肝胆胰脾外科

一、什么是T管？ T管是胆道探查、胆总管切开取石、胰十二指肠切除等手术后安置的胆道引流管，是肝胆外科常见引流管之一，T管由两个臂组成，一个臂通向胆总管，另一个臂通向肝总管或十二指肠，而第三个部分则从腹壁切口通向体外接引流袋。二、正确认识“T管”的作用：1. 引流胆汁，减轻胆道压力：通过T管引流胆汁，可以减轻胆管水肿，降低胆总管内压力，减少胆汁渗漏的发生；2. 引流残余胆石：T管有助于促使胆管中的泥沙样结石随胆汁排出体外；3. 支撑胆道：T管可以支撑胆道，避免管腔变小、狭窄、粘连。4. 预留术后检查或治疗的通道：①胆道术后放置T管便于医师经T管注入造影剂，以便在X线引导下进行胆道造影，了解胆道内是否存有残留结石以及其狭窄病变情况等。②与此同时，依附T管形成的窦道，可以作为胆道镜进入胆总管通道，便于术后经胆道镜取石。二、居家护理“T管”：（一）T管的固定与保护  1.妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，避免管道折叠、弯曲、受压、脱出。卧床患者在翻身和床上活动时，应注意保护好引流管。    2.保持适宜弧度：T管的出口端应保持适宜的弧度，T管与引流袋的连接管衔接紧密。（二）密切关注胆汁胆汁的量：正常成人每日分泌胆汁800-1200ml，术后24小时内引流量约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右，如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻可能，如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。（三）T管夹管：1.夹闭T管的时机：待引流管内的泥沙样结石或杂质引流干净，黄疸渐渐消退即可夹管，常规是自手术之日起第二周后试行夹管，留置3个月以上患者，夹管时间为术后一个月或遵医嘱；2.夹闭T管的方法：夹管时，将引流管对折，使胆汁不能流出。第一次夹管30分钟，放5分钟，重复三遍，如无不适，再延长至1小时、2小时（一般是先从：饭前1小时夹闭到饭后1小时）；第二天再延长至4小时以上，第三天全部夹闭，如有腹痛、腹胀等不适，可暂时松开夹子；如果在患者进行2-3次夹管之后，仍然没有腹胀、腹痛以及黄疸发生的情况，应将T管夹闭，不再放开、全天夹管。  3.夹管时应注意事项：当在夹管期间出现腹痛、腹胀或黄疸加重等情况后，应当开放夹闭的T型管，查看引流管内胆汁的颜色和流量是否正常，观察体温。（四）预防感染1.定期更换引流袋：每日早晨倾倒引流液，观察引流液的量、颜色及性状并做好记录，每周更换2次引流袋。2.无菌操作：更换引流袋时，应严格遵循无菌操作原则，使用75%酒精或安尔碘消毒T管管口，然后连接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周围的敷料应保持干燥，若敷料有渗液，应及时更换，使用无菌纱布覆盖。4.注意观察引流口周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸润引起局部皮肤破溃和感染。（五）保持引流通畅  1.避免逆流：平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防止胆汁逆流，引起胆道内逆行感染。2.适当挤捏：定时挤压连接管，确保胆汁及时排出。（六）特殊情况处理  T管脱出：如果不慎T管脱落，应立即用无菌纱布覆盖置管口并及时到医院请医生处理。医生评估后，对于脱管时间短并确需继续放置T管的患者，其可尽量顺原窦道放置一根口径相对较小的T管，或放入一根导尿管继续引流。脱管时间太长，窦道缩窄甚至闭锁，就不可能再放入任何管道了（如果确属必要，当然也可通过再手术置管）若T管脱出，切忌回纳，应在皮肤开口处用纱布覆盖，并立即到就近医院处理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。  （八）拔T管后的观察：    造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。    造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。（九）胆道镜检查：目的：直视下了解肝内外胆管有无结石残留或复发、狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等以及可取活检。   时机：一般术后2月左右或遵医嘱。（十）平时活动度：日常注意避免提＞5公斤的重物或过度活动，防止拉扯伤口，T管脱出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴时可用医用无菌防水敷贴和保鲜膜来保护引流管周围皮肤。（十二）带管期间饮食：应选择清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油腻的食物。（十三）定期复查  定期复查是确保患者康复的重要环节，患者应按照医生的建议进行复查，以便及时发现并处理可能出现的问题。综上所述，居家带回T管后，患者及其家属应密切关注T管的固定与保护、预防感染、保持引流通畅、日常护理与观察以及特殊情况处理等方面的问题，以确保患者的安全和康复。

1.什么是胰腺炎？是多种原因导致多种消化酶在胰腺内被激活后引起自身组织的消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。（此时胰腺腺体内被激活的消化酶就好像是硫酸，遇到什么组织就腐蚀什么组织）。2.胰腺炎的症状急性水肿型胰腺炎主要症状是腹痛、恶心、呕吐、发热，而坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以及肠麻痹、剧烈的腹 痛、腹膜刺激征（按着痛，松手更痛）以及皮下出现淤血斑等。3.怎样确定是急性胰腺炎呢？血、尿淀粉酶是主要的诊断手段，一般高于正常值3倍以上有诊断意义，但是这两个指标和急性胰腺炎的病重程度却不成正相关，也就是说即使血、尿淀粉酶很高，也不能说病情就越严重；数值降低，也不代表病情就好转了。增强CT扫描是最具诊断价值的影像学检查，不仅能诊断急性胰腺炎，也是判断急性坏死型胰腺炎的金标准（权威）。4.胰腺炎的治疗总的原则是：尽量减少胰液分泌，即胰腺休息疗法；防止感染，防止向重症胰腺炎发展。（1）禁食、胃肠减压：食物和胃酸进入十二指肠后，刺激十二指肠分泌促胰酶素，进而刺激胰腺分泌胰酶。禁食及胃肠减压可打断这个过程。另外，急性胰腺炎病人都伴有不同程度恶心，呕吐及腹胀，禁食及胃肠减压也是这方面针对性的治疗措施。（2）抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用：抗胆碱类药物，如654-2和阿托品等，虽有抑制胰腺分泌作用，但引起口干难忍。H2受体阻滞剂，如甲氰咪胍，可抑制胃酸进而减少胰液分泌。生长抑素可明显抑制胰液分泌，临床常用的拟似剂为奥曲肽。（3）镇痛和解痉：吗啡、哌替啶类止痛剂，因可产生Oddi括约肌痉挛，不宜单独使用，宜与654-2等药物同时应用，以减少此副作用。（4）支持治疗：每日输液应根据液体出入量及热量需求计算，有计划供给，保证水与电解质平衡。早期营养支持以肠外营养为主，一旦肠功能恢复后，尽早转为全肠内营养，但注意要逐步进行。（5）预防感染：采用能通过血胰屏障的抗菌素静脉滴注，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。真菌预防，可采用氟康唑。（6）中药治疗：在呕吐基本控制的情况下，通过胃管注入复方清胰汤，注入后夹胃管1小时。复方清胰汤加减：银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、桃仁、红花、生川军（后下）。或者应用生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每天两次。中药皮硝全腹外敷，500g每天两次。（7）手术治疗：是重症急性胰腺炎治疗中必不可少的治疗方法。在急性胆源性胰腺炎中：1）胆道有梗阻并以胆道疾病为主的类型，应急诊手术解除胆道梗阻；2）临床症状以胰腺炎为主的类型，重症胰腺炎伴有感染的病例，都需要作手术治疗，在处理胰腺病变后，同时要处理胆道病变，探查胆总管，并作胆道引流。在非胆源性胰腺炎中，对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时引流：在非手术治疗中，病情发展极快，腹胀及腹膜刺激症状严重，生命体征不稳，在72小时左右很快出现多器官功能不全者，应及时进行腹腔和腹膜后减压引流。如无手术条件可以先采用腹腔灌洗治疗。术后可能出现的并发症：1）成人型呼吸窘迫综合征、2）出血（创口局部出血、局部较大血管被感染坏死组织腐蚀而继发出血、消化道出血）、3）瘘、4）感染。5.胰腺炎的预后说了这么多治疗措施，那么胰腺炎能否完全治好吗？急性水肿型胰腺炎预后良好，死亡率极低。急性胆源性胰腺炎以胆道疾病为主的，预后也较好，治愈率在95%左右。急性坏死型胰腺炎未感染的治愈率已达90%。急性坏死型胰腺炎已感染须做手术治疗的预后较差，治愈率在70%-80%左右。极少部分急性坏死型胰腺炎已感染会发展成慢性胰腺炎。胰腺炎康复后，要注意饮食，忌油腻，少饮酒。本文系陈国栋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.肝癌的治疗方法有哪些（1）手术切除：传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，但不是所有的肝癌患者都适合手术。只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史，临床有80%左右的患者因各种原因不能手术。（2）介入治疗：其中介入治疗是采用的在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备(血管造影机、CT、MRI、B超)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。也是目前较为新颖和实用的治疗方法。其方法为①经肝动脉栓塞，选择性肝动脉化疗栓塞，依靠阻断癌肿的血流供应，使其消亡。②经肝动脉或门静脉给与癌肿部位化疗药物治疗，与传统化疗相比此方法对人体损害小，对癌肿治疗效果好。（3）消融治疗：通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水乙醇注射等消融治疗，适应症是不宜手术或者不需要手术的肝癌；也可在书中或术后用于治疗转移、复发瘤。优点：创伤小、简便，有些病人可获得较好的治疗效果。（4）全身药物治疗：及传统的化学药物治疗，也包括中医中药治疗。近几年国外提出使用生物和分子靶向药物治疗癌症，其特异性强，特异消灭癌细胞，但价格昂贵，且目前只推出几种癌症治疗药物，还需时间等待普及。（5）放射治疗：放疗也是肝癌治疗的主要方法之一。放疗即使用放射线集中照射在肿瘤区域，使肿瘤细胞死亡。随着现代放疗技术的进展，很多早期不能手术的小肝癌采用现代放疗可获得根治，且对肝功能损伤较小。2.肝癌的预后肝癌是一种进展较快的恶性肿瘤；一般症状出现至死亡时间平均为3～6个月，少数病例在出现症状后不到3个月死亡，也有个别病例生存1年以上。其预后与临床类型和病理类型有直接关系。使用手术治疗、化疗、放疗、中医治疗、免疫生物治疗相结合的综合治疗模式，采取有效的治疗措施，可以提高患者的生存期。近30多年由于概念的更新，诊断和治疗方法的进步，本病患者得到早诊早治增多，早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。近年无症状、直径小于4.5cm的小肝癌切除后的5年生存率已高达69.4%。下述各点有助于预后的估计：①瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；③机体免疫状态良好者预后好；④合并肝硬化或有肝外转移者预后差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差；⑤ALT显著升高者预后差。总而言之，对于肝癌早发现早诊断早治疗，患者的预后也就越好。