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疾病: 黄疸
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黄疸科普知识 查看全部

难诊的黄疸和病史的重要(二)后来,我们专门又请彩超科王主任会诊,虽然患者胆总管扩张不明显,但是,王主任还是发现了患者胆总管末端可疑的微小结石,并且发现了胆囊内的微结石。又请我们消化内科主任会诊,考虑胆总管结石,做了ERCP取石:于降部找到主乳头,主乳头开口呈绒毛状、粘膜充血水肿,乳头区可见黑色小结石数个,乳头位置难以摆正,导丝引导弓形刀选择性胆管插管困难,导丝反复进入胰管,造影示胰头部胰管呈环状,体尾部胰管未见异常,保留导丝于胰管,另取导丝引导切开刀选择胆总管插管仍困难,导丝仍反复进入胰管、保留导丝于胰管,向胆总管方向预切开,可见黑色小结石排出,沿胰管导丝置入胰管支架,导丝切开刀再次选择胆总管插管成功,造影示:肝外胆管不扩张,最大直径0.5cm,未见明显负影,行十二指肠乳头小切开后,取石网蓝及取石球囊反复取石、取出少许絮状物,取石后球囊阻塞造影,肝外胆系清晰,未见负影,胆囊部分显影,放置鼻胆引流管于左侧肝管,胆汁引流通畅,充分抽气后退镜,鼻胆管造影示:肝外胆管不扩张、未见负影,造影剂排泄通畅。镜下诊断:总管泥少样结石。患者黄疸的真正原因找到了,可是,这表现真的太不典型!我们也通过微创的ERCP取出了胆总管结石,患者的黄疸下来了,又把患者转到肝胆外科,需要通过腹腔镜切除胆囊,以防再次发生胆总管结石。通过这个患者的诊疗过程,大家是否了解了黄疸的诊断套路?黄疸的诊断有多难?有时候,病史,真的是下决心最重要的参考之一!
难诊的黄疸和病史的重要(一)前段时间,门诊来了一位63岁的男性患者,肉眼可见患者的皮肤巩膜黄染。“你这黄多长时间了?有没有腹痛、恶心呕吐,有没有发烧?”“我这是突然发生的,有10天时间了,开始的时候有点腹痛,没有恶心呕吐,没有发烧。我这是什么病?重不重?”“你这是明显的黄疸,多数是肝胆方面的疾病,有些需要药物治疗,有些需要手术治疗,当前最重要的任务,想办法查清原因,针对病因做好治疗。”患者接受了住院检查治疗的建议,立即办理了住院手续,同时,我也给我的下级医师们发送了一条短信息:“按照黄疸,腹痛,肝损伤思路排查,重点胆石症,肝炎,药物肝。”住院之后,我的下级医师给患者查了肝功能,发现转氨酶,转肽酶,碱性磷酸酶都明显增高,黄疸中主要是直接胆红素增高,于是按照黄疸的诊断思路:第一关,黄疸是真是假?如果大量吃胡萝卜,南瓜,黄心红薯,有可能出现胡萝卜素染黄手掌皮肤的假黄疸!确认了黄疸存在,我们需要进入第二关,查肝功能,了解血总胆红素和直接、间接胆红素的比值,间接胆红素为主,考虑溶血疾病,双相增高,考虑肝脏疾病,直接胆红素增高,考虑梗阻性黄疸。第三关,根据第二步的结果判断,再选择相应的血液病筛查,肝脏病筛查或者彩超,CT,磁共振检查,如果发现肝内外胆管扩张,考虑外科疾病或者内镜治疗,如果没有扩张,需要按照肝损伤的九大原因去逐条排查。这个患者考虑是梗阻性黄疸,是肝内还是肝外梗阻呢?接下来的彩超没有发现肝外梗阻的证据,再查敏感性更好的磁共振MRCP,仍然没有发现肝外梗阻的证据,CT亦然!怎么办?查超声胃镜,还是没有发现胆总管结石、肿瘤等证据!诊断陷入僵局,转换思路,按照肝损伤九大原因思考:1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染;2.酒精性肝损伤;3.药物或者毒素引起的肝损伤;4.脂肪肝;5.遗传和代谢性疾病引起的肝损伤;6.心脏和血管疾病引起的肝损伤;7.寄生虫病引起的肝损伤;8.自身免疫性疾病引起的肝损伤;9.不明原因引起的肝损伤。排除了病毒等因素,化验还真的有自身免疫抗体的可疑证据,但是,不够诊断标准,怎么办,做肝穿刺活检,结果并不考虑自身免疫性肝病,药物性肝损伤不能除外。那天我大查房,和下级医生详细分析了所有的检查结果,在深入病房查房环节,我和患者及家属做了真诚地交流,我说:“根据目前所有的检查结果,我们无法做出诊断,但是,我们观察到一个重要的特点,就是黄疸有时高一点,有时低一点!一般来讲,梗阻性黄疸,能够时轻时重,最可能的是胆总管结石,只有结石,有时候梗阻,有时候可以石头漂起来,让胆红素降低,如果是癌症,除非癌症坏死,胆管再通,一般来讲,黄疸是越来越重!结合你病史中有腹痛,有黄疸,黄疸时轻时重,虽然没有发烧,我还是考虑有胆总管结石。我曾经有个发小,四次胰腺炎,来我这里查原因,和你的状况类似,我当时分析有四种结局:有石头,取出来,好了,皆大欢喜;有石头,取了,出了问题,认了;没石头,取了,没出问题,只是花钱,可以接受;如果是没石头,取了,出了问题,可以接受吗?他们最终信任我们,得到了第一种结局,现在几年过去了,他再没有发作胰腺炎了。你这个情况和他类似,希望好好考虑考虑。”