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北京朝阳医院常营院区

呼吸与危重症医学科

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疾病： 肺部结节
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广大结友要睁大眼睛，多学点肺结节知识，是否有进展也要自己有所了解，不能医生怎么说就怎么是！前言：检查发现肺结节怎么办？看医生，最主要的策略要么随访，要么开刀。对于病灶还不典型、密度还低、个头还小，不能确定良恶性或虽考虑恶性范畴仍风险还低，则应该先随访后再对比。但随访后是否有进展仍得听医生的解释。可现在呀，有的医生给出有进展的判断却也会勉强的很、牵强的很！这时候，看来自己不学点肺结节知识，还真容易被带偏。今天分享的这位结友就是医生告诉其随访后左右肺都考虑是肺癌，建议其尽快手术以防止转移。可我看了，找不出有什么变化进展的，而且密度低，风险小，难道需要放大镜来看？病史信息：基本信息：?女性，34岁?。主诉：发现肺部有结节大概7年。现病史：患者男性，59岁（页面信息“女性，34岁”为误写），大概2017年时行胸部影像检查发现肺部有结节，但比较小。曾于2022年6月感染新冠肺炎，咳嗽剧烈。之前所检查肺上结节比较小，而今年结节长大，其中今年8月份某市人民医院胸部CT结果显示：1.两肺上叶磨玻璃小结节，较前片（2024-5-27）片大致相仿，请结合临床、随访;2.右肺中叶胸膜下小结节，左肺及右肺中叶条片、条索灶，较前相仿，该院建议要手术，而且左右肺要分两次进行。目前患者暂无症状，为进一步咨询来诊。疾病描述：左右两肺结节变化不大，肺中叶结节从0.3增大为1.20.7，某市人民医院的医生说这个结节离心脏比较近，建议手术处理。希望获得的帮助：1、结节是良性或恶性的，或者有可能是恶性的。2、结节是否需要手术处理？能否左肺右肺结节一次性处理？如果不能左肺、右肺一次性处理那下一步手术先右肺还是左肺？3、如果分两次手术，需要间隔多长时间？影像展示与分析：先看2023年8月时的报告与影像：右上叶磨玻璃结节，边缘略显模糊，整体轮廓还是较为清楚的，没有实性成分，也没有毛刺或血管进入等，缺乏膨胀性或收缩力。左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有微小血管贴边，边缘有细毛刺样征。右肺胸膜下实性宽基底的结节，边缘光滑，没有毛刺分叶或胸膜牵拉。右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界稍显糊，密度很淡。当时的影像报告，提示与2023年5月时的相仿。再看2024年5月较明显的两处：右上病灶密度略显高了点，有分叶，整体轮廓较清，但纵隔窗可见的实性成分显然仍是没有的。左上叶纯磨玻璃密度结节，内含小空泡征，轮廓与边界清，考虑肿瘤范畴的，但风险仍低。再看2024年8月的影像与报告：右上病灶较5月份不有明显变化。左上病灶较前也无明显变化。右肺原来的淡磨玻璃结节密度仍很淡，风险很低。报告说两上叶磨玻璃小结节较2024年5月时相仿。重点看右中肺肺窗27层胸膜下半球形结节，大小1.20.7厘米。按咨询中描述的，从原来0.3厘米增大到1.20.7厘米的，那么应该这是指这处。但之并不一定，因为原来说0.3厘米的，我并没有见到描述或对应的层面。重点来瞧瞧：上图是肺窗27层（非薄层上）。上图是非薄层上邻近28层的样子。上图是薄层上最明显部位的样子。宽基底贴着胸膜，表面较为光滑，缺乏收缩力，也无血管征，灶内密度较均匀。考虑良性可能性大。我的回复：粉色圈起来的分别是三次左上叶与右上叶磨玻璃病灶的情况，这两处病灶均是磨玻璃密度，表面不平，随访持续存在，右上的靠边缘点还有微小血管穿行与浅分叶征，两者都考虑是肿瘤范畴的，但肿瘤成分均密度仍淡，虽今年的较2023年略显明显，但仍没有实性成分出现，大概率仍是不典型增生或原位癌阶段可能性大，目前风险不算大。绿色的是报告上说的右中叶胸膜下半球形的病灶，在它相邻的第28层看，病灶明显实性，且边缘平直，缺乏膨胀性与收缩力，薄层上看此灶，也就是蓝色标注的来看，病灶宽基底与胸膜相贴，没有任何牵拉或毛刺或收缩力的表现，没有恶性影像特征，我考虑是少许局部积液或纤维增生的关系，不考虑肿瘤性质。对于两处磨玻璃病灶来讲，从风险角度看仍不到必要手术的程度，个人觉得半年或9个月左右，甚至1年复查估计也关系不太大，当有进展并具有一定风险时再考虑干预处理便可以了。真要手术时，也不建议同期手术，因为多发的容易再检出新的，风险不大的不必过于着急。从目前的形态来看，可以考虑右侧的先开，定位后楔形切除，再观察左侧，左侧的有进展并有风险时局部楔切就行。当然个人不主张近期手术，即使右侧也仍可随访。右中叶实性的胸膜下的去年也在的，没有明显变化。中叶原来说0.3的大概是指黄色圈的这处非常淡且小的，当然它也没有明显变化。意见供参考！感悟：此例如果说两上叶磨玻璃结节，确实是要考虑肿瘤范畴的，但密度低，对比变化不甚明显，风险仍小，多发的要相对保守点。如果说中叶胸膜下这处实性的，则今年与去年几乎没有变化，加上影像上的特点，显然不能用肿瘤来解释。那尽快开刀的意义在哪里？必要性在哪里？风险点在哪里呢？现在检查出肺结节的太多，磨玻璃为表现的早期肺癌也太多，随访持续存在的一开一个准。但手术时机都把握得很好了吗？医生都真的以患者为中心了吗？有没有过度治疗、过度手术的现象？有没有夸大风险、夸大危险从而鼓动结友手术的情况？结友们自己要多学点肺结节知识，建议能参与到诊疗的决策中去。至少要与医生讨论或型明白为什么建议手术或建议随访，以及必要性如何。该果断时果断，该拒绝时拒绝！
刘懿博士说肺癌（八三〇二）肺磨玻璃结节要观察用作验血七项么？有一位家住天津的中年男士发现在体检报告里写着肺部有一个磨玻璃结节，这让他有些担心。他带着资料过来找我看病，想听听我的诊疗意见。从体检报告来看，他的肺磨玻璃结节直径很小，可以一年后再次复查。他回家后给我留言，问我需要验血化验七项么？我回答他说不需要，如果需要，就告诉他了，没有必要不说出来。这位朋友说的七项，全称叫肺癌七项抗体检测，这个检查的初衷是好的，就是肺里面发现了结节，抽血化验一下肺癌七项抗体。如果抗体阴性，说明这个肺结节是良性的，可以继续观察。如果抗体是阳性的，说明这个肺结节是恶性的，就需要手术切除。但就临床工作实际而言，这个检查并没有像想象中那么准，对于比较小的肺磨玻璃结节而言，不管这个检查是阳性还是阴性，如果直径没有到手术切除的条件，都是采用随访的方式，就没有必要做这个检查。
这是一位特殊的问诊结友，她是某极著名医学平台的职工前言：前段时间有位特殊的肺结节患者与我联系，想叫我看看她的肺多发结节。之所以特殊，是因为她本身是国内某非常著名的医学专业平台的员工，我在他们平台开设过专栏，她也是通过我的专栏了解到我们在肺结节领域的专注与努力，所以通过网络咨询平台将资料发给我，让我看看并提供些意见。我想，作为医生，能得到专业领域的同道的认可是莫大的鼓舞，就如医院同事自己或极亲的亲人的肺结节叫我来主刀、又如域外同行让结友来找我们诊断或手术、再如省外医生同行专程来杭州找我们团队开刀，更如素昧平生的同行介绍肺结节患者来杭州找我们等。因为这一切，意味着信任的开始与持续、意味着专业人士的认可与鼓励、意味着同行相斥情况下的承认与敬佩……，值得我们铭记与感谢！咨询前交流：病史信息：基本信息：女性，?42岁。疾病描述：2023年6月11日体检发现肺部多发结节。2023年11月11日医院复查。2024年8月17日再次体检查看肺结节情况。为明确是否需要手术，手术个数，以及随访情况遂问诊，预计2024年11月再做个薄层ct。肿瘤标志物检查无异常。?希望获得的帮助：叶主任，您好！体检发现肺部多发结节1年余，请问各结节情况如何，是可以继续随访还是需尽快手术，如要处理考虑哪些？年后再考虑手术是否可以？下一步完善哪些检查以及处理建议？谢谢！影像展示与分析：先看2024年8月时的影像：病灶1：左上叶尖后段病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。密度较淡，轮廓较清，边缘不光滑。有点状实性成分出现，表面有浅分叶状。实性成分明显，表面分叶，边缘毛刺可见。月牙铲征、毛刺以及分叶、混合密度，表面不平，典型恶性影像表现。灶内实性成分以及毛刺征。浅分叶征，表面不平。边缘区域较淡病灶2：右上叶结节病灶密度甚淡，与血管贴着。密度淡，轮廓稍糊。上图层面又显得轮廓与边界较清，密度仍是淡的，但灶内似有小血管穿行的表现。密度淡。边缘部分更显得密度低。病灶3：右下叶背段结节病灶还没出现，但叶间裂已经有牵拉影响。病灶贴着叶间裂，叶间裂受牵拉凹向病灶处。病灶磨玻璃密度，稍显得有点高，表面毛糙。胸膜（叶间胸膜）凹陷、微小血管进入、整体轮廓与边界清。边缘毛糙与细毛刺、叶间胸膜牵拉、灶内小空泡征、整体轮廓与边界清，典型恶性影像表现。表面不平以及灶内小空泡征。边缘区域也表面毛糙。边缘密度较淡病灶4：右下叶外基底段结节病灶出现，磨玻璃密度。表面毛糙，有微血管走向病灶。密度略显杂乱，不是很纯。细毛刺可见，整体轮廓与边界清。灶内空泡征，表面不平，细毛刺明显，整体轮廓与边界清。显得细毛刺与空泡征。边缘区较淡病灶5：右下基底段微小结节结节出现，甚小。也是磨玻璃密度，轮廓与边界也是清楚的。密度不是太淡，表面较平。此层表面似有极小的分叶状。边缘区甚小。再看2023年6月时病灶最明显层面的影像：我的回复：我看了你的片子，对比了2023年6月与2024年8月的，总体上没有明显进展，当然更不可能有吸收好转。较为明显的我做了截图，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（较小较靠膈面这处）。病灶1：混合密度，有分叶，有血管征，有空泡征，考虑是微浸润性腺癌可能性较大；病灶2：右上叶病灶密度较淡，轮廓相对较清楚，没有实性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大；病灶3：贴近中间裂，有血管进入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均匀，但说不上显著实性成分，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性较大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，边缘毛糙，密度不均匀，考虑浸润性腺癌可能性较大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺边界稍显糊，但整体轮廓也清，有小棘突征，还是恶性可能性大些，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。我的想法不建议过于随访，即使与去年相比进展并不明显，但一是随访也不太可能稳定很久，而风险却可能增加；二是背段病灶紧贴叶间裂，位置靠肺门也近，如果近期开，进去可以看看能不能争取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺门更近，或侵犯胸膜则楔形不一定行。所以总体上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能够等。由于是多发病灶，且考虑多原发早期肺癌，手术应该尽量争取能楔形切除的都楔形切除，实在不行的再考虑肺段切除，要尽可能避免肺叶切除。你的这些病灶若是采用医用胶定位，我的经验大概率都能楔形切除。淋巴结可以采样下，但基本上不可能会转移的。意见供参考！感悟：多发磨玻璃性质其实并不难判断，只要轮廓与边界清楚，再经过随访仍在，何况加上边缘毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是肿瘤范畴的。当然具体不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌还是微浸润性腺癌，甚至部分是不是浸润性腺癌，这是单凭影像无法百分之百诊断的。关键是风险如何？还能不能随访？干预时机如何把握以及如何干预？手术与其他局部控制措施如何选择或有机结合应用。我想考虑的关键点就是：1、病灶密度纯不纯；2、随访进展不进展；3、位置靠不靠边；4、局部控制措施的彻底性与创伤之间的平衡性考虑；5、力求多解决与只解决主要危险病灶对机体损害的差别考虑。因为没有标准答案，只有权衡与平衡！