肝胆外科

正常的胆囊形态和功能成人每日分泌胆汁约800~1200mL，胆囊容积虽然仅有40~60mL，但24小时内能接纳约500mL胆汁。胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因胆囊疾病需要切除胆囊时，术后对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化，同时胆总管也会出现代偿性扩张。 胆囊相关疾病的预防1、最重要的一点是要吃早餐； 2、平时多饮水，少吃甜食，避免发胖，脂肪代谢、超重、肥胖都与胆结石形成有关； 3、健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。 常见的胆囊疾病及临床表现常见的胆囊疾病包括胆囊结石，或合并急、慢性胆囊炎，胆囊息肉（胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），胆囊癌等。当进食过量油腻食物后，感到上腹部不适或闷胀、疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射痛，同时伴有恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，常可见与胃病相混淆而延误治疗的情况。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症并与周围组织粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至有恶变的可能，以及心、肺或其它组织、器官的合并症。 患者日常饮食的注意事项应以清淡、易消化食物为主，多饮水（1500-2000mL/天），吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。 什么情况下建议切除胆囊？1、有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石，如多发型或充满型； 2、急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎； 3、慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效； 4、单发胆囊息肉，直径>1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚以及胆囊腺肌症等。 腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证一、适应证： 1、有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。 2、无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期等。 3、容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石，巨大结石（直径>2cm），单发直径>1cm、增长迅速、基底较宽的胆囊息肉，胆囊颈部息肉等。 二、绝对禁忌证： 1、伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。 2、伴凝血功能障碍者。 3、出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。 4、伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5、胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6、慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm。 7、严重肝硬化伴门静脉高压者。 8、中、后期妊娠者。 9、伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10、伴膈疝者。 三、相对禁忌证： 1、结石性胆囊炎急性发作期。 2、慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3、胆总管结石并梗阻性黄疸。 4、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。 5、既往有上腹部手术史。 6、病态肥胖。 7、腹外疝。 腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的指征在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术： 1、胆囊三角解剖不清：术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨； 2、胆囊管开口过高、接近肝门，分离胆囊管困难； 3、胆囊管过短5mm而无法施夹； 4、胆囊管与肝总管或胆总管并行； 5、肝外胆道及胆囊动脉变异，致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者； 6、术中损伤胆总管：胆管损伤、胆管壁电灼伤； 7、术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血； 8、邻近器官损伤：胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。 腹腔镜胆囊切除术的并发症和处理1、胆总管损伤 解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接，在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹，解剖困难时立即转为开腹手术。 2、肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的，肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹，如果肝动脉损伤，必须马上转到开腹手术。 3、穿刺损伤内脏 第一次穿刺向腹腔充气时为盲穿，要严格按照程序操作，穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。 4、脏器电灼伤 必须在直视下完成电凝，防止电灼伤，一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。 5、胆囊破裂和胆石散落 必须找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋后取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。 6、术后胆漏 术后胆漏需要在B超或CT引导下或者在腹腔镜下行胆汁引流，胆汁充分引流后，较小的胆漏能自动愈合，如果引流出来的胆汁量很多，表明有可能是较严重的损伤。ERCP有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道加速愈合。 7、术后阻塞性黄疸 多由胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致，早期应解除狭窄和梗阻并行T管引流，后期可行胆肠内引流术。 8、邻近器官损伤 术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器进行电凝，一般可以避免损伤，一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。 术后早期饮食的建议手术后的至少两周内，患者应避免食用油炸食品（炸薯条等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高胆固醇食物（鸡蛋、肝脏和虾等），之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时，还应多摄入膳食纤维。 出院后生活习惯的建议术后除定期随诊或按医嘱服药外，还需要在生活中注意以下事项： 1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、酸辣等刺激性食物； 2、要细嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌饱食、硬食； 3、脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪； 4、忌食过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动； 5、有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。

患者提问：疾病:主任您好、胆结石手术可不可以保胆？病情描述:没什么症状就想把胆结石起掉、能不能保胆啊？希望提供的帮助:能保胆起石吗？所就诊医院科室:署光医院 外五科上海市第一人民医院普外科中心彭志海回复：胆囊保胆取石手术是我们目前已经淘汰的手术方式，胆囊炎、胆囊结石患者的胆囊合成浓缩功能都已有障碍，因此胆石症、胆囊炎高复发率是保胆取石手术后主要的并发症。因此，从十余年前开始，肝胆外科学术界并不赞成这一手术方式继续开展。目前，对于存在手术指征的胆囊结石患者，大型三甲医院主要采用腹腔镜胆囊切除术。 对人体的健康没有特别的影响，少部分患者在术后短期会有一些腹泻或不适感，但基本在半年左右会适应。所以不需要太担心。 本文系彭志海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日，我院肝胆胰外科成功实施一例复杂肝癌切除术并肝后下腔静脉人工血管置换术。这也是我院实施的第一例肝后下腔静脉置换术，标志着我院在精准肝解剖、肝切除、入肝途径选择、肝移植等多年临床技术积累的支持上，医疗诊治水平又向前迈进了新的一步。该患者由于乏力发热一月之久，在当地医院诊断为肝脓肿可疑，经治疗无效后来到我院。经我院各项详细检查后，考虑为原发性肝癌。在彭志海教授及肝胆外科全体医师讨论后，与患者家属沟通，决定行剖腹探查术，并进行了充分的术前准备。术中发现，患者肿瘤直径大小约6厘米，主要位于肝尾叶及右肝前叶，边界不清，薄膜不完整，并侵犯肝右静脉及部分肝后下腔静脉，支持了术前原发性肝癌的诊断。为使患者获得更好的预后，以普外科彭志海主任为主刀的手术团队沿血管仔细将包含肿瘤的右半肝及尾状叶游离， 在肝右静脉及肝下下腔静脉阻断后将肝后下腔静脉与肿块一并切除后，重新行人工血管置换。在徐国辉主任医师麻醉团队的配合下，经过4小时努力，手术获得成功。由于手术方式不影响剩余左半肝血流，术中出血少，患者术后恢复顺利。