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宁波市杭州湾医院

妇产科

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疾病： 宫颈机能不全
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子宫颈机能不全的研究进展子宫颈机能不全（cervicalincompetence,CIC)又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全，是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠，最终导致流产或早产。CIC的发病率占所有孕产妇的0.1%-2%，8%妊娠中期流产及早产与之有关。CIC一般出现在妊娠18-25周，孕妇出现复发性中晚期流产，造成不良妊娠结局。一、病因不仅受子宫颈内在结构的影响，还可能与其功能异常有关，如子宫颈过早缩短和扩张等。CIC的特点是在无明显子宫收缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫颈管扩张。常见的病因及危险因素如下：1、先天性因素?如子宫颈缺如、子宫颈发育不良、部分子宫发育畸形、结缔组织病等，可能造成子宫颈组织结构缺陷或功能障碍，导致患者子宫颈承重能力降低，发生CIC。2、后天因素主要包括：妇科手术机械性创伤（如：子宫颈管内纵隔切开术、子宫颈锥切术，子宫颈切除或广泛切除术及反复机械性扩张子宫颈等）、引产及急产导致的子宫颈裂伤等因素造成子宫颈内口组织结构薄弱或缺失，最终发生子宫颈病理性扩张和松弛。二、诊断CIC的诊断尚无统一标准，主要根据病史、临床表现、超声检查及专科检查，在排除其他因素导致的晚期流产和早产后做出诊断。1、病史?最常见的病史是晚期妊娠流产或极早产史，尤其是发生2次以上，既往有子宫颈手术创伤病史的患者为高危人群。2、临床表现?在缺乏明显宫缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫颈管扩张。3、超声检查?经阴道超声是目前公认的诊断方法之一，能有效地评估子宫颈缩短情况，妊娠期超声诊断：妊娠24周前子宫颈长度≤25mm，伴进行性子宫颈扩张；非妊娠期超声诊断：子宫颈长度≤25mm。4、专科检查在非妊娠期行子宫颈内口探查术，8号Hegar子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。5、子宫颈机能不全的诊断标准可归纳为：（1）≥3次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史。（2）≤2次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史，伴下列条件之一：妊娠期24周前阴道超声测量子宫颈长度≤25mm，伴进行性子宫颈扩张，子宫颈管缩短；或非妊娠期时，阴道超声测量子宫颈长度≤25mm；或非妊娠期时，8号子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。三、治疗取决于患者的病史、症状及确诊时间。治疗手段包括保守治疗及手术治疗。1、保守治疗?当患者出现CIC但不具备手术条件或不能手术时可考虑保守期待治疗。治疗原则如下：（1）建议卧床休息。可利用托腹带减轻羊膜腔压力，减少下床活动。（2）若无禁忌症，可应用宫缩抑制剂、孕酮延长孕周。（3）应用糖皮质激素促胎肺成熟、提高新生儿存活率。2、手术治疗?子宫颈环扎术是目前针对CIC的唯一有效方式，在一定程度上加强子宫颈的机械承载支持，有助于子宫颈内口承担妊娠晚期胎儿生长带来的负荷，避免子宫颈口扩张，降低其上行性感染风险，起到延长孕周、提高新生儿存活率的作用，进而改善妊娠结局。按手术途径不同可分为：经阴道、经腹腔镜和开腹手术按手术时机不同可分为：孕前环扎和孕后环扎按紧急程度不同可分为：择期环扎和紧急环扎（1）经阴道子宫颈环扎术前，需排除胎儿畸形，一般不建议早于妊娠12周手术。原则上在14-16孕周进行，或在既往流产的妊娠周数前3-4周进行。子宫颈阴道部缺如或过于短小者无法行经阴道子宫环扎术。（2）经腹腔镜子宫颈环扎术有孕前和孕后环扎，孕前环扎更为常见。研究表明，经腹腔镜子宫颈环扎术的妊娠结局优于经阴道子宫颈环扎术。主要适用于有经阴道子宫颈环扎失败史，子宫颈深部裂伤、子宫颈阴道部过段或子宫颈瘢痕过硬等清况不适合经阴道子宫颈环扎患者。其不足之处为，若发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，一般需麻醉下手术剪断环扎带；环扎带亦有切割子宫峡部，导致不完全子宫破裂的风险。（3）紧急子宫颈环扎术?该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。手术指征：子宫颈内径扩张＜40mm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸于子宫颈外口，无明显感染迹象。子宫颈内口扩张＞40mm尤其是对于羊膜囊外凸超过子宫颈外口的孕妇通常不再考虑行紧急子宫颈环扎术。应结合孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿决定是否手术，并充分告知风险和并发症。3、特殊情况的处理（1）单纯子宫颈缩短?对于单胎妊娠且没有早产和晚期流产病史的女性，超声监测中偶然发现单纯子宫颈短小（子宫颈长度＜25mm），不推荐行子宫颈环扎术。（2）子宫颈手术后?子宫颈锥切术后不常规推荐进行预防性子宫颈环扎术。广泛子宫颈切除术后有生育要求的患者建议行子宫颈环扎术。子宫颈手术后的子宫颈环扎多需要采用腹腔镜进行。?4、子宫颈环扎术的禁忌症?当手术已不能降低早产风险或不能改善胎儿结局时，禁止行子宫颈环扎术，如：宫内感染、活动性出血、早产临产活动期、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等情况。5、手术并发症???近期并发症包括膀胱损伤、子宫颈损伤、胎膜破裂、出血等。????远期并发症包括绒毛膜羊膜炎、产褥感染、血栓、子宫颈裂伤、瘘管形成、环扎带侵蚀、子宫峡部不完全破裂等。紧急子宫颈环扎术后并发症更常见。四、妊娠期围手术期处理1、术前准备（1）术前行阴道、子宫颈分泌物检查，包括细菌培养+药敏及微生态检测。（2）母体C反应蛋白水平等实验室检查除外感染迹象。（3）术前排除胎儿畸形。2、术后康复管理?术后减少活动，警惕孕产妇血栓风险；指导术后尿便通畅；做好心理疏导、自我监测。环扎术后在孕期应定期检查子宫颈状况，以便发现异常并及时处理，紧急子宫颈环扎术后积极监测感染指标并预防感染。3、围术期药物应用术前可给予吲哚美辛，尤其适用于羊水过多者，以减少胎儿尿液生产、降低宫腔压力。子宫颈环扎术后推荐使用宫缩抑制剂。目前，尚无证据证明择期行子宫颈环扎术后需常规使用抗生素，紧急子宫颈环扎术后建议应用抗生素。4、环扎带拆除的时机?应根据病情变化，避免出现未及时拆除而导致子宫颈裂伤，如孕期发生不能抑制的子宫收缩，宫口开大，子宫颈缝线上方扩张严重或宫内感染等情况，需及时拆除环扎带。???经阴道子宫颈环扎术后患者在分娩前经阴道拆除环扎后即可阴道分娩。没有出现产兆时，计划经阴道分娩者一般于妊娠37-38周时拆除环扎带。???经腹腔镜子宫颈环扎术后的足月妊娠者需采用剖宫产终止妊娠；剖宫产术中是否拆除环扎带由术者和患者根据具体情况决定；若妊娠中期需要引产，也需先经腹腔镜、经腹（小腹部小切口）或打开阴道前后穹窿，剪断环扎带；若术后出现妊娠10周以内需终止妊娠的情况可不拆除环扎带。???总之，宫颈形态≠宫颈机能异常，需不需要环扎，何时环扎，采用何种术式环扎，环扎术后的管理等，需要采取个体化方案。?
2022年做过锥切手术，现在孕10周宫颈长度2.6cm，需要做宫颈环扎吗？
宫颈机能不全与环扎宫颈机能不全是妊娠期因子宫局部因素导致围产儿发病率与病死率的主要原因，其发生率约0.1%～1.0%，约15%的中孕期复发性流产原因为宫颈机能不全，是妊娠期因子宫局部因素导致围产儿的发病率与病死率主要因素。当宫颈结构与功能发生异常，于妊娠中晚期不能发挥类似括约肌的作用，当宫内妊娠物的重量超过宫颈内口承受力时，即可导致宫颈机械性扩张而反复流产或早产时称之宫颈机能不全。宫颈机能不全主要表现为妊娠中晚期出现无痛性宫口扩张、宫颈管缩短、羊膜囊膨出、胎膜早破进而发生流产、早产，而在孕前及孕早期通常无任何临床表现。孕前宫颈机能不全往往缺乏典型症状与体征，孕前宫颈机能不全诊断主要依据患者反复流产、早产病史、宫颈手术史、辅助检查发现宫颈缩短、宫颈内口增宽进行综合判断。宫颈机能不全的诊断尽管宫颈机能不全有一个明确的定义，但是目前国内外尚无公认的、明确的诊断标准。目前对宫颈机能不全的诊断主要遵循以下标准：（1）有明确的多次中晚期妊娠自然流产（早产）史。（2）流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出。（3）非孕期可将8号Hegar宫颈扩张棒无阻力地通过宫颈内扣。（4）非孕期子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。（5）非孕期超声测量宫颈管宽径>0.6cm，或长度＜2.5cm。诊断要求具备上述诊断标准第1条，并符合其他4条中的任何1条即可确诊。但是通过以上的诊断标准不难看出该诊断的一些弊端，首先对于宫颈机能不全诊断的必要条件是多次明确的中期妊娠自然流产史，这对于一个家庭来说这无疑是残忍的；其次，对于初次妊娠的患者诊断宫颈机能不全似乎是不可能的事情，一定要在患者发生中孕流产后才能考虑诊断宫颈机能不全。那么对于宫颈机能不全的诊断，我们究竟应该怎样来把握呢？对于来我门诊就诊的初诊未孕患者，首先我会询问病史，之后做妇科检查（宫颈探查：8号Hegar宫颈扩张棒探查宫颈）及相关辅助检查（彩超），结合患者病史、妇科检查及辅助检查做出诊断。具有一次明确的中晚期流产（早产）史，8号Hegar宫颈扩张棒无阻力通过或（和）宫颈长度＜2.5cm，就应该高度考虑诊断宫颈机能不全；若患者既往有一次明确的中晚期流产（早产）史，但不具备这两点之一也应该怀疑宫颈机能不全存在。对于我门诊保胎的初次中晚期妊娠患者，若首次发生中晚期流产（早产），只要有典型临床症状，就应该考虑宫颈机能不全的诊断，症状包括无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出，继而胎膜破裂，流产前胎儿存活，娩出胎儿有生命迹象但不能存活。左图为正常妊娠时宫颈的超声表现，右图为宫颈内口扩张超声表现宫颈机能不全的治疗对于宫颈机能不全患者的治疗方法，主要有经阴道宫颈环扎、开腹子宫峡部环扎、腹腔镜子宫峡部环扎，这三种环扎方式各有利弊。经阴道宫颈环扎该手术一般在孕14-16周进行，不仅可以用于孕期预防性宫颈环扎，还用于宫颈扩张而胎膜未破时的紧急宫颈环扎，手术操作相对简单，手术时间短。但该手术也存在一些弊端，如经阴操作增加了感染风险，导致绒毛膜羊膜炎发生，增加流产风险；经阴环扎往往环扎位置较低，环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然扩张，扩张的宫颈可能诱发宫缩，导致流产的发生；为了防止宫口扩张，孕妇术后往往被要求严格卧床，卧床的不便对孕妇的身心造成一定伤害。开腹子宫峡部环扎该手术方式创伤大且操作较困难，仅适用于孕龄过大，不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者，因此临床很少应用。腹腔镜子宫峡部环扎该手术一般在孕前或早孕期进行，其优点在于，腹腔镜操作相对于经阴操作，减少了感染的机会，避免了因感染造成羊膜炎而导致妊娠失败的发生；腹腔镜手术可用于经阴环扎失败患者，或者因先天性宫颈发育不良患者、宫颈术后无法进行经阴环扎患者；由于环扎材料相对经阴环扎材料与人体相容性较好，因此有意二胎患者，一胎剖宫产时可不拆除环扎带。当然腹腔镜手术也存在缺点，比如费用较高；必须经过剖宫产结束妊娠；若胎儿畸形或死胎引产等只能剖宫取胎；盆腔粘连者手术操作难度大；环扎带可能会切割或侵蚀子宫峡部，从而导致不良妊娠结局发生或子宫损伤。