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陆军军医大学新桥医院

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疾病： 直肠癌
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分期Mason术治疗直肠癌保肛术后吻合口瘘男性低位直肠癌病人，60岁。半年前于当地医院行腹腔镜保肛术合并保护性回造口。术后1个月肛门和后会阴疼痛较剧，行脓肿切开术，发生吻合口及后会阴瘘，始终流脓，无法愈合。入院后体检：见会阴部皮肤Y形切口瘢痕，破溃口约1厘米直径，有脓性分泌物流出。直肠指检：距离肛门4厘米触及吻合口无狭窄，吻合口后壁触及瘘口容纳食指。在全麻下：行后会阴弧形切口清创，将瘘口以下的后方肛门括约肌纵行全部切断，电刀火花去除瘘口附近的粘膜。对肛门括约肌注射肉毒素。术后给予换药。拟局部感染消退后行后方肛门括约肌修补术，必要时行股薄肌或臀大肌移植术。
幸福的烦恼—直肠癌患者保肛术后之低位前切除综合征（LARS）近年来，得益于手术技能的提高以及新的综合治疗手段的应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。然而在保肛手术后高达60-90%的患者可能出现不同程度的肠道功能和肛门功能障碍。轻者表现为排便次数增多，严重的排便失禁和排空障碍，这种直肠癌患者行直肠低位前切除手术、保留肛门后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠低位前切除综合征（LARS）一、LARS的分型和临床表现LARS可分为两种类型，两种类型之间互有重叠1、急迫失禁型：主要表现为排便次数增多，严重者可超过10次/天，控制排便、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排便极度费力，排空不全，如上厕所时间长而排除粪便少，有事需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排除。??????LARS严重影响患者的日常生活和社会功能，但通常认为直肠癌患者低位保肛手术后出现的LARS症状是暂时的，术后1年内肛门括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解二、哪些直肠癌患者容易出现低位前切除综合征（LARS）？1、接受低位或超低位直肠癌保肛术的患者吻合口的高度直接影响直肠低位前切除综合征（LARS）的发生，低位吻合是LARS最重要的危险因素之一。在直肠癌的超低位保肛手术中，远端直肠通常需要分离切除至齿状线层面，吻合口则置于肛管直肠环水平，这将无法避免损伤部分肛管内括约肌。内括约肌对于维持肛管的静息压力起到至关重要的作用，该结构的损伤将导致术后直肠肛管的容受性和顺应性显著下降，从而引起不通程度的失禁症状。另外直肠低位前切除必然减少了直肠组织的残留，直肠黏膜下神经丛和壁内肠肌丛的缺失将继发感受效应障碍，导致排便反射异常。超低位保肛手术还会进一步损伤肛管移行区，该解剖结构是排便反射的主要感受器区域；肛管移行区的2、接受术前放疗的直肠癌患者直肠癌是的术前放疗也被发现与LARS密切相关。接受新辅助放化疗的患者发生术后长期LARS的风险是单纯接受手术患者的2倍多。放疗引起直肠及周围组织的纤维化、局部神经病变、肛管括约肌的形态学改变及盆腔自主神经的损伤，导致直肠肛管的顺应性下降与功能障碍，并主要表现为大便次数多、密集排便和大便失禁症状。另外即使放疗靶区未包括直肠肛管感觉区域，但术后LARS的发生率仍然显著升高，这提示术前放疗的危害可能独立于吻合高度、括约肌损伤等手术因素。三、直肠低位前切除综合征（LARS）的治疗LARS是近年来才被逐渐认识的肠道功能异常症候群，目前尚缺乏明确的治疗共识。现有的治疗方法多为借鉴既往用于失禁和排便异常的手段，常常“治标难治本”，更好的治疗方式仍有待探索1、调整饮食方式，如多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；注意补充益生菌，可以让患者术后长期服用饮乐多或者养乐多等益生菌饮料；采取正确的排便姿势，每天晚上可温水坐浴20-30分钟；止泻药物如思密达、易蒙停等可以尝试用于排便次数过于频繁的LARS患者2、练习主动收缩肛门:我们推荐患者术后早期可以有意识的主动练习收缩肛门动作：收缩会阴筋肉3-5秒，然后放松2秒；重复10-15次为一组，每天3组以上；即使患者在坐车、看电视时均可以锻炼。3、结肠灌洗被认为是一种简单有效的治疗方式，尤其是针对大便失禁和便频症状。其机制可能一方面在于单纯的清洁作用，同时大量液体进入结肠后可刺激肠管模拟正常蠕动，从而起到康复训练的效果。在实际应用中，推荐大量（500-1500ml）、高频（每周3-4次）、长期（6个月以上）的治疗方案。4、盆底康复治疗是一类新兴的综合治疗方法，包括盆底肌肉训练、生物反馈、生物电刺激和容积球囊训练。有研究发现接受术前放疗的患者对盆底康复治疗的反应更好，但治疗方法尚处于探索阶段，其组合方案、适宜人群和干预时机还有待进一步研究。?5、骶神经刺激是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用。骶神经刺激被认为可以改善大便失禁症状和排便感觉能力，总体有效率可超过90%。其作用机制可能在于对盆腔传入神经及神经中枢的调节，并可减少结肠的顺行蠕动，增加肠管逆行蠕动。由于现有的治疗手段大多只能缓解症状，一旦直肠癌患者保肛手术后发生严重的LARS，外科医生往往处于尴尬的境地。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。尽管新的手术技术层出不穷，包括taTME、结肠肛管吻合、Parks术和Bacon术等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及LARS等并发症，取得患者以及家属的知情同意和理解。对于长期顽固而严重的LARS患者，以上所有的治疗措施效果都不佳时，永久性近端肠造口可能是改善患者生活质量的最后手段。??
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