心血管内科

高血压是心血管内科常见疾病，发病率高，知晓率、治疗率和控制率低，严重危害人类健康。胰岛素抵抗的直接结果是高胰岛素血症。高胰岛素血症刺激交感神经系统、增加心输出量，使血管收缩及平滑肌细胞增殖，血管内皮细胞分泌一氧化氮减少、血管收缩，肾脏重吸收钠增加，最终导致血压升高。胰岛素抵抗者当胰岛β细胞出现功能缺陷时，易发生2型糖尿病。因此，高血压常与糖尿病在同一患者中出现，危害极大，并发症出现早且进展迅速，治疗难度大。同时控制血压和血糖在目标值范围内，对减少高血压并发症，糖尿病并发症的发生具有重要临床意义。一、高血压伴糖尿病患者血压控制目标值1)一般情况下，高血压伴糖尿病血压控制目标值＜130/80mmHg。2)根据病情在数周至数月内将血压降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。二、高血压伴糖尿病患者控制血糖目标值1)治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。2)对于老年人，尤其是独立生活的、病程长。并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。3)对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2h血糖≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。

人体血中的同型半胱氨酸(Hcy)水平在10μmol/L以上称为高同型半胱氨酸血症(HHcy)。HHcy已成为继高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等因素之后，动脉粥样硬化的又一独立危险因子。血浆中高同型半胱氨酸水平与动脉粥样硬化性疾病相关，临床将这类伴有高同型半胱氨酸的原发性高血压定义为H型高血压。H型高血压心血管事件的发生率较单纯高血压患者高5倍，高Hcy与高血压在导致心血管事件中存在明显的协同作用。Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸的重要中间代谢产物。Wilcken等于1976年首先报道了冠心病与血浆中Hcy水平的相关性，越来越多的研究证实HHcy是动脉粥样硬化及血栓形成等心血管疾病发生的危险因子，与心脑血管疾病的病变程度和预后密切相关。比较H型高血压和单纯高血压组颈动脉斑块发生率，结果H型高血压亚组颈动脉总斑块的发生率显著高于单纯高血压亚组，提示血浆Hcy升高与高血压在导致颈动脉硬化上具有协同作用。有报道Hcy是一个重要的独立危险因素在患有冠脉疾病年轻患者中，可作为冠心病的预测因子。血浆Hcy的升高和高血压都是冠心病发生的危险因素，即H型高血压对冠心病的危害更大。也有研究发现，H型高血压患者中发现了血浆Hcy水平与冠状动脉粥样硬化程度呈正相关，随着冠状动脉病变血管支数的增加而逐渐升高，且Hcy水平与冠状动脉病变严重程度明显相关，提示血Hcy水平是促进和加重动脉粥样硬化程度的重要因素。国外一项荟萃分析显示，血浆Hcy水平每上升5mmol/L，冠心病的风险升高60%，效果与总胆固醇(TC)升高0.5mmol/L相当。Hcy引起冠状动脉粥样硬化的可能机制:①Hcy可以对低密度脂蛋白(LDL)进行氧化修饰，LDL经过氧化修饰后促进血管平滑肌细胞增殖和引起血管内皮细胞损伤，最终导致动脉粥样硬化。②促进氧自由基形成，抑制NO释放，Hcy可促进血管内皮细胞内活性氧(ROS)的产生，并抑制NO的形成，使内皮依赖性的血管舒张反应明显减弱。③缩短血小板的存活期，提高其粘附性与聚集性使血栓发生几率大大提高，容易形成血栓，造成冠状动脉堵塞形成冠心病。④Hcy使血栓素A合成增加，后者缩血管和促血小板凝集作用均可加速动脉粥样硬化和血栓的发生。相关研究显示，H型高血压或Hcy可以抑制载脂蛋白AI(ApoAI)的表达及胆固醇的逆转运，极大程度地增加了动脉粥样硬化发生率。H型高血压患者在降压药物治疗的同时补充适量的维生素和叶酸，可以达到控制血压，降低血浆同型半胱氨酸浓度的效果，同时对预防动脉粥样硬化和脑卒中的发生也有着积极的意义。