眼科

近视是全球性高发的主要屈光不正，当前全球近视患病率呈快速增长趋势，预计至2050年全球将有47.58亿近视人口，占总人口的49.8%。2021年中华人民共和国国家卫生健康委员会公布，2020年中国儿童青少年近视患病率为52.7%,其中小学生为35.6%，初中生为71.1%，高中生为80.5%。临床上根据等效球镜度数可将近视分为低度近视（-0.25D～-3.00D）、中度近视（-3.25D～-6.00D）、高度近视（-6.25D～-9.00D）和超高度近视（>-9.00D），即在高度近视眼中又把近视度数超过9.00D的称之为超高度近视眼，其中近视眼度数大于9.00D的超高度近视眼约占近视眼总体发生率的5%～10%。由于超高度近视是病理性近视最重要的危险因素，病理性近视引起的眼底并发症是导致低视力和失明的主要原因。可见，近视眼已成为我们的“国病”，严重影响全生命周期视觉健康。因此，预防近视发生、延缓近视进展、防止病理性近视发生刻不容缓。由于我自己是超高度近视眼手术治疗专家（昨天还做了一台3600度超高度近视眼手术，今天上午查房视力已经恢复到了0.3），一直关注着有关低浓度阿托品治疗近视眼的话题。虽然绝大多数高级别循证医学研究证据表明0.01％硫酸阿托品滴眼液能够延缓低、中度近视眼的进展，但是同样有极少数像2023年中国香港YamJC等人和2023年美国RepkaMX等人的高级别循证医学研究证据表明0.01％硫酸阿托品滴眼液既没有预防也没有延缓低、中度近视眼的效果。尤其是2024年3月5日国家药品监督管理局官方正式批准国内某公司研发的0.01％硫酸阿托品滴眼液作为治疗低、中度近视眼的药品以来，好像近视眼已成为被攻克的眼科疾病之一，网络上甚至把0.01％硫酸阿托品滴眼液贴上了防治近视“神药”的标签。特别是当我看到新加坡LiY等人于2024年1月1日发表在JAMAOphthalmol杂志上的结果表明，通过长期观察10到20年阿托品治疗近视眼1和2两个随机临床试验（ATOM1和ATOM2，分别为两个阿托品治疗近视眼经典临床试验，又称为ATLAS研究）原始受试者中大约四分之一患者，最终近视屈光度与安慰剂相比无明显差异时，着实把我被吓了一跳。因此，我认为关于低浓度阿托品治疗近视眼实际上仍然存在很多认识误区，我们必须本着实事求是的态度和科学的精神，尽可能客观反映出低浓度阿托品治疗近视眼的实际情况。由于影响近视发生发展的因素非常复杂，除遗传和年龄等不可控因素之外，还与饮食、用眼习惯、电子产品使用和睡眠等有关。目前近视防控主要包括三个方面，一是行为干预，主要是指户外运动；二是光学干预，主要是指配戴各种各样的眼镜；三是药物干预，主要是指低浓度阿托品的应用。另外还包括平衡饮食以及保持正确读写姿势、减少电子产品使用、劳逸结合、充足睡眠等。基于此，在今年全国爱眼周来临之际，我将根据最新发表的循证医学高级别研究证据（只纳入Ⅰ、Ⅱ级证据且观察时间超过一年及以上研究）来与大家重点聊一聊药物干预方面即低浓度硫酸阿托品滴眼液治疗近视眼的是是非非。首先我们来了解一下什么是低浓度阿托品和其治疗近视眼的原理是什么？目前临床上普遍将浓度低于0.1%阿托品称为低浓度阿托品。阿托品是非选择性的毒蕈碱型受体（M受体）拮抗剂，对M受体的5个亚型均有较高的亲和力。M受体在哺乳动物的眼球中分布广泛，目前已经在角膜、虹膜、睫状体、睫状肌、晶状体上皮、视网膜、色素上皮细胞、脉络膜和巩膜等几乎所有眼结构中发现存在M受体。目前阿托品减缓近视发展的机制仍然未得到完全阐明。目前倾向于认为阿托品通过作用于视网膜、巩膜、脉络膜和视网膜色素上皮细胞的受体而发挥作用。一、只要是近视眼都可以用低浓度阿托品滴眼液来治疗吗？根据其说明书，0.01％硫酸阿托品滴眼液适用人群为球镜度数为﹣1.00D至﹣4.00D（散光≤1.50D、屈光参差≤1.50D）的6至12岁儿童的近视进展。这里有三个要点，一是年龄需要在6至12岁之间，二是近视球镜度数为﹣1.00D至﹣4.00D（散光≤1.50D、屈光参差≤1.50D）之间。这也就是说年龄比6岁小或者比12岁大，近视球镜度数小于100度或者大于400度（散光大于150度或者两眼度数相差超过150度），都不需要用0.01％硫酸阿托品滴眼液治疗。三是仅针对不断加深的近视，反过来说就是即使年龄和近视球镜度数符合上面的标准，但是近视是稳定即不进展（近视度数进展不超过0.25D/年）的也不需要用药治疗，一句话，观察即可。在这里需要注意的是，在单用低浓度阿托品的试验中，纳入试验的儿童年龄范围为4~17岁，而且《低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（2022）》中也指出，4岁至青春期，伴或不伴散光、近视等效球镜度数（SE）达到或超过-0.50D，或SE年增长量达到或超过0.50D，或眼轴（AL）年增长量超过0.3mm，且依从性好的近视人群为低浓度阿托品使用的适应证。二、媒体在报道0.01％硫酸阿托品滴眼液正式获批用了“治疗”近视眼，其“治疗”的意思是可以“控制”吗？否。一方面在其说明书中也明确是“延缓”近视进展，而不是“控制”，更不上“根治”和“治愈”。顺便说一句，到目前为止，近视防控的其他两个主要手段包括行为干预和光学干预也是只能达到“延缓”近视进展的目的，做不到“控制”，更不上“根治”和“治愈”。三、0.01％硫酸阿托品滴眼液预防和治疗低、中度近视眼都有效果吗？大多数研究证明0.01％硫酸阿托品滴眼液确实可以延缓低、中度近视的进展，实际上也就是达到了一定程度的预防和治疗低、中度近视眼的效果。但是也有少数相反的研究结果需要引起我们的注意。2023年中国香港YamJC等人通过对4~9岁474（0.05%160例、0.01%159例和安慰剂155例）非近视眼患者即正常儿童观察2年的结果表明：（1）0.05%阿托品组、0.01%阿托品组和安慰剂组的2年累计近视发生率分别为28.4%（33/116）、45.9%（56/122）和53.0%（61/115）；（2）与0.01%阿托品组相比，0.05%阿托品组的2年累积近视发生率（差异为17.5%[95%CI，5.2%-29.2%）显著降低；（3）0.01%阿托品组和安慰剂组在2年累积近视发生率或快速近视转移患者百分比方面没有显著差异，实际上就是认为0.01%阿托品对近视眼的发展没有预防作用，而0.05%阿托品对近视眼的发展有预防作用，该研究结果还入选2023年中国十大医学进展。同样在2023年美国RepkaMX等人通过对5~12岁187（0.01%阿平托125例和安慰剂62例）-1.00D~-6.00D近视眼患者观察2.5年的结果表明：在2.5年时，与基线相比，平均等效球镜（SER）差异为-0.04D，平均眼轴增长的差异为+0.09mm（95%CI，-0.115到0.134mm）；因此认为每晚使用0.01%阿托品滴眼液与安慰剂相比，并不能减缓近视进展或眼轴延长，不支持在美国儿童中使用0.01%阿托品滴眼液来减缓近视进展或眼轴延长。但是同样美国2023年Zadnik等人通过对3~17岁573例-.050D~-6.00D近视眼患者观察3年以后的结果认为不仅0.01%有效果，甚至比0.02%更有效果的结论。因此，根据2023年中国香港YamJC等人和2023年美国RepkaMX等人的高级别循证医学研究证据表明0.01％硫酸阿托品滴眼液既没有预防也没有延缓低、中度近视眼的效果之前，尤其是新加坡LiY等人于2023年11月30日通过长期观察10到20年ATOM1和ATOM2原始受试者中大约四分之一患者，最终近视屈光度与安慰剂相比无明显差异时之前时，我没有查到高级别的循证医学研究证据表明0.01％硫酸阿托品滴眼液无效的证据，可以说是正确的，但是在这三个研究结果发表出来以后其结论就值得商榷了，只能说多数情况下在不超过10年的时间内有效。四、低浓度阿托品滴眼液用于控制近视进展已经有近百年历史，是目前唯一经循证医学验证能有效延缓近视进展的药物，已获得国内外指南、共识一致推荐。在2023年5月1日以前的确如此。Wells在十九世纪第一次报道阿托品可以治疗近视眼，阿托品滴眼液于20世纪20年代首次用于治疗近视。首先我们需要明确以上这些国内外指南和共识主要是指2017年中华医学会眼科学分会眼视光学组发表的“儿童屈光矫正专家共识”、2018年美国眼科学会发表的“屈光不正及屈光手术临床指南”、国际近视研究院（IMI）临床近视管理指南报告、儿童青少年近视防控适宜技术指南、近视管理白皮书、“低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（2022)等多个国内外指南、共识，他们都是在2023年5月1日以前发表的。这些国内外指南和共识主要结论认为0.01%阿托品滴眼液和安慰剂相比具有一定延缓近视进展作用，和更高浓度阿托品滴眼液相比不良反应最小、反弹效应最低，因此可能是现阶段延缓儿童青少年近视进展的合理浓度。但是我们需要注意的是在这些国内外指南和共识发表之前的2023年5月1日，美国RepkaMX等人以及新加坡LiY等人在2023年二个高级别循证医学研究证据均没有发表，虽然中国香港YamJC等人一个高级别循证医学研究证据在2023年2月14日发表，但是与2023年5月1日国际近视研究院（IMI）临床近视管理指南报告发表时间来看也只相差了三个月，所以可以说这些国内外指南和共识都不可能纳入以上三个研究的结果。我相信这些国内外指南和共识更新时，应该会吸收这三个高级别循证医学研究证据的精神。因此，在2023年中国香港YamJC等人和美国RepkaMX等人以及新加坡LiY等人三个高级别循证医学研究证据发表以前，该论述正确，由于发表时间差的关系，当时发表的这些国内外指南和共识不可能纳入一年以后才发表的研究结果完全可以理解。但是当上面三个2023年三个最新高级别循证医学研究证据发表以后，现在要说还完全正确就不符合目前的最新证据了，也不符合循证医学要采用最新和最佳证据指导临床决策的精髓了。五、目前延缓低、中度近视眼的进展，除了使用低浓度阿托品以外，是否可以与光学干预措施搭配使用？ATOM系列研究显示，0.01％阿托品滴眼液可以显著延缓近视进展达60%。0.01％阿托品滴眼液与光学防控措施联合使用，可发挥协同作用，近视防控效果更佳。0.01%阿托品滴眼液初始联合OK镜可以进一步延缓眼轴增长28%，0.01%阿托品滴眼液初始联合特殊设计框架眼镜可延缓眼轴增长77%。六、由于长期使用低浓度阿平托没有明显或者严重的副作用或者并发症，因此可以放心使用？最近发表的新加坡阿托品治疗近视眼1和2两个随机临床试验远期安全性回访的研究结果表明：儿童时期使用0.01％、0.1％、0.5％和1％阿托品滴眼液2-4年，在10-20年后回访未发现与药物治疗相关的白内障、可疑青光眼等眼部并发症，提示0.01％阿托品滴眼液具有较好的远期安全性，也与既往众多研究结果一致。例如，在欧洲和亚洲新加坡研究观察了近视儿童连续5年使用0.01％阿托品滴眼液未观察到不良反应的发生。为了得到更符合客观的结果，我还认真复习研究了从2006年发表的第一篇ATOM1到2024年初发表的新加坡阿托品治疗近视眼1和2两个随机临床试验远期安全性回访的研究等10篇关于阿托品治疗近视眼的高级别循证医学证据文献（RCT），主要结果如下：一、纳入年龄：4~12岁（不包括ATLAS研究）。4个研究在6~12岁，2个研究在5~12岁，2个研究在4~12岁，1个非近视眼患者即正常儿童研究在4~9岁。ATLAS研究纳入年龄为24.5~30.5岁。可见除了ATLAS研究以外均为青少年。二、阿托品浓度（一个研究分组可以纳入多个浓度）：0.01%~1%。1%1篇，0.5%2篇，0.1%2篇，0.05%3篇，0.025%2篇，0.01%8篇。可见0.01%阿托品研究最多。三、纳入屈光度（D）：-1.00~-6.00，散光等于或者小于-2.50。可见纳入屈光度为低、中度近视。四、观察时间：1~5年（不包括ATLAS研究）。5个研究观察时间为2年，2个研究观察时间为1年，1个研究观察时间为2.5年，1个研究观察时间为5年，1个研究即ATLAS研究观察时间为10~20年。可见大多数研究纳入观察时间仅仅为2年。五、安全性及有效性：由于局部阿托品眼药水对儿童近视控制的临床试验结果在不同的短期试验中表现不一致，确立其长期安全性和效果至关重要。多数研究指出0.01%的阿托品与0.1%和0.5%的阿托品相比，副作用最小。有效性方面三个研究认为，0.05%阿托品的疗效比0.01%阿托品的疗效好，其中一个研究认为0.05%的浓度为最佳浓度；分别有一个研究认为0.01％硫酸阿托品滴眼液既没有预防也没有延缓低、中度近视眼的效果。总之，根据以上分析，可以得出以下初步结论：一、低浓度阿托品主要适用人群为4～12岁低、中度近视进展的青少年；二、0.01%阿托品在大多数1～5年的观察时间内有效。需要注意多数情况下只观察了2年，但是经过10～20年的观察与对照组没有差别，说明阿托品可能最终无法改变近视眼的结局；三、经过长期10～20年的观察表明低浓度阿托品不会引起明显的眼部与全身副作用；四、0.05%浓度的阿托品显示出比较好的安全性与治疗效果，可能是未来治疗低、中度近视眼的备选方案之一；五、需要特别注意的低浓度阿托品只是干预近视眼不断进展的手段之一，除了阿托品以外，更要注意行为干预和光学干预以及它们之间的联合应用。以上这些结论并非定论，只是我根据目前能够得到的国内外最新高级别循证医学证据所得出的结论，将来还有待于更多高级别循证医学证据进行不断更新，最终经得起临床的检验。参考文献（省略）

由于角膜的总屈光力为43D，占全眼屈光力的70%，因此角膜近视激光手术仍然是目前治疗近视眼的主要手术方式。其具体适应证为近视度数<-10.00D、角膜厚度>450μm、手术前矫正视力0.6以上且无其他眼病及眼科手术史和希望脱眼镜的患者。由于手术适应症广泛，安全性高，近30年来，全世界至少有5000万接受了角膜激光手术。随着人们生活水平的提高和平均寿命的延长，人们对视觉质量要求越来越高。目前看起来以前忽略的问题是近视眼激光手术以后除了会出现屈光回退以外（就是近视眼手术以后又变成近视眼，我曾经见过1例近视眼手术10年以后又发展成2600度超高度近视眼的患者），还会面临一个大多数患者和激光手术医生当时都可能预料不到的问题，那就是做过激光手术的患者以后出现了老花眼和白内障时大多数人不适合装多焦点人工晶状体了，而只能选择单焦点人工晶状体。张女士和王先生是一对近60岁左右高度近视眼夫妻。张女士年轻时一方面觉得戴眼镜不方便，影响美观，另一方面她比较前卫，乐于接受新生事物，就在20年以前做了双眼的近视眼激光手术，手术以后慢慢地又变成了低度近视眼。而他老公王先生比较保守，不敢做近视眼激光手术，一直戴眼镜。2019年，两个都出现了看近、看远都不清楚的老花眼和白内障症状，经患者朋友介绍来找我看看能否做三焦点人工晶状体来解决看远和看近都不清楚的问题。经过一系列检查发现，她老公王先生适合做三焦点人工晶状体手术，而张女士因为近视激光手术引起的角膜不规则散光就不适合做三焦点人工晶状体手术，不得不选择单焦点人工晶状体手术。手术以后这5年下来，她老公王先生的远、中、近视力一直保持在1.2、1.0和0.8水平，视力甚至比年轻时候还好；而张女士呢，由于近视眼激光手术导致的视觉质量下降，戴300度眼镜的远视力也只能看0.6和0.8左右，不戴眼镜的话，就只能模模糊糊看视力表上最大的一个字母，看近感觉也没有她老公好，她自己非常后悔年轻做了角膜激光手术。像张女士和王先生这样的例子我在临床上经常遇到。去年52岁的新疆阿勒泰潘女士21年以前右眼近视1100度，左眼近视1200，同年在乌鲁木齐的一家大医院做了双眼激光近视眼手术。手术以后感觉右眼比左眼好，随着年龄的不断增加，不仅又变成了高度近视眼，而且还出现了视力下降、明显眼前黑影飘动和眼干难受等症状。她经过网络搜索得知我做了很多像她一样的病人，专门千里迢迢从新疆阿勒泰来找我，希望我能够给她换三焦点人工晶状体来解决她看远、看近都不清楚的问题。经过我检查发现，她的右眼又变成了650度近视眼，左眼又变成了1000度近视眼，而且还有晶状体浑浊和双眼明显不规则散光。因此，潘女士不仅出现了明显的屈光回退，而且还出现了因近视眼手术引起的角膜不规则散光、严重的干眼症和白内障，经过我们严格评估认为三焦点人工晶状体并不适合她，最终她只能无可奈何地接受了保留看近清而看远需要戴眼镜的单焦点人工晶状体。实际上，这样的例子还有很多、很多。但是实事求是地说，在他们接受近视眼激光手术的20年以前，一方面近视眼激光手术只有10年不到的历史，另一方面，那个年代还没有多焦点人工晶状体面世。大家都想不到，20年以后可以用多焦点人工晶状体来一次性地解决大部分近视眼、老花眼和散光等屈光问题，而不需要接受做"减法"的近视眼角膜激光手术，因为做"减法"的近视眼角膜激光手术不可逆，一旦做过这个手术，角膜再也回不到手术以前的状态，会明显影响到手术以后大多数人中老年以后多焦点人工晶状体的选择。如果坚持做的话，虽然年轻的时候脱了眼镜，但是从60岁开始的往后几十年又要戴眼镜……一个眼科病人能不能装多焦点人工晶状体的选择涉及到很多方面，包括患者的心理预期、大脑的适应能力、精准的眼部生物测量（坦白地说，这些参数不仅测量非常复杂，而且要读懂它也不容易，再与患者匹配起来就是难上加难，大多数眼科医生包括我在内以前都不知道）、经济条件以及人工晶状体种类的选择等等，是一个非常复杂的问题，尤其是做过角膜近视激光手术以后由于眼部生物测量参数难以精准和角膜形态学的改变（主要是不规则散光增加），大多数情况下眼科医生都持非常谨慎的态度，不建议选择多焦点人工晶体。但是，医学总是有例外，这也可能是医学的魅力吧！今年73岁的王先生2001年因高度近视眼在外院做了双眼近视激光手术，多年以后双眼视力又逐步下降，尤其是近3年以来明显加重。在外院看了以后诊断为白内障、近视眼和老花眼，他想通过手术装多焦点人工晶状体一次性解决白内障、近视眼和老花眼的问题，但是外院医生告诉他由于曾经做过近视激光手术，目前不适合装多焦点人工晶状体，只能装单焦点人工晶状体，手术以后只能达到看远清或者看近清的效果，不能达到同时看远和看近都清晰的效果。由于王先生希望手术以后开车不戴眼镜，看近不戴老花镜，经过朋友推荐找到我，希望通过我给他做手术一次性解决白内障、近视眼和老花眼问题。经过我们详细检查发现他的全角膜散光用IOLMaster测量，双眼只有不到-0.50D，很小，用PENTACAM测量右眼0.70D，左眼1.20D；α角和κ角均<0.5mm，属于正常；但是右眼和左眼的球差分别为1.523和1.090，远远超过了正常的0.5，其他数据看起来还可以，但是从角膜地形图上来看，中央角膜还是有轻度的凹凸不平。综合以上数据，我担心他手术以后不满意，就建议他优先选择单焦点人工晶状体；若是一定要装多焦点人工晶状体的话，可以考虑用包容性比较强的景深延长型（EDOF）人工晶状体，因为像他这样的患者，我们用了景深延长型人工晶状体以后总的效果还满意，但是我又不能跟他说他的效果一定好，只能是手术以后才能知道结果，并且还特别跟他强调多焦点人工晶状体的不足之处。他在我的诊室外纠结了一个下午，最终决定选择单焦点人工晶状体回家了。但是，想不到他在回家的路上又反悔了自己的决定，他打电话告诉我们说手术以后最大期望还是不戴眼镜开车，还是要坚持选择景深延长型人工晶状体。后来手术以后双眼远、中、近视力分别恢复到了1.2，0.8，1.0，非常满意，超过我们的想象！无独有偶。一个多月以前，来自澳洲58岁的Boss先生想在当地做老花眼手术，但是当地的眼科医生说不能做。后来他又到香港看，香港的医生也说不能做，最后他经过朋友介绍到上海来找我。经过我们详细检查发现他的全角膜散光用IOLMaster测量，双眼只有不到-1.0D，用PENTACAM测量双眼也一样，都不超过1.0D；但是他的α角超过了0.7（正常<0.5mm），κ角均<0.5mm，属于正常；其他数据看起来还可以，从角膜地形图上来看，中央角膜还是有轻度的凹凸不平。最后我还是建议他可以考虑双眼选择包容性比较强的景深延长型人工晶状体，手术以后双眼远、中、近视力分别恢复到了1.0，1.0，0.8，非常满意，也超过我们的想象！根据我多年以来诊治这些角膜近视激光手术以后患者的情况，大概只有15%的患者做老花眼和白内障手术时有机会装多焦点人工晶体；而没有做过角膜激光手术的正常人，大概有85%的患者做老花眼和白内障手术时有机会装多焦点人工晶体。因此，总的来说，对低、中度近视眼患者，由于角膜激光手术安全有效，目前仍然是主要的手术方式。但是从长期来看，做了角膜激光手术以后白内障可能会提前到来，当然根据目前治疗白内障的观点和技术，这个缺点不是问题；最后潜在的缺点可能是做过角膜激光手术以后，将来做老花眼和白内障手术时，由于角膜激光手术本身对角膜形态的影响，可能不能装多焦点人工晶状体，虽然年轻的时候脱了眼镜，但是到了老年以后即使是做了老花眼和白内障手术以后可能仍然需要戴眼镜，就跟上面的张女士一样。那么，到底有没有年轻的时候可以脱眼镜，到中老年以后做了老花眼和白内障手术以后仍然可以不用戴眼镜，同时达到看远和看近都清晰的方法呢？答案是有的：按照目前的技术发展水平，年轻的时候做有晶状体眼后房型人工晶状体植入术（ICL），中老年以后做多焦点人工晶状体植入术，唯一的条件是只要适合你（备注：图文不完全匹配）。