肿瘤科

天价药回归地面临沂市人民医院肿瘤科李志强临沂市人民医院肿瘤科李志强2021年抗癌药物大降价从2021年3月1日开始，2020年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式开始执行，意味着在2020年医保谈判中，新增的17种抗癌药都将正式降价，治疗费用大幅降低。此次医保药品目录调整，共对162种药品进行了谈判，119种谈判成功，其中包括96个独家药品，谈判成功率高达73.46%。谈判成功的药品均价降幅过半！此次调整还新增了17种抗癌药，其中首次进入医保目录的有奥沙利铂甘露醇注射液、紫杉醇（白蛋白结合型）、尼拉帕利、恩扎卢胺、氟马替尼、替雷利珠单抗、阿美替尼、地舒单抗、仑伐替尼、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗、曲美替尼、达拉非尼、伊尼妥单抗、泽布替尼、紫杉醇脂质体。氟维司群经过医保谈判，再次进入医保目录。此外，4种国产PD-1抑制剂——信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗全部进入医保行列。之前用不起的天价药终于回归地面，甚至有的还向地下深入了一些。以前动辄几万一瓶的PD-1单抗，在如今最低已低至千元以下，特瑞普利单抗80mg价格仅为906.08元。这也标志着免疫治疗彻底进入平价时代，有更多的患者可以尝试选择免疫治疗。靶向药方面也惊喜多多，首先，阿美替尼成功进入医保价格由之前的19600元每盒降低为3520元每盒，降幅达到82%；奥希替尼则是新增了一线治疗晚期肺癌的适应症，这无疑让更多患者有机会尝试3代靶向药的一线治疗，可以说是一个极大的突破。无数肝癌患者翘首以盼的仑伐替尼也终于进入了医保，作为肝癌靶向药的“扛把子”一直备受肝癌患者的青睐。根据JCO杂志公布的一项研究，仑伐替尼与PD-1单抗联合使用治疗晚期肝癌患者，客观缓解率46%，疾病控制率甚至达到了100%，中位总生存期高达22个月，创造了晚期肝癌生存期的历史。仑伐替尼进入医保真可谓是肝癌患者的福音，可以极大减轻采用靶向药治疗的肝癌患者的用药负担。对于卵巢癌患者也同样是值得欣喜的，尼拉帕利与奥拉帕利成功进入医保，对于卵巢癌患者而言都是值得赞誉的事情。根据奥拉帕利SOLO-1研究结果，肿瘤无疾病进展的时间可以达到56个月，这意味着70%的乳腺癌患者通过奥拉帕利的治疗能够活过五年，是卵巢癌患者治疗史上的里程碑事件。这两款药物进入医保可以说是卵巢癌患者梦想照进现实了。曲美替尼与达拉非尼的D+T双靶疗法也是目前黑色素瘤的主流治疗方式之一，可以显著延长患者的生存时间。如今该疗法也正式进入医保，意味着黑色素瘤患者靶向治疗时代的到来，恶性黑色素瘤患者可以以较为低廉的价格获得较好的生存收益。下面，是大家关心的几款重磅抗癌药的医保后定价，符合适应症的患者将享受更为低廉的报销价，具体可咨询当地医保或您的个人家庭医生查询，也可以关注我进行咨询，门诊时间：每周五，临沂市人民医院老院区门诊楼三楼肿瘤多学科门诊

肠癌是我们国家高发的恶性肿瘤，发病率位居第三，其中结肠癌占到50%左右，每年发病大约有20万人。一般说来结肠癌预后都比较好，治疗在大的方面也基本相同，但是临床也发现右半结肠与左半结肠预后、治疗有些不一样，临床上根据结肠癌的发病部位不同将其分成了两种：左半结肠癌和右半结肠癌。但是对于这两种肿瘤疾病，很难患者难以区分，经常出现误诊的情况。要想避免这一情况再次发生，就要全面了解左半结肠癌与右半结肠癌的不同，只有根据这些才能做到针对医治，消除疾病隐患。那么，左半结肠癌与右半结肠癌究竟有何区别呢？ 1、从破溃出血区别 要想有效区分左半结肠癌与右半结肠癌，可以先从破溃出血症状入手。一般来说，左半结肠癌很少出现破溃出血的情况，即使出血也是少量，并不明显。而右半结肠癌易溃烂出血，而且多表现为大便呈暗红或酱色。 2、触摸肿块区别 通常情况下，左半结肠癌不易触及肿块，而右半结肠癌肿块较为明显，大概约有80%的病人都能触及肿块。 3、从肠梗阻区别 左半结肠癌易发生肠梗阻，主要是因为左半结肠肠腔较细容易被堵塞，引发梗阻的病症。而右半结肠癌不易发生肠梗阻，多数都是易出现继发感染病症，如发热、消瘦、虚弱、食欲减退等。 4、从恶液质现象区别 左半结肠癌恶液质现象不明显，很少见。而右半结肠癌恶液质现象很常见，主要是因为右半结肠癌容易破溃出血继发感染，一旦感染病症加重就会出现毒血症状，如发热、恶心、呕吐、腹痛、气短等。左半结肠癌与右半结肠癌的不同主要就有这四点，根据这些就能做到准确区分，科学医治。千万要记住，不能狭义的认为它们是同一类型疾病，没有差别，然后就盲目的医治，要知道这种果断的操作治疗方法，很容易出现误治的情况，耽误病情恢复。只有明确疾病类型，才能进行针对医治，消除疾病隐患，恢复健康生活。结肠呈“冂”型，以左上腹的脾区一分两半。右半结肠包括盲肠、升结肠、横结肠右侧大部分，左半结肠包括结肠脾区、降结肠、乙状结肠。右半结肠由肠系膜上动脉支配，血液回流至肠系膜上静脉、门静脉、入肝右叶，其肠腔宽大而壁薄，内容物为液体、半液体状，肿瘤多表现为黑便、贫血、腹痛、包块等症状。左半结肠由肠系膜下动脉支配，在肠系膜上动脉下方几厘米处由腹主动脉发出，血液回流至肠系膜下静脉、脾静脉、门静脉、入肝左叶。左半结肠肠腔狭窄，浓缩粪便，内容物多呈半固体，肿瘤多表现为脓血便、黏液便、腹痛、便不净等症状。由于解剖结构的原因，结肠癌手术有右半结肠根治性切除术和左半结肠根治性切除术两种术式。总的来说，左半结肠癌预后要好于右半结肠癌。若从分期层面论，Ⅰ期左、右半结肠癌预后相差不大，Ⅱ期右半结肠癌较左半结肠癌好一点点，Ⅲ期左半结肠癌要明显好于右半结肠癌，为什么呢？右半结肠癌多见于女性、高龄患者，身体状况大多要差一些。早期一般呈息肉状，中晚期病理类型为低分化腺癌、印戒细胞癌要多一些，预后可能就差一些。而左半结肠多见于男性、年轻人，基础病可能少一些，身体状况要好一些，早期肿瘤多平坦，组织分化也相对要好一些。肠癌形成最重要的原因是高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食，以至于肠道内胆汁酸增多，其代谢物、甲胆蒽（Ⅰ级致癌物）也会相应增多，而右半结肠肠粘膜接触到的甲胆蒽是左半结肠的10倍之多。因此，右半结肠癌细胞基因突变点要较左侧明显增多，也是右半结肠预后差的重要原因。就单纯术后辅助化疗来说，左右半结肠癌治疗方案的选择是没有差异性的，但如果患者疾病进展或者发生了远处转移，就需要结合左右半部位以及肿瘤组织RAS、BRAF等基因的表达状态，而选择不同的治疗方案了。肠癌常用到的基因有KRAS、NRAS、BRAF基因以及错配修复基因，右半结肠多表现为突变型，治疗不能用抗EGFR靶向药，如“西妥昔”，多用化疗联合“贝伐”，若确是野生型也可考虑“西妥昔”。左半结肠癌基因常表现为野生型，推荐化疗联合“西妥昔”、或“贝伐”。但是，右半结肠癌错配修复基因突变（微卫星不稳定高表达）预后要好一些，或许是Ⅱ期右半肠癌好于左半结肠癌的原因，也可以考虑免疫治疗。近二、三十年越来越多的医生认识到右半结肠癌和左半结肠癌的不同之处，治疗也越来越精准化！

很多患者一看到胃镜活检病理报告“萎缩性胃炎伴肠化”、“中度萎缩伴轻度肠化”等字眼，就忧心忡忡，如临大敌，好像癌症明天就要来临。这样精神焦虑紧张，恐惧害怕，乱用药物，反而加重了病情。那么，肠化到底是怎么回事？是不是就要癌变了？查出来有肠化该怎么治疗？一、什么是肠化？肠上皮化生简称肠化，是指正常的胃黏膜上皮被肠型上皮所取代了。简单地说，正常情况下，我们的器官各司其职，胃表面生长的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮细胞，肠道表面生长的是具有分泌和吸收功能的肠黏膜上皮细胞。但当胃黏膜细胞受到比较严重的损伤后，本是同根生的胃肠黏膜上皮结构出现了一定改变，越长越像邻居家肠黏膜的孩子了。看上去，就像肠黏膜长错了地方，本该长在肠道上长的结构却出现在了胃黏膜上，就像一片草地长出了树木，树木就显得很突出。肠上皮化生分为三种分类方法：1、这是一种：①.完全性小肠化生；②.不完全性小肠化生；③.完全性结肠化生；④.不完全性结肠化生。2、根据化生程度：分为轻度、中度、重度三级。3、还有着一种分法：Ⅰ型：完全性肠上皮化生Ⅱ型：不完全性肠上皮化生与完全性肠上皮化生混合存在；Ⅲ型：不完全性肠上皮化生。较常用的为第一种。胃镜及活检病理上图说明：A．慢性浅表性胃炎(生理性); B，慢性浅表性胃炎(HP+)；C，慢性萎缩性胃炎；D，肠上皮化生二、不是所有的肠化都会癌变胃粘膜的肠上皮化生简称为肠化生，是一种比较常见的现象，特别是在高龄人更为多见。肠上皮化生常常合并于慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎。随着胃病检查的普及及技术的提高，早期胃癌的检出与研究，认为胃粘膜肠上皮化生与胃癌关系密切。根据胃镜检查活检病理检查结果统计，胃粘膜肠上皮化生的发生率10%~23.6%，而发生癌变的概率低于3-5%。肠化的内镜表现人们发现，事实上，与胃癌有密切关系的不是萎缩、肠化，而是一种被称为“异型增生”（又称“不典型增生”、“高级别上皮内瘤变”），也就是一种胃粘膜腺体细胞的异常增生性病变。所以，现在的共识是，当你做完胃镜病理检查后，如果是萎缩性胃炎或/和肠化，大可不必再“忧心忡忡”，只有当发现有异常增生时，才需要高度重视，并积极进行治疗（内科、内镜、外科等）。也就是说，100个慢性胃炎伴有肠化生的，只有不到3-5个病人会发生不好的变化。所以要克服“恐癌”现象。三、哪种肠化容易癌变？教科书上一般认为， 肠上皮化生是在慢性萎缩性胃炎基础上发生的, 肠上皮化生的下一步便是朝恶性方向发展的异型增生（不典型增生）阶段。而且，在慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎阶段根除幽门螺杆菌，胃粘膜尚可完全恢复正常或可能部分恢复，而在肠上皮化生阶段才根除幽门螺杆菌，肠上皮化生是无法或者很难逆转的。一般地说，小肠型化生或完全性肠上皮化生，上皮分化好，见于各种良性胃病，尤其多见于慢性胃炎，且化生随炎症发展而加重，认为该型化生可能属于炎症反应性质，与胃癌关系不大。而大肠型化生或不完全性肠上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中检出率较低，但在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高，说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。仅仅是有一定关系！实际上，胃粘膜的肠上皮化生临床很常见，原因多种、类型多样、本身也不会引起任何不适感。即便是幽门螺杆菌感染或自身免疫损伤引起者，它与萎缩仍然同属一个生物学阶段，多数停滞不前，仅极个别最终发展成胃癌。临床只需根除幽门螺杆菌，对全胃有明显萎缩的肠上皮化生患者进行定期胃镜随访，即可防患于未然，对于急于逆转的患者，也可以选择中医药治疗，效果也比较乐观。所以，对于报告中的肠化生描述，以及网上“癌前病变”的说法，大可不必整天提心吊胆，草木皆兵。目前认为：不完全型、大肠型肠上皮化生与胃癌关系密切，但它们恶变需要外界进一步刺激和一定的时间。目前的假设是：胃粘膜腺体的颈部干细胞具有多方面分泌的潜能，在正常时它可以分化成各种胃粘膜的成熟上皮细胞。从肠化生过渡到胃癌的经历，大体是这样：正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→不完全小肠型肠化→不完全大肠型肠化→异型增生→早期胃癌→进展期胃癌的过程。从出现肠化发展到胃癌还需要很长一段时间。胃黏膜上皮细胞癌变并非一朝一夕的事情，不是由正常细胞一跃成为癌细胞，而是一个慢性渐进的过程，在发展成恶性肿瘤之前，经历多年持续的癌前变化。若能及早识别和及早干预，也是一种防止胃癌的有效途径。统计显示，“肠化生”发生癌变的概率为＜5%。所以要克服“恐癌”现象。尤其对于完全性肠上皮化生或小肠型化生，更不必惊慌。四、查出肠化了需不需要治疗？对于完全性肠上皮化生或小肠型化生，不必过分惊慌，但对于中、重度不完全性肠上皮化生或大肠型化生应高度重视，密切随访，建议每6~12个月随访一次胃镜检查，以监测病情变化。一旦进展为不典型增生，才建议手术或者镜下干预治疗。一般肠上皮化生都是和萎缩性胃炎相伴相行，若萎缩性胃炎治疗后好转，肠化生的现象也会随着减少。因此治疗萎缩性胃炎就是治疗肠上皮化生。但如果肠化生进一步发展为“异型增生”时，其癌变概率就明显升高。因此对于中、重度不完全性肠上皮化生或大肠型化生应重视，需胃镜随访，建议每1年做一次胃镜检查，以监测病情变化。同时，内镜医生精准取检，病理医生精准描述，给予精准的相应的分型，才有利于临床医生综合评判，指导患者随诊并能减轻患者的思想压力。所以，一般单纯肠化生不必过于紧张，胃镜复查一年一次，一旦发现“异型增生”时，及时进行内镜下治疗，可以防止胃癌的发生。五、查出肠化了该怎么治疗？大量研究表明：经过适当的治疗，可在一定程度上防止胃黏膜萎缩、肠化生的进展。部分患者胃黏膜萎缩可得到逆转，但胃黏膜萎缩发展过程中可能存在不可逆转点，超过该点就难以逆转；肠化生似乎难以逆转，但可以延缓、阻止肿瘤的发生。一般肠上皮化生都是和萎缩性胃炎相伴相行，若萎缩性胃炎治疗后好转，肠化生的现象也会随着减少。因此治疗萎缩性胃炎就是治疗肠上皮化生。肠上皮化生是继发于慢性炎症的基础上的，所以我们首先要把炎症治好，平时也要注意不要让你的胃长期处于慢性炎症状态。消除胃黏膜损害因素①根除HP感染，可以延缓或阻止胃黏膜萎缩和肠化生的进展。② 控制胃酸，如：H2受体阻止剂（雷尼替丁、法莫替丁，等），质子泵抑制剂（奥美拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，等），适宜于高胃酸病人。但长期大剂量制酸治疗，反而会加重胃黏膜的萎缩。③ 控制和改善胆汁反流，适用于胆汁返流性胃炎。如：胃动力药（莫沙比利）、吸附胆汁的药物（铝碳酸镁）·保护胃黏膜的药物，这是治疗胃黏膜萎缩、肠化生的主要药物。如：硫糖铝、尿囊素铝、瑞巴派特、替普瑞酮，等等。·维生素C、微量元素硒，可能降低胃癌发生的危险度；适量补充叶酸，可以改善慢性萎缩性胃炎病理组织状态，而减少胃癌的发生。·中医中药治疗，根据相关报道，通过中医辨证论治，肠化是至少可以维持现状的；也有报道称中成药胃复春、摩罗丹等联合维生素b族逆转萎缩有较好疗效。总之：Ⅰ型一般不具有恶性风险；Ⅱ型介于Ⅰ、Ⅲ型之间。Ⅲ型具有较高的恶变风险。研究发现：Ⅲ型患胃肿瘤的风险比Ⅰ、Ⅱ型要高5~10倍。另外，肠上皮化生的范围和癌症发生的风险也有关系。全胃各部位的组织标本中，检出有肠上皮化生的标本越多，胃病变范围越大，发生癌症的风险也越高。病人做胃镜检查，通过放大内镜可以初步判断有无肠上皮化生，精准、多点活检，病理染色进一步明确肠上皮化生类型和肠化范围。肠上皮化生Ⅰ型和Ⅱ型，2~3年复查胃镜一次；Ⅲ型则需要0.5~1年复查胃镜一次，并加病理活检。一旦随访发现发展为早癌或癌前病变，可以及时在内镜下切除，病人恢复快，一般预后良好。