或重叠移位或复位不稳定,局部肿胀严重,则先行跟骨牵引,待肿胀消退,择期手术。但对肿胀厉害,影响血液循环,运动、感觉,有早期骨筋膜室综合征症状者,用20%甘露醇等治疗,未见好转者应及时切开小腿筋膜室减压,待消肿后行二期缝合。本组12例均收到良好效果。3.4 内固定方式的选择 胫腓骨骨折是四肢骨折中常见骨折,治疗方法各不相同，如处理不当易出现感染、骨外露、骨不连、内外固定失效。故内固定方式的选择是非常重要的。对于内固定的选择,应根据患者的具体情况、骨折类型、软组织损伤程度及伤口开放情况,选择合适的内固定,才能取得最佳的治疗效果。通过这196例患者的治疗，我们的体会如下：①钢板螺钉内固定：是一种非常普遍的生物力学固定方法, 其适用于胫骨中上段骨折或临近关节面的骨折。斜行、横断或粉碎性骨折均可。生物力学研究表明骨折造成的骨断端应力状态的改变是影响骨折愈合最根本的力学因素,只有纠正这种改变,使其恢复到正常骨骼的应力水平,骨折才能良好的愈合[4]。此种内固定多能达到直视下解剖复位、固定确实、操作及术后护理方便，临近关节不受影响等优点。但此固定方式对组织损伤大、剥离面宽，偏心固定不牢固[5],易出现应力遮挡、再骨折、筋膜间室综合征、感染、皮肤坏死等因素影响骨折愈合；②交锁髓内钉固定：是一种轴心性、弹性内固定装置,属于生物学固定[6，7], 其适用于各种类型胫骨骨折及多段骨折,但骨折远端至踝关节面最短距离应>5cm,骨折近端至髁间最短距离应>6cm[8,9，10]。研究表明带锁髓内钉固定力轴位于髓腔, 作为内部支架,可与骨分担载荷, 使下肢骨干骨折断端均匀地承受轴向压力[11],避免剪切、扭转、弯曲等有害应力,最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应[12]。其虽在不同程度上破坏髓腔血供,但可引起骨外膜及周围组织血供增加,而出现丰富的外骨痂,且髓内定的放置犹如管中之管,更符合生物力学要求，为骨折的愈合提供了良好的力学环境[13]，较髓外固定方式更符合正常管状骨生物力学特性[14,15]。对患者全身及骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小[16]，术后不需外固定。膝、踝关节功能不受影响，可明显缩短骨折愈合时间。然而胫骨的解剖特点是其髓腔在近1/3和远1/3比较宽大,此处用髓内钉内固定不太可靠[17],加上扩髓与脂肪、骨髓碎片进入血液,造成脂肪栓塞,ARDS及术中猝死,使一些人怀疑扩髓是否弊大于利,尤其遇到多发伤患者时应想到这些问题[18]。③外固定架固定：外固定架技术更加强调保留局部血运, 不以牺牲局部血供来强求达到坚强内固定，克服了AO技术上的局限性,在某些情况下往往是唯一的选择。尤其对于开放性骨折，固定螺钉可放置于远离创口的部位，并便于观察和处理软组织损伤为创面的修复和日后处理提供极大的方便，成为开放性骨折的首选固定方法。其适用于(1)软组织条件差,不宜行切开复位者;(2)危重多发伤患者;(3)严重粉碎骨折或骨折靠近关节面者（4）急性开放性骨折及软组织严重损伤,多段粉碎性胫腓骨骨折或合并骨缺损的延迟处理[19]。外固定架具有操作简便、固定准确牢固、损伤小、术后可调节等优势，活动时不受肌肉限制,无疼痛,可早期进行膝、踝关节功能锻炼,甚至可带支架起床行走，避免关节僵硬、骨质疏松和肌肉萎缩的发生[20],能贯彻“筋骨并重、动静结合”的治疗原则,有利于骨愈合和肢体早期功能的恢复。但其外固定架稳定性不足、较笨重、裸露螺钉易发生松动和钉道感染是其缺点。总之,对于胫腓骨骨折,方法较多,用什么方法最好,一直是争议较多的[21], 根据笔者这196例胫腓骨骨折的临床观察。我们认为上述任何一种治疗方式,均有自己的优缺点。骨折内固定治疗并非一成不变。正确平衡稳定与血供、力学与生物学两者之间的关系至关重要。无论选择手术治疗和非手术治疗,均应不干涉骨折处的生物学环境,为骨折的愈合创造有利的条件。在临床实践中, 对于胫腓骨骨折的手术治疗,应根据患者的具体情况、骨折部位、类型、软组织损伤程度及伤口污染程度和开放时间的长短,灵活选择合适的固定方式,才能取得最佳的治疗效果。参考文献[1] 胥小汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第二版.北京:人民军医出版社,1999:731.[2] 张伯松,王军强,王满宜.开放性骨折的治疗[J].中华骨科杂志, 2002, 22(1): 53-57.[3] Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, et a.l External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics [J]. 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走出股骨头坏死的误区之三第三部分 走出误区1、治疗过程中为什么有些病人症状减轻，而有些病人症状加重？ 股骨头坏死患者经过系统的治疗，大部分患者临床症状和体征都有所改善，但部分患者所诉说髋关节疼痛加剧，心里压力很大，失去了治疗的信心，但X线显示好转。其实髋关节疼痛不完全标志着病情加重，骨质在修复过程中也会出现这种现象。靠近关节面的坏死骨被吸收，产生酶类和蛋白的分解产物，这些毒素进入关节腔刺激滑膜，便产生了剧烈疼痛。死骨吸收后，疼痛便会减轻消失。2、为什么有些病人在服用正规批号药后，症状减轻，而X线表现上反而不断加重？ 股骨头坏死的治疗是一个综合的过程，在股骨头坏死后用药的过程中股骨头内部一直存在着死骨的吸收和新骨的形成的过程。在用药后，由于疼痛减轻，病人活动量可能加大，使得股骨头所受的应力增加，使得这两个过程都减慢，所以病人可能出现症状减轻，而体征反而不断加重。这是一种正常的情况，一般较少见。常见的就是有些人在看似正规药（包括中成药制剂，祖传秘方等）其中含有止痛药、激素的药物，服用药物后症状明显减轻，但事实上是这些药物起作用，让你暂时不感觉到疼痛了，但是X线表现上反而不断加重。温馨提示一般中药的起效时间多在半月到一个月内，有些药物在服用1～2天后就有明显的效果，即疼痛明显减轻，下床活动也不那么疼了，这大多是因为这种药物中加用了止痛药的缘故。3、股骨头坏死患者如何自我保护？①卧床休息，限制负重，减轻关节囊压力，有助于滑液对软骨的滋养和病变组织的修复，通过休息，可以解除因髋关节的刺激引起的疼痛。②牵引预防 借助牵引力量，可以缓解肌肉的痉挛，将股骨头所受的压力降到最小程度，有助于股骨头的塑形。4、怎样预防股骨头坏死的发生？①改变长期持续大剂量喝酒习惯。②避免应用超剂量或长期不正当使用激素类药物，如果不得不使用时，应该补充维生素的摄入，限制脂质过度摄入，可给予高蛋白饮食，或者应用中药调节脂质代谢水平。③避免剧烈超负荷的运动，尽量减少髋关节损伤的机会。④股骨颈骨折病人术后要早锻炼，晚负重。5、为什么各家医院对股骨头坏死的说法不一样？确切的说，目前股骨头坏死的病因还不是十分清楚，大家对它的认识不一致，导致有很多种不同说法。但这众多说法归根起来不外乎三种：⑴完全靠药物治疗，并保证长期服用此药可以根治。这是一种不科学的虚假、吹嘘的说法，带有一定欺诈性质，不现实，不可信。⑵暂时不用接受任何治疗，想干什么就干什么，任其自由发展，待股骨头完全塌陷后，再行关节置换。或者告诉你晚换不如早换，极力劝你尽早进行人工关节置换。这种说法都是不负责任的。⑶根据疾病不同发展阶段，结合股骨头坏死情况，分期采用不同方法进行有限治疗，这样可以减缓疾病的发展过程，尽量延长手术治疗的时间，如果股骨头彻底塌陷，再行股骨头置换不迟。这是比较科学的方案，也是我们一贯主张的治疗方法。6、股骨头坏死病人是否应该长期卧床休息？许多患者以为患了股骨头坏死不能够负重，就意味着卧床休息，这种想法是不对的。股骨头坏死的形成是各种原因引起的局部缺血，坏死形成后，由于疼痛等原因限制了活动，导致肌肉收缩力下降，关节活动障碍等一系列变化。在此基础上，更减少了活动，这样形成了恶性循环，最终导致局部血液循环障碍，坏死继续发展。由此看来，患病后不活动的思想是错误的。通过活动既改善了血液循环，又可预防并发症的发生，有利于股骨头的修复。但功能活动时注意在不负重的前提下进行，辐度不宜过大，用力不可过猛。7、股骨头坏死患者需要限制活动吗？过分限制下肢活动容易导致肌肉废用性萎缩、骨质疏松等。这又容易加重股骨头坏死。因此最好在不负重的情况下进行一些功能锻炼，如：髋关节悬吊运动、空登车轮、游泳等。8、股骨头坏死病人如何进行功能锻炼？股骨头坏死病人的功能锻炼要贯彻局部与整体、运动与静止相结合的原则，以主动活动为主，被动活动为辅，动作要协调，循序渐进，由小到大，由少到多，逐步增加。应根据股骨头坏死的期、形，骨关节周围软组织的功能受限程度以及体质进行全面分析，选择适宜的站立、坐、卧位锻炼术式及方法。一般以不负重锻炼为主，负重锻炼为辅。9、怎样预测股骨头的塌陷？股骨头坏死治疗的难点在于预防塌陷。我们认为，塌陷的发生与股骨头坏死发展的阶段、坏死的范围（坏死部位的高度、宽度、面积）、坏死发生的部位以及治疗方法有关，而且还与个体的活动能力、髋关节载负等有关。如果在X线片上看到坏死的面积小于30％时，大多可认为不会出现明显塌陷；如果在30％～60％之间时，我们称之为临界塌陷区，出现塌陷的机会明显增大；如果大于60％，平片上提示坏死角度大于110时，据统计，出现塌陷的几率是99％。因此，病变阶段越早，治疗效果越好；坏死范围越小，治疗效果越好；坏死处于非负重部位，发生塌陷几率小，治疗结果好。10、何谓塑形疗法？ 塑形疗法以前主要用于小儿股骨头坏死的治疗，近年来逐渐用于成人股骨头坏死的治疗。塑形疗法是通过髋关节外展内旋，有效减少股骨头局部应力的集中，转移股骨头的受力点，使坏死去避开负重面，防止塌陷。11、何谓反卓别林行走步法？人们正常行走时，股骨头受压的部位在股骨头的内上方向，因此在这个部位股骨头坏死区最容易塌陷，出现股骨头坏死后，我们让病人双下肢固定在外展内旋位置进行行走，恰好与卓别林行走步法相反，我们称之为“反卓别林”行走步法。12、何谓股骨头坏死的薄壳理论？ 一般认为，薄壳理论中的薄壳是表面为曲面的薄壁空间结构，如果壳的厚度远远小于壳的曲率半径则称为薄壳。股骨头的软骨下骨板可满足薄壳定义的条件，故薄壳理论被用于股骨头坏死的分析中，形成了股骨头坏死的薄壳理论。13、何谓股骨头坏死的冠心病理论？在股骨头坏死发生的过程中，供应股骨头的血管阻塞，导致股骨头血供减少，是造成股骨头坏死发生的重要因素之一，这和冠心病发生过程中冠脉阻塞导致心肌却雪地发生机制相似，故有人提出股骨头坏死的冠心病理论。温馨提示股骨头坏死不是一种不治之症！早期发现是治疗的关键所在！根据病变区域的大小可以选择恰当的治疗方法！超过60％的大面积坏死，不要进行无用治疗！如果出现临界坏死区，治疗的目的是防止头塌陷！如果无关节疼痛，但是出现明显塌陷，可以不进行治疗！如果关节疼痛严重，而且又有明显的塌陷，必须进行手术治疗！