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壶腹周围癌
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谈谈胰十二指肠切除术（一）一、胰十二指肠切除术概述胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）又称Whipple手术（因1935年Whipple对壶腹癌实施胰十二指肠切除术而被冠名），是一种复杂且精细的外科手术，是根治胰头癌和壶腹周围癌的标准术式，还可用于胰十二指肠结合部的复杂良性疾病如肿块型胰腺炎和胰头十二指肠结合部毁损伤的治疗。标准的胰头十二指肠手术切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除，还需完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合以重建消化道，因此对医生技术水平要求极高。成功完成胰十二指肠切除术而不发生严重并发症是科学、技术和艺术的高度统一，几乎可认为是肝胆胰外科医生成熟的标志。张继红医生有幸在33岁时就成功完成第一例胰十二指肠切除术（由于当时没有手术分级制度的限制，且有上一辈专家的悉心指导），曾一度引以为豪。其实，胰十二指肠切除术从雏形到改良，再到当今开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术三大技术平台的融合互补，凝聚了无数外科医师的不懈努力与探索，涌现出一大批优秀中青年外科专家，特别是腹腔镜手术和机器人手术的成熟，给胰头癌和壶腹周围癌患者提供了更多的选择。胰十二指肠切除术分为诊断、探查、切除、重建等四大步骤。开始时，医生首先通过开腹、腹腔镜或机器人穿刺通道进入腹腔，对腹腔内的状况进行详细探查，明确诊断与术前吻合，必要时行病理检查。随后，医生会仔细游离胰头部肿瘤与周边血管、肠管的粘连，探查与重要血管的关系，避免损伤重要血管和器官。当肿瘤与周边组织成功分离则确定能够完整切除病灶，医生则进行包括远端胃组织、远端胆管、胰头部、肿瘤与十二指肠及近端空肠的“整块切除”。切除完成后，医生要进行消化道重建，包括胰肠吻合、胃肠吻合、胆肠吻合等三个吻合。这些步骤需要精细操作，以确保吻合口通畅而不出现渗漏，从而避免术后可能出现胰瘘、胆瘘、吻合口狭窄等并发症。虽然胰十二指肠切除术能够切除肿瘤，达到治疗目的，但由于手术范围大、创伤重，术后恢复也需要一定时间，且可能存在多种并发症。即使是采用微创的腹腔镜或机器人手术，其创伤和并发症发生率也远高于其他手术。因此，患者在术前需要进行全面的检查和评估，并进行充分的术前准备和严密的手术规划，术中进行精准的手术操作，术后要严密观察，及时发现和处理各种并发症，以确保手术成功和患者快速恢复。总的来说，胰十二指肠切除术是一项高度专业化的外科手术，需要经验丰富的医生进行操作。对于患者而言，了解和掌握手术的相关知识，积极配合医生的治疗和护理，是保障手术成功和快速恢复的关键。二、胰十二指肠切除术的手术原理根治性胰十二指肠切除术包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴结清扫，要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动静脉环周等切缘阴性，即达到R0切除标准。因为胰腺癌淋巴转移发生率高和发生时间早，在切除原发灶的同时截断其转移通路在理论上是可以降低发生转移的概率，使患者明显受益。除极少数早期壶腹癌外，单纯切除胰头十二指肠结合部既难以清除区域引流淋巴结，又难以重建消化道，更无法达到根治胰十二指肠结合部肿瘤的目的。将胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结整块切除或一并切除，既能切除胰头十二指肠结合部肿瘤或病变，又能有效清除胰头十二指肠结合部的引流淋巴结，实现胰头癌及壶腹周围癌的根治性切除。胰头十二指肠切除后必须完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合以恢复消化道通畅和消化功能。引流胰腺的淋巴管发自胰腺腺泡周围，较大淋巴管沿着动脉走行并注入位于胰腺周围淋巴结。来自胰头、颈部的淋巴注入范围广泛，包括胰十二指肠淋巴结、肠系膜上淋巴结和肝固有动脉淋巴结，也有少数注入主动脉旁淋巴结和腹腔干淋巴结。第1站淋巴结包括：幽门旁、胰头上方、胆总管周围、胰十二指肠前方、胰十二指肠后方、胰头下方以及肠系膜上静脉周围淋巴结；第2站淋巴结包括：胰体上方、胰体下方、结肠中动脉周围、肝总管周围、腹腔干周围以及腹主动脉周围淋巴结。第16组淋巴结被认为是第三站淋巴结，为主动脉旁淋巴结群，分为4个亚组：（1）16a1组，膈肌的主动脉裂孔旁；（2）16a2组，从腹腔干上到左肾静脉下缘；（3）16b1组，从左肾静脉下缘到肠系膜下动脉上缘；（4）16b2组，肠系膜下动脉上缘至髂总动脉分叉处。理论上淋巴结清扫可以防止癌细胞通过淋巴途径进行远处转移，提高患者生存率。多数学者认为，胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围应包括第二站淋巴结。当然良性疾病行胰十二指肠切除术不必在意淋巴结清扫。NCCN胰腺癌指南定义胰十二指肠切除术标准淋巴结清扫范围包括胰十二指肠前后、肝十二指肠韧带右侧及肠系膜上动脉右侧的淋巴结。2014年国际胰腺外科研究组（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共识推荐胰十二指肠切除术的淋巴结标准清扫范围为：幽门上及下淋巴结（第5、6组）、肝总动脉前淋巴结（第8a组）、胆总管及胆囊管淋巴结（第12b、12c组）、胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（第13a、13b组）、肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）根部和右侧淋巴结（第14a、14b组）、胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（第17a、17b组）。中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《中国胰腺癌诊治指南（2021）》中，将胰头癌根治术的淋巴结扩大清扫范围定义为在标准淋巴结清扫范围的基础上，清扫肝总动脉后方淋巴结（第8p组）、腹腔干周围淋巴结（第9组）、肝固有动脉周围淋巴结（第12a组）、门静脉后方淋巴结（第12p组）、SMA周围淋巴结（第14p、14d组）、腹主动脉旁淋巴结（第16a2、16b1组），清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，清扫该区域内淋巴结与神经结缔组织。三、胰十二指肠切除术的适应证与禁忌证（一）适应证标准胰十二指肠切除术是胰头癌和壶腹周围癌的根治性术式，能达到R0切除者则适合该手术；能达到治疗目的并重建消化道的胰十二指肠结合部良性疾病也是该手术的适应证。实践中，胰十二指肠切除术的具体适应证包括：1、胆总管中、下段癌早期。2、乏特壶腹周围癌早期，包括乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌。3、十二指肠恶性肿瘤，如十二指肠癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺头部癌早期。5、严重胰十二指肠结合部损伤。6、胰头部肿块型胰腺炎引起严重疼痛或其他并发症，或不能除外恶性病变者。包括但不限于：慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部，伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张；胰头病变，经胰管空肠吻合术后失败；胰腺头部硬块合并有胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻；胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特别是CA199检查有升高者。7、邻近脏器肿瘤（如胆囊癌、胃癌、结肠癌等）累及胰头十二指肠结合部和周围淋巴结者。8、胰头神经内分泌肿瘤、其他恶性肿瘤如囊腺癌等。腹腔镜或机器人手术适应证基本同开腹手术适应证，实践中应符合无菌、无血、无瘤、无接触技术原则才能选择腹腔镜手术，否则应选择开腹手术。（二）禁忌证凡是不能达到R0切除、影响手术顺利实施和术后恢复的情况均应视为手术禁忌证。实践中胰十二指肠手术禁忌证包括：1、不可切除的局部进展期胰头癌，包括：肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过180度，肿瘤侵犯腹腔干超过180度，肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建，肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉近侧端空肠引流支。2、合并远处转移的胰头十二指肠结合部肿瘤，包括腹腔内广泛转移、远处淋巴结转移或远处器官转移者。3、肿瘤与下腔静脉或腹主动脉严重粘连。4、高龄、严重心肺肝肾功能障碍，不能耐受手术打击。5、严重凝血机制障碍未得纠正者。6、严重营养不良未得到纠正。7、重度梗阻性黄疸未行有效减黄者。8、严重贫血未得到纠正者。5-8为相对禁忌证，经充分术前准备去除禁忌证后可实施手术。腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术的禁忌证1、绝对禁忌证除开腹胰十二指肠切除术的禁忌证外，还包括不能耐受气腹（如心肺严重疾患、严重隔疝等）或无法建立气腹（如合并肠梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔内广泛粘连和难以显露、分离病灶者。不符合无菌、无血、无瘤、无接触技术原则的手术应列为腹腔镜或机器人手术禁忌证。2、相对禁忌证病灶紧贴或直接侵犯胰头周围大血管需行大范围血管切除置换者；病变过大，影响器官和重要组织结构的显露，无法安全行腹腔镜下操作者；超大体重指数影响腹腔镜操作者。三、胰十二指肠切除术的术式胰十二指肠切除术根据其发展过程，可分为传统的胰十二指肠切除术（传统Whipple手术）和保留幽门的胰十二指肠切除术（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手术）。（一）传统胰十二指肠切除术切除部位包括胰头、胰颈、胃窦、十二指肠、近端20cm空肠、胆囊（如果存在）、胆总管远端及区域内淋巴结。残余胃、胆总管和胰腺需与空肠吻合。创伤大、恢复慢、并发症发生率高、术后平均住院日长。（二）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）PPPD保留了胃窦、幽门及迷走神经丛和十二指肠近端2-3cm，并与空肠吻合以恢复胃肠道的连续性，可防止胃排空延迟，同时保留了胃的消化以及存储功能。与传统Whipple手术相比，早期、远期生活质量有较大提高，更有利于患者术后恢复；创伤相对较小、恢复快、术后平均住院日低，具有较高的经济价值与社会价值。1、手术要点保留胃右动脉，切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。幽门下2cm切断十二指肠，保存胃小弯的Latarjet神经。2、术式优点保留了胃储存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合症以及有利于改善营养。3、术式缺点（1）保存了十二指肠的第一部，幽门和胃小弯的淋巴结，可能将病变遗留，使本来有可能根治的病变失去了手术切除的机会，是其致命的缺点。（2）术后并发症吻合口溃疡发生率较高；也容易并发为胃排空延迟，但具有自限性，通常在术后1个月左右恢复。4、术式选择（1）适应症PPPD对胰腺良性病变和壶腹癌的治疗得到大多数学者认可，在其他恶性病变的治疗上争议很大。目前有扩大应用的趋势：在严格掌握手术适应证、保证手术根治性的情况下，保留幽门的胰十二指肠切除术仍是值得临床推广的术式。但黄志强院士认为，胆管癌和胰头部癌不主张PPPD，壶腹部癌可以。（2）禁忌症十二指肠及幽门已被癌肿浸润，或有胃周淋巴结，特别是第5、6组淋巴结转移，PPPD应属禁忌。参考文献1、中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）。中华外科杂志,2021,59(2):81-1002、腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识。中华外科杂志，2017，55（5）：335-339未完待续—谈谈胰十二指肠切除术（二）张继红医生的科普号
2022 NCCN壶腹部腺癌诊疗指南解读壶腹部腺癌占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%，2022年3月NCCN发布了壶腹部腺癌诊疗指南[1,2]。指南委员会负责人之一、西雅图癌症护理联盟胃肠肿瘤临床部主任E.GabrielaChiorean对该指南进行了解读。医生制定的壶腹部腺癌治疗策略取决于患者的疾病是胰胆型、肠型还是混合型。NCCN希望这部指南能够帮助医生制定治疗决策，并对最佳局部治疗进行分类。Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。大部分壶腹腺癌是肠道型或胰胆型。2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%(P<0.001)。胰胆型患者的平均总生存期为52.5个月，肠型患者为115个月，混合型患者为94.7个月（P<0.001)[4]。医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。标准治疗方案目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。?辅助治疗方面，指南特别引用了Ⅲ期ESPAC-3临床试验（NCT00058201），来支持术后应用吉西他滨或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在该试验中，研究人员平均分配143例患者接受亚叶酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天为一个周期；141例患者接受吉西他滨1000mg/㎡治疗，每4周为一个周期，第1~3周每周一次，共6个月；140患者进行观察[5]。符合条件的患者已完成肉眼（R0或R1）可见的胰头非胰管壶腹周围腺癌的手术切除，无恶性腹水、腹膜转移，或扩散至肝或其他远端腹部或腹外器官的证据。中位随访2年以上，观察组中位OS为35.2个月（95%CI：27.2~43.0），化疗组中位OS为43.1个月（95%CI：27.2~43.0）（HR?0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壶腹癌胰胆型组的中位OS为56.0个月（95%CI：36.0～不可估计），而肠型组的中位OS为43.1个月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病复发的管理一项研究显示，术后3年的复发率为89.6%[6]。二线治疗选择取决于亚型和前期使用的方案。例如，指南建议，对于一线接受了吉西他滨为基础的治疗方案的胰胆亚型或混合型壶腹癌患者，二线可选择5-FU加亚叶酸钙和脂质体伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奥沙利铂+5-FU和亚叶酸钙、卡培他滨/奥沙利铂、卡培他滨单药，或者5-FU加亚叶酸钙。Chiorean指出，如果治疗肠道亚型壶腹癌，其初始治疗为化疗，比如FOLFOX，那么二线时就使用FOLFIRI方案，类似于结肠癌的治疗；如果治疗胰腺或胆管亚型壶腹癌，则一线采用以吉西他滨为基础的化疗方案，二线采用氟嘧啶方案。因此，不同的亚型，一线和二线的治疗方案有所差异。我们使用的是非常常见的治疗方案，这也是用于结直肠癌、胰腺癌或胆道肿瘤的治疗方案。大多数情况下，指南被归类为2A，这意味着NCCN认为给出的治疗是恰当的。但建议是基于“较低水平的证据”。Chiorean指出，目前还没有专门针对壶腹癌的临床试验，这些指南可以提高人们对这种恶性肿瘤的兴趣和关注。有了指导方针，研究人员肯定会开展针对某些不固定癌症包括不同分子亚型的癌症的新一代临床试验。这些指南将有助于推动基于壶腹癌亚型的新的临床试验，这样我们就有了更统一的研究和更统一的结果。韦禄胜医生的科普号