肛肠科

结肠黑变病是指结肠固有内巨噬细胞含有脂褐素样物质的一种粘膜色素沉着性病变,是一种非炎症性的、良性可逆性疾病[1]。该病多发生于老年人及长期便秘和服用蒽醌类刺激性泻药的患者。随着电子结肠镜的普及，该病的检出率越来越高。我院采用中药内服、中药灌肠、调整肠道菌群及饮食指导治疗结肠黑变，近期取得满意疗效，现报告如下. 1 临床资料 1.1 一般资料 本组38例中男15例，女23例。年龄最大７4岁，最小16岁,其中40岁以下11例,40~60岁20例, 60岁以上7例.便秘28例，腹痛、腹胀、便血及其他7例。病程最长２0年，最短1个月，便秘者均不同程度服用泻剂，如果导片、番泻叶、牛黄解毒片、芦荟胶囊等泻药，大部分未记录具体的服药量及时间；内镜病变肠段：全结肠26例，横结肠以下3例，降结肠以下4例，仅在直肠5例；病变表现:结肠粘膜呈虎皮样改变，色泽变暗，呈浅褐色，暗褐色，或深褐色；3８例患者中合并腺瘤性息肉４例,无合并结肠癌患者。 1.2 诊断标准 （1）便秘的诊断标准[2] 12个月中至少有12周连续或间断出现以下2项或2项以上症状:①1/4以上时间有排便时费力;②1/4以上时间粪便呈团块或硬结;③1/4以上时间有排便不尽感;④1/4以上时间排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻;⑤1/4以上时间有排便需用手法协助;⑥1/4以上时间每周排便

肛周潮湿是指肛门周围经常湿润的一种症状。肛周潮湿多有肛周出现较多分泌物引起。一、病因（一）中医中医认为，肛周潮湿主要由于外感六淫、体内湿浊之邪内生引起。1、外感六淫：外感湿、热、寒、风邪，风、热、寒与湿邪夹杂，侵袭肛门周围皮肤，可使肛门潮湿。2、湿邪内生：脾胃虚弱，或脾肾阳虚，体内寒湿之邪内生，或过食醇酒厚味及肉类食物，体内湿邪内生，下注肛门，均可引起肛周潮湿。（二）西医肛周潮湿是肛门直肠疾病的常见症状之一，病因可分为以下几类：1、脱垂性内痔：内痔脱出可因肛门括约肌收缩、脱出痔团嵌顿、水肿、渗出液增多，导致肛门潮湿。2、完全性直肠脱垂：直肠全层或粘膜脱出肛门外，直肠粘膜表面液体将污染肛周皮肤、导致肛周潮湿。3、肛瘘：因肛瘘可反复流脓及分泌物，可引起肛周潮湿。4、肛门括约肌松弛：老年人或体弱者，肛门括约肌松弛或收缩力减退，使肛门闭合不严，肠粘膜分泌肠粘液容易漏出肛门外，特别在劳累情况下，肛门潮湿更明显。5、肛周皮肤疾病：肛周皮肤患有湿疹、疱疹、接触性皮炎、尖锐湿疣以及皮肤感染后脓肿破溃等，均可造成肛周潮湿。6、肛门部皮脂腺、汗腺分泌旺盛：肛门部皮脂腺、汗腺分泌旺盛，特别是体型肥胖者，肛门深陷于两侧臀部之间，使肛周皮肤的汗液不能很好蒸发，造成肛门部经常潮湿。7、肛门部手术后遗症：如肛瘘、肛裂手术切断或损伤较多的外括约肌或内括约肌、造成肛门闭合能力下降，直肠内液体易溢出肛门外引起肛周潮湿。8、肛管直肠癌：肛管直肠癌破溃、感染流脓血，肛周可一直处于潮湿状态。二、诊断（一）病史肛周潮湿多数是因为肛周皮肤疾病引起，应询问患者有无接触异物过敏，有无食用海鲜等易引起过敏的食物，衣服及内裤是否过紧，是否有痔疮、肛瘘、直肠脱垂、结肠炎等其他疾病。此外，老年人肛门括约肌功能松弛、肛门失禁、肠癌破溃后均会引起肛周潮湿。（二）症状肛周潮湿伴肛周皮肤瘙痒应考虑肛周湿疹、肛周尖锐湿疣。肛周潮湿伴肛周有脓性分泌物应考虑肛瘘、肛周化脓性汗腺炎等。肛周潮湿伴肛内肿物脱出多为内痔脱出、直肠脱垂。肛周潮湿伴不能控制大便为肛门失禁。（三）体格检查肛周潮湿检查除一般全身体格检查项目外，应重点检查肛门及直肠。视诊应注意肛周皮肤有无红斑、丘疹、疱疹、肿物、脱屑等，肛周有无溃疡及肛瘘外口，肛缘有无肛内肿物脱出。肛周触诊有无肛周肿块及有无瘘管等。指诊有无肛门松弛，直肠内有无肿块，指套有无染血或脓血等。（四）辅助检查1、内窥镜内窥镜包括肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜等，可直接观察肛门及大肠病变。2、超声检查肛周彩超、腔内超声对肛周脓肿、肛瘘的诊断有一定意义。3、其他有时需行CT、X线造影、MRI等检查。三、鉴别诊断（一）辨证1、湿热下注：肛周皮肤潮湿发红，伴有丘疹、水泡、黄水淋漓，局部灼热瘙痒，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。2、脾虚湿盛：肛周皮肤潮湿，伴有少量渗液，味腥而粘，口渴不思饮，大便不干或便溏、腹泻。舌淡，舌体胖，舌边伴有齿痕，苔白腻脉沉缓或滑。3、热毒壅盛：肛周潮湿，肛周皮肤红肿流脓流水，身热恶寒，头痛乏力，舌红，苔白根部黄厚，脉弦数。4、寒湿：肛周潮湿，分泌物湿冷，形寒肢冷，大便稀溏，舌淡，苔薄白，脉沉紧。（二）鉴别诊断1、肛周湿疹肛周湿疹是肛肠科常见的一种过敏性皮肤病。以瘙痒、有分泌物渗出、皮疹呈多形性、易复发为主要特点。其病变多局限于肛门口及其肛周皮肤，也可延及会阴部以及外生殖器等部位。肛周湿疹分三型。急性湿疹肛门周围的皮损多呈米粒样小丘疹、丘疱疹或小水泡，基底部潮红，由于搔抓，致使水泡破溃，可见有小点状渗出和糜烂，并有浆液不断渗出，病变中心部较重，向周围蔓延，外围可散在丘疹、丘疱疹。若合并感染，可形成脓疱，渗出脓液，结黄绿色或褐色脓痂，还可并发毛囊炎、疖肿。慢性湿疹可见局部皮肤增厚，浸润，色棕红或灰色，表面粗糙，肛缘及肛管可有皲裂，米糠样皮屑及抓破后成为结痂，外周可有散在的丘疹、丘疱疹。亚急性湿疹特点是皮损以小丘疹、鳞屑和结痂为主，仅有少数丘疱疹和水泡糜烂。2、肛周接触性皮炎肛周接触性皮炎是指人体肛门周围皮肤接触某种物质后，在皮肤上因过敏或强烈刺激而发生的一种炎症。临床表现为肛周瘙痒、肛周潮湿等。本病发病前均有过敏物质或刺激物接触史，一般发病急，皮损发生在接触部位。皮损的轻重与致敏物或刺激物质的强弱、作用时间的长短、接触面积大小以及机体的敏感性有关。轻者局部仅有充血，境界清楚的淡红或鲜红色斑；重者可出现丘疹、水疱、大疱糜烂渗出等损害；刺激性强烈者可致皮肤坏死或溃疡；机体高度敏感时，可泛发全身。本病有自限性，除去病因后，可很快自愈。若未能及时除去病因，致使病程迁延，可转变成慢性，类似湿疹样皮炎。接触物斑贴试验常呈阳性可作出诊断。3、肛周癣肛周癣是由于真菌感染引起的肛门周围皮肤疾病。病变主要表现为肛门周围、大腿部内侧或臀部出现环形或半环形或地图样、边界清楚的红斑，表面多附有一层白色磷屑。当刮下其磷屑在显微镜下检查，如发现真菌菌丝和孢子时即可确诊。临床可表现为肛门周围皮肤瘙痒、肛周皮肤潮湿。4、肛周神经性皮炎肛周神经性皮炎是发生于骶尾部或肛门附近的神经性皮炎，是一种局限性皮肤神经功能障碍性皮肤病,又叫慢性单纯苔藓。中医学称之为“牛皮藓”。临床特点为发病初期仅有肛周皮肤间歇性瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠，经搔抓皮肤出现淡褐色圆形或多角形丘疹，表面光滑或覆有糖皮样鳞屑，密集成群，随病情发展，丘疹渐融合成片，形成苔藓样变，此时病变皮肤干燥、增厚、皮纹加深，互相交错，皮嵴突起，呈菱形或多角形，境界清楚。本病可因肛周瘙痒剧烈抓破皮肤形成肛周潮湿。病理检查：表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突延长，可伴有轻度海绵形成。真皮部毛细血管增生，血管周围有淋巴细胞浸润。或可见真皮纤维母细胞增生，呈纤维化。5、肛周毛囊炎肛周毛囊炎是指细菌侵犯毛囊部位引起的化脓性炎症。病原为葡萄球菌和链球菌，常发生于免疫力低下或糖尿病患者。皮疹始发于毛囊口，出现针尖至绿豆大小的红色毛囊丘疹，丘疹顶端有一个黄白色小脓头，周围红晕，其中心毛囊贯穿。当丘疹出现较多且散在分布时，肛周瘙痒明显。本病可因脓液排出形成肛周潮湿6、肛门白斑肛门白斑是指肛门与其邻近的肛周皮肤发生的白色过度角化及浸润性斑片。这种粘膜还可发生于生殖器与口腔粘膜。临床表现为肛门与肛周皮肤可见一片或数片不规则的灰白色斑片，一般不隆起，自觉瘙痒甚至瘙痒剧烈。皮损表面角化粗糙，触之有硬感，若将粘膜表面白色角化刮除，其基底易出血，晚期皮损可萎缩或肥厚增生，甚至导致皮肤增厚，溃疡造成肛周潮湿。7、肛周皮肤结核肛周皮肤结核病是结核杆菌侵犯肛周皮肤所致的肛周慢性皮肤病。本病可形成皮肤溃疡，有时有稀薄的浆液或脓液分泌，造成肛周潮湿。8、肛周皮肤念球菌病本病是由念球菌累及肛周皮肤、粘膜引起的急性、亚急性或慢性感染。表现为肛周皮肤有针尖大小丘疹、丘疱疹、水疱或脓疱，继之糜烂、渗液、结痂，边缘有片状鳞屑。本病可出现肛周潮湿、肛周瘙痒症状。9、肛周尖锐湿疣肛周尖锐湿疣感染引起的好发于肛门周围及外阴的性传播疾病。本病临床表现为肛门瘙痒、轻微疼痛、出血、肛周潮湿及渗出有臭味的分泌物等。典型特点为初发损害是针帽或米粒大小而柔软的淡红色丘疹、逐渐增大，且数量逐渐增多，成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物，表面高低不平，质地柔软；如不及时治疗，疣体将逐渐增大，有的成为大的菜花状，基底有蒂；有的彼此融合，成为大块状，淡灰色，表面呈乳头瘤状，可以有糜烂、溃疡、有分泌物，因继发感染可致恶臭。10、肛周脓肿破溃后及肛瘘肛周脓肿是肛门直肠周围软组织的急性化脓性感染炎症，肛周脓肿破溃后可引起肛周潮湿。肛瘘是肛周脓肿破溃后的后遗疾患，通常由外口、瘘管和内口组成。肛瘘临床表现为肛门部反复流脓及分泌物，肛周潮湿，反复发炎可引起肛门疼痛。检查一般于肛门周围皮肤上可见到外口，并可触及条索状物。11、直肠脱垂直肠脱垂时因肛门括约肌松弛，肠内粘液流出肛外可引起肛周潮湿。直肠部分脱垂是可见到直肠粘膜皱襞呈放射状，脱垂部分为两层粘膜组成；脱垂部分与肛门之间无环状凹沟。直肠完全脱垂时脱出物呈宝塔形，粘膜皱襞呈环状排列，脱垂部为两层折叠的全层肠壁组成；触之较厚，两层肠壁间为腹膜间隙；肛管未脱垂者，脱垂直肠与肛门之间有环状凹沟，伴有肛管脱垂的严重脱垂者，环状凹沟部分消失或完全消失。12、肛门失禁肝门失禁也叫排便失禁。肛门失禁分不完全性肛门失禁和完全性肛门失禁。肛门失禁时因不能控制大便，有大便从肛内流出，有时有肠内粘液、稀便流出，均可引起肛周潮湿。肛门指诊可判断失禁时的肛门收缩能力及松弛状态，对诊断很有帮助。13、结肠及直肠炎性病变各种结肠及直肠炎性病变，如以腹泻为主要症状，患者因大便次数增多、大便稀，有时可出现肛周潮湿。结肠镜下可见到结肠及直肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊纹理，有时有溃疡及息肉、假息肉形成。14、肛门及直肠恶性肿瘤肛门及直肠周围肿瘤，如直肠癌、肛管癌、肛门直肠恶性黑色素瘤、肛周paget病、肛周Bowen病等，如肿瘤组织破溃，可引起肛门潮湿。患者检查可扪及质地坚硬的肿物，晚期可出现消瘦等症状。直肠癌和肛管癌均有大便习惯改变等症状，如大便次数增多、里急后重、大便变细等，大便时大便上可有粘液脓血便，但肛管癌患者肛门疼痛较直肠癌明显。直肠指诊可在肛管及直肠上扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块。肛门直肠恶性黑色素瘤肛管直肠恶性黑色素瘤是一种少见的、且预后极差的恶性肿瘤，发生在齿线肛管处，其余发生于肛周皮肤。临床表现为肛门部有暗红色肿块脱出类似血栓痔嵌顿，便血多为鲜血或带恶臭的粘液血便，肛门坠胀、肛门疼痛。肿物局部为突起肿块，外形似蕈伞，蒂短而宽，或结节状，一般为3～6cm大小，有时呈菜花状，大部呈紫黑色或褐黑色。癌组织显微镜下主要特征为癌巢结构多不清楚，瘤细胞似痣细胞，有显著间变，呈多角形，棱形或多形性，有时可见巨大瘤细胞，核大畸形、泡状、核仁明显，核分裂相不等。大多数可以见到部分瘤细胞内褐色的黑色素颗粒。但约有1/3的肛门恶性黑色素瘤很少或无色素。无色素的恶性素瘤，其黑色素染色阴性。免疫组织化学染色显示，瘤细胞对黑色素瘤细胞抗原（MAA）及与S100蛋白具有较高的特异性。肛周Paget病的皮损特征是边界清楚的湿疹样斑伴有顽固性瘙痒，病变初起常为肛周红色或灰白色斑片，逐渐向周围浸润，表面有结痂、脱屑及渗液，类似湿疹。肛周顽固性瘙痒常为初起症状，可有疼痛，也可能没有自觉症状，仅表现为湿疹样外观。鲍温病是一种表皮内鳞状细胞癌或称为皮肤原位癌，本病早期为小片红斑,无自觉症状,后期有瘙痒和烧灼感,有时出现疼痛和流血，晚期向深处发展,可成为典型的鳞癌.临床早期诊断较困难,常在手术行活检时偶被发现。病理特点为表皮内各层细胞见较多异形细胞，基底层完整。

痔疮套扎吻合术（又称自动痔疮套扎术）－RPH欧、美国家的第一手术方法，最大化保护了肛管组织，手术效果确切；兼顾了肛垫下移理论和静脉曲张学说；微创手术，无创面，无痛，有轻微的坠胀感；出血、感染、肛门狭窄等并发症罕见。自动化，简便，手术时间短，仅5～10分钟，术后即可自由活动；住院时间短，2－3两可出院，价格相对经济；术后不遗留瘢痕，有利于后发痔疮的治疗；不破坏直肠与肛管的结构和外观，，并一般可恢复病变前状态。术后病人的注意事项：忌辛辣、烟、酒，多食蔬菜、香蕉等含纤维丰富的食物，避免便秘和腹泻避免久坐、久站，一般一周内尽可能休息坚持使用太宁栓3－4周术后如因其它原因造成胶圈提前脱落，出现出血等不适症状，及早和医生联系，以确定原因和处理方法术后四周内不宜腔窥镜检查在术后12内有轻微的坠胀感，一般在24小时内完全消失痔的病因及预防痔的发病原因很多，主要因素有：1、痔是人类在进化过程在直立行走中付出的代价之一。人直立后，盆底静脉回流的压力大大增加，导致会阴盆底的静脉瘀曲扩张而成痔。2、盆底的静脉没有静脉瓣，不能分级承受上段静脉的压力，腔静脉的压力直接传递到盆底，同时腹压增加的压力（如咳嗽、负重等）也直接下传，导致静脉曲张。3、女性因妊娠、生育等特殊生理过程，是重要发病原因，也是其发病机会较男性高的原因。妊娠后随着胎儿生长、腹压增加、下腔静脉受压，影响血液回流，致使痔静脉丛充血扩张。4、痔的发生与年年龄、性激素水平有密切关系，直肠粘膜下层有海绵窦状结构，其受性激素影响而发生充血水肿等病理变化，成年后性激素水平增高而导致痔的发生，故痔常见于成年人。5、久坐、久立、长期保持单一姿势和活动少的人患痔病者多：从职业分析司机、理发师、售货员、民警等发病率为81.7%，其次干部为71.5%，工人为70.3%，农民为62%，军人为32.6%，学生为19.2%。6、不良排便习惯、饮食习惯：便秘、腹泻会直接引起肛门、肠壁充血水肿和皮直肠膜损伤，发生慢性炎症或肛垫网状纤维断裂而下移形成痔。7、慢性咳嗽、哮喘、前列腺肥大、便秘等，使腹压常期处于较高状态，盆底静脉回流阻力增加引发痔疮。痔疮的症状及分类：1、内痔：较常见的症状是出血和脱出。在临床诊断中，按照其症状的严重程度，通常将内痔分为四种程度：一度内痔主要表现为无痛便血；二度内痔痔核随着排便而脱出肛门外，在排便后可自行还纳缩回肛门内；三度内痔痔核随着排便而脱出肛门外，但已不能自行还纳缩回肛门内，需用手将其推入肛门内；四度内痔痔核经常突出来，并且不能回缩进去。2、外痔：炎性外痔如水泡样，肿胀、疼痛明显；血栓性外痔起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈；结缔组织性外痔是肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生形成大小不等的皮垂；静脉曲张性外痔则在下蹲、腹压增加、排便时增大。3、混合痔：兼顾了内痔和外痔，早期主要症状便血，中晚期主要症状有肿物脱出，多先有便血后有脱垂，因晚期痔核增大，逐渐与肌层分离，排便时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外。当混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则会出现不同程度的疼痛。痔疮的临床治疗方法在保护正常的肛管直肠粘膜情况下，消除和缓解临床症状，不应过分治疗，尽量可能保护肛垫组织为原则。综合国家十二五中医肛肠诊疗方案和痔疮治疗的国际、国内的术式方法，对应症状采用不同的治疗和术式方法：1、一期内痔及混合痔――注射疗法和口服药物及外用药物、熏洗等2、二、三期内痔及混合痔――套扎疗法+注射疗法3、四期的环状混合痔――PPH术或分次套扎+注射疗法自动痔疮套扎术(RPH)外剥内扎术痔上粘膜环切术(PPH)手术方法对痔块上方局部粘膜进行自动套扎在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核，外痔剥离切除环形切除直肠下端宽约2-3cm的粘膜和粘膜下层(或部分基层)手术特点1、微创术，欧、美的首选方法，创伤极小2、不损伤直肠内神经和化学感受器，对不影响排便等精细反应3、术后不留瘢痕，不破坏肛管结构，基本恢复病变前状态1、切除部分痔核，创伤大2、破坏了部分肛垫组织和神经和化学感受器，对排便影响大3、术后的剧烈疼痛4、不利于后续治疗1、微创术，对四期环状脱垂痔疮手术效果好，因环状粘膜切除后自动订合，创面较大2、会部分损伤直肠内神经和化学感受器，对排便等精细反应有影响3、术后瘢痕，增加了后续治疗难度手术时间短，5－10分钟较长，20－30分钟左右较长，30分钟左右疼痛与麻醉无痛，仅轻度急便感，亦可不需麻醉术后疼痛，需麻醉疼痛，术中需麻醉，术后需镇痛并发症罕见，偶见术后出血恢复期内创缘水肿、溃疡、感染、创面疼痛、尿潴留、排便困难偶发生出血、术后因钛钉存留持续疼痛、肛门狭窄、气粪不分器械材质与消毒以医用高分子材料制成，一次性使用，无交叉感染危险普通手术器械以金属和高分子材料制成，一次性使用，无交叉感染危险痔疮患者在早期症状轻微的时候，可以在医生的指导下用药治疗，结合饮食调理和运动，可以有效缓解症状。很多患者因为惧怕开刀带来的疼痛、住院等麻烦，所以在痔疮发展到一定阶段也拒绝手术治疗。的确，采用传统手术治疗痔疮，对肛周皮肤伤害较大，加上手术创口大、出血多，术后恢复时间长，患者的痛苦也被拉伸，导致很多人听到“手术”就下意识拒绝。在“微创治疗”的理念指导下，过程无痛、安全，RPH痔疮治疗后住院2－3天后，或在门诊治疗即可自行回家休养，一般1－2周即可完全康复。RPH手术，无痛，手术时间5－10分钟，最大可能保留了肛管结构，是欧美国家临床的第一手术方法，完全颠覆了以往手术遇到的问题，如术中大出血，术后的剧烈疼痛或因金属钉的异物存留引起的持久疼痛，气粪不分，污染内裤，里急后重，肛门狭窄，破坏肛垫组织等缺点，把痔疮治疗推向了自动化，简单化，增加了患者的依从性，在痔疮早期就可以给以正确的治疗，免于因不愿手术治疗而因起的病情加重和生活质量下降，降低其它病变的可能性。痔疮对人体产生的危害痔疮同其他疾病一样，早期治疗难度低、恢复快。如果贻误病情，错过最佳治疗时机，不但治疗难度大、恢复慢，甚至会对身体造成不可恢复的损害：1.肛门功能失常久病不愈，一方面导致肛门挛缩，排便困难；另一方面侵犯括约肌，易导致肛门失禁。2．疼痛生活质量下降，身体机能及情绪的影响。3.出血长期出血可导致贫血和营养不良症4.感染肛门脓肿、肛门感染一旦形成，产生出血症状，细菌、毒素、脓栓就容易侵入血液引发败血症，毒血症、浓毒血症。5.致植物神经紊乱可引起腰部、骺骨、股后部位疼痛，还可引起泌尿生殖系统反射性功能紊乱。6.皮肤湿疹由于痔块脱出导致括约肌松弛，黏液流出肛门外刺激周围皮肤，易导致瘙痒及皮肤湿疹。7.掩盖直肠癌把肠癌的出血当作是痔疮出血，结果延误治疗时机。了解病因后就可以有针对性地进行预防，有些因素不可回避，但是我们应该做自己能做的事，减少痔的发生机会。可以定时变换姿势，工作间歇活动一下，踢踢腿，伸伸腰；饮食习惯也可以改变，多食清淡、富营养、粗纤维的食物，少食辛辣刺激性食物；及时治疗慢性病和便秘、腹泻等