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沈阳市第四人民医院

公立三甲综合医院
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疾病： 上睑下垂
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欧洲之行，一次重要的上睑下垂学术之旅。
什么情况下上睑下垂矫正手术需要同时完成内眦赘皮矫正＆获益和疤痕可能在儿童上睑下垂和/或倒睫手术时关于内眦赘皮是否需要矫正（内眼角是否需要开）是一件需要提前计划、确定的步骤。有时候患者会主动提及；有时是医生提议，患者方理解、认可后选择是否干预。沟通包括两方面：1、意义何在？效果如何？值得去做吗？2、疤痕风险大吗？希望通过本病例的手术前后演示阐述上述的问题。本例患者男孩，年龄超过4岁，双眼上睑下垂，术前评估：1、提上睑肌肌力小于4毫米；2、上转运动正常，眼位正常，术式选择为双眼额肌瓣悬吊。3、孩子内眦赘皮较明显，内眦间距相对宽，泪阜结构不能见。如果在术中仅完成上睑下垂矫正，术后形成的双重睑弧度与内眦赘皮的上方皱襞相连。会形成一种弧形、圆钝的内眼角外观。泪阜结构在术后仍然被遮挡，显得不够“大气”。o但相反，在术中如果完成内眦赘皮矫正，术后的形态与多数人接近，更显自然。这一点在年轻男女的双重睑手术也是同样原理。如果不做单眼皮，倒也是一种自然状态，但是双眼皮形成后，内侧角的圆钝形态会加重，绝大部分情况下医生会建议干预，应该是合理的选择。关于手术疤痕，其实只要做切口就有可能发生，取决于：1、患者是否有疤痕体质；2，选择切口是否隐蔽，比如某些手术可以结膜切口进行；3、皮肤的特质：双眼皮切口和下睑睫毛下切口得益于皮肤全身最薄的特性，留下疤痕的概率极低；而内眦皮肤切口术后疤痕的概率要多一些。因此需要权衡利弊，是否有更大获益，值得冒险。D：缝合确切到位，并选择合理的缝线。部分家长以为“美容缝线”、“可吸收缝线”可以减少疤痕，临床实践并非如此！因此综合手术的意义和美观效果，权衡疤痕的风险，建议如下：A：确实需要做的（比如小睑裂综合征）就去完成；B：做了确实带来获益的（比如本例上睑下垂合并内眦赘皮）就建议接受医生的专业建议；首先疤痕未必发生，发生也可应对；B：可做可不做的，（比如多数倒睫合并轻中度的内眦赘皮）在儿童期间尽量不做，因为毕竟儿童干预疤痕，相对成人配合度不足。C：纯涉及美观的，可以等成年后再做选择，因为鼻梁发育可以部分改善内眦赘皮的严重程度。对于女生，成年后做双眼皮手术时仍然可以一并解决。
上睑下垂的额肌瓣法矫正，这个术式到底怎样？ 壹：什么是额肌（筋膜）瓣法？01?额肌筋膜瓣法概念通常是通过经典重睑切口+眉部辅助切口，向眉部分离，形成一宽约2cmm的可上下滑动的额肌筋膜瓣，通过剥离隧道，下拉，与睑板缝合，提升上睑缘至上方角巩膜缘上1mm，达到矫正上睑下垂的目的。有的人说习惯了，称之为“额肌瓣”法。02?额肌筋膜瓣法适应症通常用于肌力4mm以下的上睑下垂。03?具体手术操作过程如下图：（图片来自徐乃江教授的《实用眼整形美容手术学》）贰：额肌筋膜瓣法的原理？01利用额肌的力量，作为动力源，提升睑板，以替代肌力严重不足的提上睑肌。02表面观察所见就是：睁眼时，抬眉，眼睑上提；闭眼时，眉部下降。通常手术侧的眉部会挑高明显，高于另一侧。03通常因为额肌筋膜瓣的过矫，大都存在一定程度的上睑迟滞，和眼睑闭合不全。04这是一种直接法，是额肌直接上场的方法。这是一种“舍己救人”。叁：有没有额肌筋膜瓣法的替代方案？有！01材料悬吊通常采用缝线悬吊、阔筋膜悬吊、硅胶条悬吊等方法，在额肌和睑板之间，通过悬吊材料，建立动力关系。02?这是一种间接法，用流行的说法是，打的是“代理人”战争。03?一样要通过额肌收缩，抬眉的方式，才能睁眼。04?进步之处：眼部组织损伤小，眉部、额肌等几乎不损伤。有点像勇救落水者，用竹竿把人拉上来，避免了自身被拉入深水的几率。这是科学救人。肆：额肌力量利用的手术方法，利弊分析01?好处？对应提肌功能几乎完全丧失的上睑下垂患者，这是唯一的力量来源。可以借力的方式。可以较好的解决上睑的?“动态”?上提，还一定程度上，有着眼睛可以睁眼闭眼的活动状态。是无可奈何中的一点希望。02?坏处？显然，借用额肌力量的上睑下垂手术，还存在很多不足。2.1?额肌筋膜瓣手术的破坏性较大会造成“出借者损伤”，不可理喻。这是一种不合情理的损伤。2.2?额肌力量利用后，造成面部不和谐。患侧额肌强力收缩，抬眉、挑眉，额纹明显，达不到美观。有医生建议，留长头发，遮盖眉部。2.3?几乎不可能形成重睑。即便做了重睑缝合，也会因为额肌的力学方向问题，导致重睑缝合撕脱，拉开，展平。难以呈现重睑的样子。2.4?提肌的废用术前测量，提肌力量4mm以下，这是额肌筋膜瓣悬吊、材料悬吊的适应症。术后，很容易造成提肌废用，参与力量的消失。提肌，可能会从此变成“扶不起的阿斗”。再有新的提肌矫正类的方法，也难以奏效了。2.5?系统干扰额肌力量属于面部平面移动的力量，提肌属于向上后移动的力量。这两股力量的混淆，可能会带来一些力学系统上的不明干扰。伍：眼痴的几个上睑下垂修复案例01?并按1：20岁男性，15年前左侧额肌瓣。1.1术前1.2操作要点：左眼：1拆除额肌瓣，复位；2提肌周围清理，去除各种瘢痕；3腱膜前松解纤维、韧带；4提肌前纤维组织利用固定，达到“缩短”提肌的作用；5提肌没有截断。右眼：调整三层结构；重建纤维化的中层；兼顾对侧，不做提肌过度矫正；重睑成形。1.3术后拆线1.4结果评价：睁眼时，双侧上睑缘在角膜映光点之上；均可见双眼皮；双侧眉部对称；闭眼时，可见左眼闭合不全，没有黑眼球显露。患者诉：没有眼部不适，对形态满意。02?并按2：18岁女性，行右眼额肌筋膜瓣手术6年余。2.1术前：2.2操作要点：右眼：1拆除额肌瓣，复位；2术中见瘢痕严重；提肌周围清理，去除各种瘢痕；3腱膜前脂肪松解、释放；4提肌前纤维组织利用固定，“缩短”提肌腱膜；5术中肌力全无，凭迟滞程度判断肌力，术后2H恢复。6重睑成形。左眼：1中层重建；2后层前徙；3重睑成形；4前层少量去皮。迁就对侧。双眼：内眦赘皮矫正术。2.3术后7个月：2.4结果评价：重睑偏窄了，为了照顾下垂，设计时就偏窄了。患者诉眼部无不适，睁眼有力，闭眼顺畅；希望重睑形态更好看些。内眦赘皮矫正后，下睑内侧端少许瘢痕。本例，应该属于之前扩大额肌筋膜瓣适应症的情况。陆：额肌筋膜瓣手术的思考01?能够用眶内系统解决问题的，就尽量不要麻烦眶外系统。02?不要“为了手术而手术”有人因为自己能把额肌筋膜瓣手术做下来，而沾沾自喜。这个手术不能练手。这个手术不能抱着试试看的心态。03?不要滥用额肌筋膜瓣术式。有不少额肌筋膜瓣术后修复的案例说明，以前的额肌瓣手术存在不小的BUG，适应症的选择，口子开的太大。04?不以习惯为标准据说，有的医生，因为师承，因为经验等原因，非常喜欢做额肌筋膜瓣术式。来者不拒，几乎都是这个术式。这是非常值得商榷的。05?上睑缘位置问题可以通过CFS层面（提肌前或后）悬吊，+提肌腱膜缩短，共同达成。06提肌缺如或动眼神经失能，伴面神经额支失能，这种情况下，即便额肌瓣，也没什么意义了！?