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尿毒症要透析了，该如何选择血管通路？血透患者该如何选择血管通路？汝州市人民医院肾病风湿免疫科血液净化中心衡旭丹副主任医师血液透析是尿毒症（终末期肾病）患者最重要的治疗方式，它通过机器替代人体肾脏的排毒排水功能，将体内蓄积了过多毒素和水份的血液经过体外循环，清洗掉多余的毒素和水份后再回输到体内，从而维持患者的内环境平衡，提高患者的生存质量，维系患者生命安全。因为在血液透析过程中患者的血液要经过体外循环，所以有效的血液通路也就成了血液透析患者的生命线。因此选择合适的血液引出通路对透析效果和患者在维持血液透析治疗过程中的生活质量密切相关。下面就给大家介绍一下血透患者可以选择的主要血液引出通路吧。目前临床上血液透析患者常用的血液通路根据使用时间的长短可以分为临时性血液引出通路和长期性血液引出通路两大类。临时性血液引出通路又称临时透析导管。它是在患者病情紧急，需要立即采取血液透析等血液净化治疗措施来稳定病情、改善患者生活质量，但患者又无其他可以使用的血液引出通路时所采用的一种应急性血液引出通路。它是用一根内部有两个独立管腔的、有一定韧性的塑料导管，穿过皮肤进入颈部的颈静脉到达上腔静脉或腹股沟处的股静脉来建立血液引出通路。从置管难度上来讲，因股静脉与股动脉在腹股沟处相邻而行，只要病人不是太胖一般很容易用手指扪到，并且股静脉管腔较颈静脉管腔要粗些，因而置管要相对容易，用时也较短，对于那些因为心衰无法长时间平卧的病人更加友好。但坏处就是病人病情稳定可以下床活动后置在腹股沟处的导管会对病人的行动造成一定的影响，而且腹股沟处的感染机率、导管弯折的机率都相对较高。颈静脉因为解剖结构相对复杂，要求病人在穿刺置管时必须去枕平卧，穿刺风险比股静脉要大，用时也相对较长。好处是置管成功后对病人的活动影响较小。一般置入颈静脉的临时透析导管会稍微短一些，而在股静脉处的临时透析导管就会长那么3到4厘米。也正因为临时透析导管的临时性，所以它只是通过两根缝合线简单的固定在皮肤上，用的时间稍微长些就会因为缝线断裂而出现导管松脱移位。所以如果需要长期规律血透析治疗的话，还是需要建立长期性血液引出通路。长期性血液引出通路又可分为自体动静脉内瘘（AVF）、移植物动静脉内瘘（AVG）和半永久中心静脉导管（TCC）三大类。下面我们再来依次介绍这三类通路的优劣。众所周不知，动脉是输送血液离开心脏前往全身各处的血管,它直接承受着来自心脏收缩所产生的压力，所以动脉血管壁一般比较厚，弹性更好，管腔也相对较窄，而静脉的作用是将血液送回心脏，它起始于毛细血管，与动脉相比，静脉血管壁较薄，管腔也相对较大。自体动静脉内瘘（AVF）是通过外科手术的方式将外周（主要是上肢，更确切的说是两条胳膊上）的动脉和浅表静脉吻合，使得一部分动脉血液不经过未稍循环直接流入静脉，静脉血流量增加后对血管壁的压力也随之增加，并强迫静脉血管壁随着心脏的收缩扩张而被动运动，一段时间后静脉血管壁增厚，韧性和收缩性均明显增强，出现静脉动脉化，以满足长期血液透析反复穿刺的需要。它的缺点：1.需要外科手术，对医生的资质要求相对较高；2、对病人的静脉血管也有一定要求（如至少有一段比较顺直、分叉少或没有、管腔较粗且不能有明显的狭窄、血管壁无明显钙化等）；3.术后不能立即使用，要有四五十天的成熟期。在等待内瘘成熟期间仍需要建立其他血液引出通路来满足透析治疗的要求。优点是内瘘成熟后手术部位皮肤仅残留一道约两厘米的瘢痕，不耽误病人平常洗澡，也不容易招来别人诧异的眼光，对病人的日常生活影响最小。如果病人的血管条件比较差（如浅表静脉血管硬化明显、管腔较细血流量明显偏小、或走行迂曲，分叉较多等）无法进行自体动静脉内瘘（AVF）成形术，此时还可以选择移植物动静脉内瘘（AVG）成形术。移植物血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管，目前大多使用人工血管。对人造血管的要求是：物理和化学性能稳定；网孔度适宜；具有一定的强度和柔韧度；作搭桥手术时易缝性好；血管接通放血时不渗血或渗血少且能即刻停止；移入人体后组织反应轻微；人体组织能迅速形成新生的内外膜；不易形成血栓；以及令人满意的远期通畅率。目前用于制造人造血管的原料有涤纶、聚四氟乙烯、聚氨酯和天然桑蚕丝。人工血管动静脉内瘘，通过手术在患者的动脉和静脉之间在皮下置入人工血管，一端与患者的静脉血管连接，另一端与动脉血管连接，从而建立动静脉内瘘。血液透析时穿刺这段人工血管即可。人工血管动静脉内瘘成形术的优点是可以即做即用，无需等待内瘘成熟；缺点：一是人工血管价格较高，并且还需要通过外科手术实现；同时相对于自体动静脉内瘘，其感染的发生率较高。第三种长期血液引出通路即半永久中心静脉导管（TCC）。???又称带隧道和涤纶套的半永久中心静脉透析导管，简称半永久透析导管。导管由硅胶材料制成，具有很好的生物相容性。与临时导管类似，通过患者的中心静脉置入体内。由于在导管的中上段外壁上附着有一长约5毫米的涤纶套cuff（卡夫）。当导管置入人体后，随着时间的推移，涤纶套附近的皮下组织会与涤纶套紧密粘连在一起，这样就可以起到固定导管位置、防止脱出的作用。另外一个作用是可阻隔微生物的入侵，减少细菌上行感染的风险。卡夫一旦与皮下组织生长在一起，隧道管就形成一个盲管，感染自然不易跨过盲端再向上扩散了。上述几种血管通路相比较而言，自体动静脉内瘘是最理想的通路形式，具有可反复穿刺、不易感染、使用方便、花费较少、年限更长等优点，人工血管内瘘除了花费较高外同样具备上述特点。但无论是自体动静脉内瘘，还是人工血管动静脉内瘘都会发生诸如狭窄、血栓、感染、瘤样扩张、肿胀手等一些并发症。而对于导管来说，长期导管因有皮下隧道，留置时间相对较长，但随着使用时间的延长，也会出现导管内血栓形成、纤维蛋白鞘、中心静脉狭窄、导管相关性感染等一系列并发症，这类并发症往往处理起来难度较大。临时导管虽保留时间相对较短，但也会有出血、血栓、感染、脱出等并发症的发生。对于规律性血液透析者，指南和专家都推荐的选择顺序依次为：自体动静脉内瘘（AVF）、移植物动静脉内瘘（AVG）、长期导管（带隧道和涤纶套的透析导管TCC）。依据血管条件和疾病阶段推荐的选择（1）对于病情允许，血管条件较好者，应当首选自体动静脉内瘘。（2）如果病情允许，但自身血管条件较差无法行自体动静脉内瘘，则建议行移植物动静脉内瘘，可选择人工血管内瘘。（3）需要注意的是上述两种内瘘“成熟”都需要一定的时间，所以要注意遵从医嘱提前进行造瘘手术，目前也有即穿型人工血管内瘘应用于临床。至于导管透析通路，常被认为是透析通路的“最后的选择”，或是“无奈的选择”。病情需要开始透析，但还没有行动静脉内瘘手术，或是已经造瘘，但预计4周之内还成熟不了，可暂时放置长期透析导管进行过渡，但注意：待内瘘可以穿刺进行血液透析了，就要尽早拔除导管。汝州市人民医院内科科普号
发现肌酐升高，多久会进展到尿毒症？平常工作中，经常会被病人问“肌酐高了些要紧吗？多久会进展到尿毒症？”今天咱们聊聊这个话题。朋友们，大家好！欢迎收看肾内科门诊“补肾者说”，我是你们的老朋友大补。肾功能的好坏，主要靠抽血化验，而不是化验尿。肾功能中有个叫肌酐的指标，主要靠它来初步判断肾功能有无损伤。肌酐升高超出正常值，就要小心肾脏出了问题。那么肌酐一旦升高，就不能恢复正常了吗？不是的，因为肌酐升高（也叫肾功能不全）可以是急性的，也可能是慢性的。急性肌酐升高（急性肾衰竭）经过积极治疗，绝大多数是可以恢复正常的。临床上多见的还是慢性的肾功能不全，特别是合并有慢性肾炎、高血压、糖尿病、肿瘤、严重痛风等疾病，以及长期口服止痛药的患者，多是慢性的。慢性肾功能不全的肌酐升高，多久会到尿毒症阶段呢？我们先看一个表。评价肾功能的指标常用的是eGFR，可以把肾病分为五个期，每期对应相应的eGFR值，健康人多在120分左右。临床上一般多见的三四期来看病的，也就是说大约30、40分。而进展到第五期，也就是分数掉到15分，也就是肾衰竭期（也就是尿毒症期），就要透析了。那么，有朋友就要问了，多久会掉到15分呢？这个要看基础疾病控制如何（比如血压血糖），化验指标控制如何，饮食、生活习惯有没有注意，这些都是疾病进展的危险因素。作为健康人，40岁以后，每年大约会下降将近1分。如果出现肾功能减退了，再存在上述危险因素，每年可能会下降3-5分，直到分值减到十几分时，就要步入透析队伍了。所以发现肾功能不好了，医生能做的就是积极药物干预，减小eGFR下降的速度。那么如何控制上述危险因素，延缓疾病进展呢？捡重要的说，就是控制好血压血糖血脂、控制好尿蛋白、戒烟戒酒，纠正贫血、预防高钾、高磷血症，避免随意服用肾毒性药物，去除不良生活习惯，做好体重管理（减肥及避免严重水肿）。如果，您很在意自己的疾病情况，那么请认真揣摩上述红色字体，做好自我管理。感谢您的收看、阅读，如果您觉得对您有帮助，请一键三连，帮助更多的朋友，如果有不同的见解，请评论区告诉我。好了，今天就聊这些，祝您健康平安！医生集团-山东科普号