脊柱外科

临床工作中，无论是门诊还是在病房，以“腰痛”为主诉的患者询问我们脊柱外科医生的第一个问题就是：“医生，我的腰痛是不是腰椎间盘突出症引起的”，那么，我要在这里向所有怀有此类问题的患者正式的回答，腰痛只有极少一部分的患者是有腰椎间盘突出症引起的。腰痛的病因有很多种，其中腰椎间盘突出症引起的腰痛临床中称做“椎间盘源性腰痛”，需要做椎间盘造影检查才可明确诊断。那么引起患者腰痛最要的原因有哪些呢？对于体重劳动者或经常久坐的白领工作者，最常见的腰痛原因为：腰肌劳损，患者会自诉腰椎双侧的酸痛、僵硬、无力感、弯腰受限，医生查体通常会发现双侧椎旁肌紧张，因此，患者对于腰肌劳损无需过度紧张，注意休息、改变不良姿势以及辅助外用膏药及物理疗法即可治愈。对于中老年人顽固性腰痛还需警惕另外一种退行性疾病：腰椎滑脱症，首先需解释腰椎滑脱和患者常说的“腰脱”是完全不同的两种疾病，患者所谓的“腰脱”为临床中的“腰椎间盘突出症”，而“腰椎滑脱症”为腰椎椎体之间的错位，会引起顽固性的腰痛（患者会有“腰就像断了的感觉”）和腰椎管狭窄，腰椎滑脱在临床上分为四度，顽固性的腰痛合并双下肢麻木无力通常需要手术复位、固定、减压。还有一种临床中常见的腰痛，患者通常自诉搬重物或运动后扭伤腰部后出现腰椎剧烈疼痛，通常此类患者为急性腰扭伤，卧床休息及口服一些非甾体类止痛药物即可治愈，腰痛的原因及治疗方式还有很多内容，本人会在好大夫网站连载关于腰痛的相关知识，希望大家关注！

腰椎间盘突出症有易于复发性的特点，如何避免复发是每一个患者关心的问题。下面介绍如何避免复发。 1、不能长时间坐姿和蹲着，避免腰部处于弯屈状态，坐位时将腰部伸直，可减轻腰背肌的牵拉，防止劳损。 2、不要弯着腰抬重物，弯腰抬重物时，躯干上部距腰部受力点的力臂较长，腰部承受的重力远大于所抬的重物，易发生腰部损伤。所以在抬重物时正确的姿势应是蹲下将腰挺直抬重物。 3、有腰支具的保护，可有效防止腰部再次受伤。 4、卧硬板床，不睡软床，防止腰部在睡眠时长时间被动弯曲。 要积极进行腰背肌的锻炼，在腿腰痛症状稍有缓解就可以开始如下锻炼： 1、仰卧踢脚锻炼：可有效防止受压神经与周围组织粘连。 2、腰背肌锻炼：后踢腿和倒退行走是锻炼腰背肌的简便方法，俯卧位腹部支撑上身和下身抬起，锻炼背肌力量最有效，腰背肌强大可有效控制腰椎稳定性，防止其再次损伤。 3、腹肌锻炼：仰卧以髋为轴抬高下肢，锻炼腹部肌肉也可帮助腰背肌，加强腰椎的稳定性，防止复发。 4、腰部活动锻炼：应从小幅度活动开始，逐渐加活动范围，但要注意避免过度前屈，防止再次受到损伤。 5、通过以上锻炼及注意改正不良姿势，可有效预防腰椎间盘突出症的复发

发表者：张西峰腰椎间盘突出治疗的原则（建议版）：阶梯治疗，不影响疗效的基础上，医源性创伤越小越好。各种方法治疗腰椎间盘突出的效果参考比较表康复体疗介入方法内镜微创开放手术50%_60%70%_80%80%＿90%90%＿95%腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病。诊断的方法依靠：病史、查体、影像学（X线片、CT、MRI核磁）。其治疗按照阶梯状分为：康复理疗（牵引、按摩、理疗、旋转复位、埋线、针刀、针灸等）、介入方法（臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封闭等）、内镜微创（内窥镜endoscope、显微内镜microendoscope）、开放手术（小开窗、半椎板、全椎板椎间盘摘除术；椎弓根内固定椎间融合（PILF、TILF，适应于合并椎管狭窄、腰椎不稳、滑脱）。前两种属于保守的范围，后两种属于手术的范围。内窥镜下椎间盘摘除术是目前创伤最小的直视下手术的方法。在我院，经皮内窥镜下椎间盘摘除术已经替代了小开窗、半椎板和全椎板椎间盘摘除术。经皮内窥镜下手术的方法克服了易开放手术导致神经根粘连、腰椎不稳等并发症等的弊病，使椎间盘手术治疗的方式更加合理。经皮内窥镜下髓核摘除术是一种创伤小、费用低，效果肯定的手术方式，并且如果术后症状恢复欠佳，或术后间盘突出复发，再次选择开放手术不会增加手术难度。对于突出钙化、合并腰椎不稳、I度滑脱的病例，显微内镜下椎间盘摘除椎弓根固定椎间植骨融合术提供了更好的选择。对于更严重的病例选择了小切口下的椎间盘摘除椎弓根内固定椎间融合术一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎间融合损伤大、风险大的缺点。根据病情的轻重和椎间盘突出发展的不同程度选择不同的治疗方法。内窥镜下椎间盘摘除术的简介1、适应症:各种保守方法无效的a、极外侧椎间盘突出者；b、单纯椎间盘突出没有明显钙化、明显椎管狭者；c、椎间盘突出术后突然复发者；d、突然发病，神经根症状为主的椎管狭窄；e、椎间盘突出由于其他疾病无法承受开放手术者。2、手术方法:腰4、5及其以上间盘突出采用后外侧和侧方入路的方法，切口长度0.6cm，手术通道经椎间孔进入椎间隙。腰5骶1间盘突出采用旁正中入路或后外侧斜行入路，手术通道经椎间孔或者椎板间孔进入椎间隙，取出突出椎间盘组织，使硬膜和神经根减压。手术刀口不需要缝合，只需用皮肤拉膜贴覆即可。3、麻醉选择:局部麻醉。4、术后用药:手术当天应用静脉抗生素，术后第二天开始口服抗生素一周药物可选用头孢类药物、青霉素等，如病人对这些药物过敏，可用喹诺酮类药物。5、术程安排：经皮内窥镜下椎间盘摘除术一般是3天住院，不远的未来将是门诊手术，即在门诊完成术前检查后，术日住院，手术后下午或者晚上回家的术程安排。优点是有效降低患者住院的天数，降低患者的花费。患者回家后将有专门的医生负责围手术期的咨询和治疗指导。对于特殊的病例将延缓患者的出院时间，对于术后感染的病例，将优先再次收住院，进行微创治疗或者开放手术治疗。6、围手术期可能出现的问题：内窥镜下椎间盘摘除手术是微创的手术方法，它的优点是医源性创伤达到最小，带来的缺点就是视野的不足。加上下腰椎解剖的复杂性、手术本身的目的和其他因素，导致游离的椎间盘没有完全摘除。加上术野出血、水肿等因素导致患者术后1-5天可能出现坐骨神经痛（反跳痛）、力弱等。坐骨神经反跳痛属正常术后的现象，如出现发热须及时到门诊或者急诊就医，防止感染。术后即刻疼痛不缓解的原因，可能是游离的突出物没有完全摘除。可以或者可能需要短期内开放手术。术后卧床疼痛缓解，下地疼痛出现者，可以是突出没有完全摘除干净。患者需要像过去的开放手术一样，卧床4-6周或者更长时间，观察恢复的效果，决定二期处理的方法。严重椎间盘突出后，由于剧烈的疼痛患者往往掩盖患肢力弱、麻木的问题。术后疼痛消失，显现出麻木、力弱等症状，对于伸拇和跖屈力弱的患者，多数经过一段时间都可以恢复。尚没有出现肌力完全丧失的情况。7、随访和康复：对于术后疼痛缓解较好的患者，可以当天下地大便，对于疼痛缓解较差的患者，建议卧床4-6周（促进伤口愈合），之后在腰围保护下适量活动。术后1-3天练习床上单腿空蹬自行车，术后1周开始做腰背肌练习，可平卧硬板床，做‘小燕飞’、‘三点支撑法’、‘五点支撑法’等。对于这种缓解较好的患者术后3、6、12月复查。对于症状缓解不好的、出现临床症状的患者随时复查。8、经皮内窥镜髓核摘除术是一种微创手术，摘除的目标是突出的椎间盘（而不是整个椎间盘组织，彻底切除椎间盘组织会导致腰椎医源性不稳），达到缓解症状的目的。椎间盘突出是退行性疾病，不是肿瘤性疾病，根治和彻底治愈是对退行性疾病不科学和不正确的理解。期望使用对付肿瘤性疾病的方法，获得根治和彻底治愈会导致过度治疗。虽然小切口椎弓根内固定椎间融合是腰椎疾病的黄金术式，它不适合于单纯椎间盘突出、年龄小的病人。它仅仅应用于合并椎管狭窄、腰椎不稳、椎间盘突出复发的病例。9、内窥镜手术的优良率：文献报告，内窥镜的优良率在80-90%之间（懂外语的朋友参考Yeung AT，Hoogland T,Ruetten S,Lee SH,等人的文献）。我的优良率统计是89%，就是还有10%的患者治疗效果不满意，这里面有3%的患者，做了切开手术的返修术式。其他的患者虽然疗效不满意，但是疼痛获得缓解，放弃了进一步开放手术治疗。通过一个微创手术，就有90%的严重椎间盘突出症患者获得了优良的治疗效果10、不同的内窥镜手术医生有不同的手术适应症首先讲，与其他术式不同，做椎间盘微创手术的医生，不同的医生有不同的手术适应症。经验少的医生适应症窄，经验多的医生适应症宽。其次，做椎间盘微创治疗医生的疗效永远达不到100%。除非是走江湖的武林高手，神龙见头不见尾。他们的神奇疗效，可达100%。11、一种治疗方法的优良率不可能达到100%如果一种治疗方法的优良率达到了100%，那么其他方法就不存在了，特别是开放手术的方法。创伤大，风险多，花费多的外科治疗方法更应该淘汰，事实不是这样的。各种方法并存，比例不同而已。脊柱内窥镜的方法（PELD）可以由于优良的治愈率，使它短期内就受到欢迎。椎间盘突出治疗方法选择的建议1、如果没有特殊情况，建议先从保守的方法开始接受治疗。2、如果没有特殊情况，建议先接受微创的手术方法3、微创手术不是终极治疗，是常用的治疗方法。开放手术内固定治疗是终极治疗，但不是首先采用的治疗方法。