妇女保健科

摘要：子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，临床表现最常见为异常阴道流血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25%子宫内膜息肉可以消退，特别是直径<10 mm。宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，而宫腔镜息肉切除方式的不同，结果没有显著差异。有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。若可在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。 子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂[1] 。息肉由子宫内膜腺体，间质和血管组成[2] 。其发展的高危因素包括年龄，高血压，肥胖和他莫昔芬的使用[3,4] 。子宫内膜息肉可无症状[5] ，当出现症状时，通常包括异常（包括绝经后）子宫出血[5,6]以及不孕[7] 。子宫内膜息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％~12.9％ ，且取决于研究人群[6] 。 【证据的鉴别与评估】 AAGL实践指南制定包括以下检索方法；电子资源，包括MEDLINE，PubMed，CINAHL，Cochrane图书馆（包括Cochrane系统评价数据库），当前目录和文摘进行了全面检索有关子宫内膜息肉的出版物（1951年至2010年）。医学主题词包括所有副主题词，关键词包含“子宫内膜息肉”、“宫腔内病变”、“子宫内膜息肉及其恶变”、“子宫内膜息肉的诊断”、“子宫内膜息肉的治疗”、“宫内手术”和“宫腔内病变和不孕”。 检索语言并不局限于英语，委员会成员精通非英语的文献出版物，通过翻译成英文相关信息提供给委员会。所有出版物的全文已检索，提取，并制成表格。审查相关出版物，手工检索参考文献并将其附加到表1中。对所有研究进行了方法学严谨性评估，并根据表1末尾列出的分类系统进行分级。 表1根据美国预防服务工作组概述的方法，对研究进行了审查并评估其质量 【临床表现】 子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为许多息肉可无症状导致其发病率不确切[8-11] 。据报道子宫内膜息肉患病率为7.8％~34.9％，取决于所研究的人群[5,12-14] 。子宫内膜息肉的发展高危因素包括年龄，高血压，肥胖及他莫昔芬的使用[3,4] 。年龄的增加似乎是子宫内膜息肉成文的风险指标。子宫内膜息肉的患病率似乎在生育年龄期妇女中有所上升，但目前尚不清楚绝经后其患病率是否继续上升或下降[5,14-18] 。众所周知，证实上述问题的可靠证据是很难获得的。子宫内膜息肉的发现似乎与其他良性疾病包括子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症有所联系[11,18-20] 。 他莫昔芬的使用是妇女子宫内膜息肉发生发展的特定风险因素，II类研究报告指出其患病率高达30％~60％[17,21-23] 。关于激素治疗和子宫内膜息肉之间的最终关系的数据结果是矛盾的，正如一些研究报告指出使用激素治疗的妇女子宫内膜息肉的发病率较高[24,25] ，然而其他研究结果刚好相反[26-30] 。一种具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕药可能对子宫内膜息肉的发生发展产生保护作用[24,31] 。在低风险群体中左旋炔诺酮宫内节育器的使用作为子宫内膜息肉治疗或防止其发展的疗效尚未进行评估。 出现症状的子宫内膜息肉妇女大多数表现为子宫异常出血，对于绝经前妇女近期这种情况已被分类为AUB-P（息肉因素性子宫异常出血）并被FIGO所认可[32] 。绝经前子宫异常出血的妇女中10-40%可发现子宫内膜息肉[14,16,20] ，并且症状轻重与息肉的数量，直径及位置无关[33] 。 不孕妇女子宫内膜息肉的发病率似乎增加。一个大型的前瞻性试验中包括1000例进行体外受精不孕妇女，子宫内膜息肉患病率为32%[7] 。不孕妇女中子宫内膜息肉的高患病率表明子宫内膜息肉与不孕存在因果关系。然而，子宫内膜息肉与不孕的因果关系似乎在一个随机试验中已经被证实[34] 。 非典型增生和子宫内膜癌起源于子宫内膜息肉的情况虽然少见。但是前期的病例系列研究结果表明子宫内膜息肉的恶变率在0％~12.9％[14,35-41] 。 多数学者认为子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加，而绝经前妇女息肉恶变风险似乎很低。症状（异常子宫出血）的出现已被确定为子宫内膜息肉可能恶变的风险指标[37,39,42-44] 。息肉大小也似乎是子宫内膜息肉恶变的风险指标之一 [36,37] 。报道指出其他已知的子宫内膜癌高危因素诸如肥胖，糖尿病，高血压能够增加子宫内膜息肉恶变风险，尽管报道结果并不一致[14,40,45] 。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险[3,45,46] 。 对未经治疗的子宫内膜息肉的发展过程和临床预后的认识是有限的。在II类研究中，经过1年的随访子宫内膜息肉自然消退率为27％[11] 。能够自然消退的息肉往往比持续存在的息肉要小一些[11,47] 。 识别子宫内膜息肉存在的指南 1.年龄增长是发生子宫内膜息肉最常见的危险因素（B级）。 2. 对于患有子宫内膜息肉妇女，子宫异常出血是最常见的症状（B级）。 3.不孕的妇女更有可能存在子宫内膜息肉（B级）。 4. 子宫内膜息肉自然消退率高达25％，小的息肉更容易自发消退（A级）。 5. 如他莫昔芬类药物可能诱发子宫内膜息肉形成（B级）。 年龄增加导致息肉恶变的情况是罕见的；子宫异常出血症状和使用他莫昔芬却增加息肉恶变的可能性（B级）。 【诊断】 经阴道超声检查（TVUS）提示典型子宫内膜息肉通常显示为在子宫腔内可见常规形状的高回声病灶其周围环绕弱的强回声晕[10] 。息肉内可见囊腔[48] ，宫腔内息肉表现为一种非特异性子宫内膜增厚或局部肿块[49] 。这些超声学检查不具有特异性，在肌瘤等其他疾病中均有类似结果[50] 。在月经周期增生期阴道超声检查结果可能更具有可靠意义 [51] 。月经期后重复超声检查可能有助于区分“息肉状子宫内膜”与子宫内膜息肉，但是最终以病理诊断为准。 在诊断子宫内膜息肉方面TVUS与宫腔镜引导下活检相比，其敏感性为 19％~96％，特异性为53％~100％，阳性预测值为75％~100％（PPV），和阴性预测值（NPV）为87％~97％[13,52-58]。I级证据的缺乏可能解释这种大范围的数据，以及描述少数患者的研究。在一个单一的，大范围的，II-2级水平的研究中已被报导的TVUS的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为86％，94％，91％和90％[55] 。 彩色或能量多普勒的应用可分别提高阴道超声的诊断能力。彩色多普勒可显示典型的单一供应子宫内膜息肉血管的血流信号[49] 。据报道功能多普勒提高有无症状的子宫内膜息肉患者敏感性分别为91％和97％ [59] 。彩色多普勒应用到灰度TVUS 以确定供应血管的存在，特异性和阴性预测值（NPV）可分别增至为95％和94％[60] 。基于阻力指数、搏动指数或尺寸的基础上，有限的数据支持彩色或功能多普勒有助于增生分化和恶变息肉的检出 [61-63] ，其对于息肉的组织学分级检出率无差异[64] 。因此，怀疑息肉恶变时，多普勒检查是不能代替息肉术后病理的。 通过注射生理盐水超声（SIS）或凝胶超声[65]提高宫内对比性可以显示灰阶阴道超声（TVUS）未检出的子宫内膜息肉，可能提高诊断的准确性[14,54,66-69] 。当与宫腔镜引导下活检相比，SIS敏感性为58％~100％，特异性为35％~100％，阳性预测值为70％~100％，阴性预测值为83％~100％[50,53,54,56,70] 。许多II级研究指出SIS和宫腔镜之间在诊断子宫内膜息肉方面没有显著差异[54,71] 。SIS的优点包括评估宫腔、子宫及盆腔其他结构[71]和潜在评估不孕症患者输卵管通畅情况[10] 。SIS的缺点包括无法最终确定子宫内膜疾病性质[50] ，较于非对比阴道超声掌握较慢[67]及检查期间可能有液体侧漏或造成患者疼痛等不适[65] 。 较2D阴道超声而言，研究表明非显影的3D超声有限改善诊断的敏感性为100%，特异性为71%~99%，阳性预测值为89％~99％，和阴性预测值为100％。加入盐水溶液对比的3D超声较单一的3D超声检查可以提高子宫内膜息肉检出的特异性为88％~99％，阳性预测值为97％~100％，合理的高敏感性92~95％和阴性预测值为97％[58,72] 。看来，宫内显影较非显影3D超声而言其有着较高的诊断准确性。 盲检 盲目扩张、刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的，即其特异性和阳性预测值为100％[73] 。与宫腔镜引导下活检相比，盲检的敏感性低至8％~46％，阴性预测值为7％~58％[56,74,75] ，因此该项技术不应用于诊断。盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断。 宫腔镜引导下活检 较其他诊断息肉的方法而言，宫腔镜引导下活检是最常见的，因为它是具有最高敏感性和特异性的保守措施 [77] 。单独诊断性宫腔镜只允许主观评价病变的大小和特性，据报道相较于宫腔镜引导下活检而言，其敏感性为58％~99％，特异性为87％~100％，阳性预测值为21％~100％，阴性预测值为66％~99％[13,54,56,72,78,79] 。住院或门诊患者诊断（和治疗）方法的选择依赖于仪器的可用性，病人的选择和医生的技术水平。 其他诊断方法 较于宫腔镜诊断子宫内膜息肉而言[70]子宫输卵管碘油造影具有较高的敏感性98％，但特异性低（34.6％）。电离辐射，含碘显影剂和该项检查导致患者的不适限制此项检查用于子宫内膜息肉的诊断。磁共振成像系统，子宫内膜息肉可以显示为宫腔内低信号强度影被高信号强度液所包绕，子宫内膜由T2加权磁共振成像显示。较于超声而言，其非常高的成本，有限的可用性及有限优势妨碍这个技术常规应用。与阴道超声相比，计算机断层扫描甚至对比度增强的CT,由于其53％低灵敏性，临床应用是有限的 [82] 。 子宫内膜息肉诊断指南 1.阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的（B级）。 2.彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力（B级）。 3.宫内对比超声的应用（有或无3D成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力（B级）。 4.盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断（B级）。 【治疗】 保守治疗 鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。II类证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退[11,47,83] 。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的[37] ，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。 药物治疗 药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗[84] ，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。 使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用[31] 。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域[85] 。 保守手术治疗 在一项II类研究中，据报道称盲目扩张和刮宫可以去除子宫内膜息肉为4/51（8％），而息肉钳去除率提高到21/51（41％）。II-2和II-3类的研究表明，通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50％，并且在许多情况下去除是不完全的[74,75,86-88] 。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。当子宫内膜息肉确诊或被怀疑时，且宫腔镜不可行，病人应转换给予适当的治疗方法。 宫腔镜电切术 宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。宫腔镜去除息肉的方法各式各样；但是，这些方法却没有基于疗效或成本的比较研究，方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。 宫腔镜息肉电切术是常用且成本相对较低的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率[89] 。其他设备包括双极系统[90,91]和宫腔镜粉碎器[92,93] ，基于这些技术可用性、一次性使用成本和专用设备，其可利用性是有限的。 很少前瞻性研究评估息肉切除术对于症状改善的疗效。关于这一问题I类研究表明，患有子宫内膜息肉的150名妇女接受宫腔镜切除术并观察6个月。尽管息肉切除后症状显著改善[83] ，如月经间期出血，但各组间月经失血量没有明显差异。 由于息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低[94]。I类研究报告指出宫腔镜下息肉切除后宫腔无粘连[95] 。 根治性手术治疗方式 子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性； 但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法没有可比较的数据。 临床预后 绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，因为证据表明75％~100％病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状[83,96,97] 。因为绝经后出血妇女有着高危癌前病变和恶变的可能，因此尤其重要的是要排除组织学诊断[39,42-44] 。 在II-3类的研究中，宫腔镜息肉切除术后在长达9年的随访中，病理证实息肉的复发率介于2.5％~3.7％[89,98] 。复发率的研究需要进一步建立在长期的、高质量的研究基础上。 息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力，据报道称妊娠率可以在43％~80％之间变化[89,99,100] 。据报道自然怀孕率增加，也与辅助生殖技术的协助有关。I类研究表明宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠成功几率（RR2.1，95％CI1.5-2.9，P <0.001），并且65％切除息肉妇女在辅助生殖技术协助前可以自然受孕[34] 。 子宫内膜息肉治疗指南 1.特别是对于小的、无症状的息肉，保守治疗是合理的（A级）。 2.目前不推荐药物治疗息肉（B级）。 3.宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准（B级）。 4.不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异（C级）。 5.绝经后有症状妇女应切除息肉并进行组织学评估（B级）。 6.宫腔镜切除术好于子宫切除术，基于其微创性，低成本及相对低手术风险（C级）。 对于患有息肉的不孕妇女，手术切除息肉有助于自然受孕或辅以辅助生殖技术更大的成功机会（A级）。 【对深入研究的建议】 鉴于子宫内膜息肉发生的常见病理项目领域缺乏高质量的数据。提出深入研究的以下建议： 1.妇女子宫异常出血的随机临床试验，以评估息肉切除术的临床预后。 2.不同方法的宫腔镜息肉切除术成本比较，包括住院部和门诊。 3.对于息肉妇女药物治疗的随机研究（包括左炔诺孕酮宫内缓释系统）。 4.包括有或没有临床症状的绝经后妇女，及评估子宫内膜息肉恶变风险的前瞻性多中心研究。 宫腔镜息肉切除后长期随访前瞻性研究以评估子宫内膜息肉复发率的情况。 参考文献：

子宫肌瘤是常见的激素依赖性的良性肿瘤。虽然在临床中对于此病的治疗已经不是什么难题，但是真正能够做到治愈疾病并且尽量减少对患者的伤害，提高女性的生活质量也不是一件特别容易的事情。目前为止手术当然是治疗子宫肌瘤最重要的方法，但治疗中间又会遇到哪些问题呢？我们邀请到来自北大人民医院妇科的杨欣教授，共同来探讨子宫肌瘤的最佳治疗方式。中国妇产科网：杨教授您好，子宫肌瘤对很多患者的生活产生诸多影响，但是很多患者也会对治疗过程有所畏惧，从医生的角度而言如何让患者更好的认识到子宫肌瘤的危害以及治疗的必要性？ 杨欣教授：子宫肌瘤是最常见的一类良性肿瘤，发病率持续保持在20-30%甚至还有上升趋势。体积较小的子宫肌瘤没有明显的临床症状，很多人是体检时发现的，但是当子宫肌瘤发展到一定程度，就可能对人体产生一定的危害，尤其是特殊部位的肌瘤。子宫肌瘤主要分为粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤，主要是粘膜下肌瘤可能对人产生更多的影响，包括月经量多，随着肌瘤体积增加产生的压迫症状等。因为很多子宫肌瘤没有明显症状，所以很多患者会忽视这个问题。还有部分患者是有症状，但是害怕治疗，特别是手术。所以在临床上就产生了两级分化，一部分是肌瘤特别小没有生育过异常担心，总想让医生告知她到底吃什么药物才能消除肌瘤；另外一部分肌瘤很大，严重贫血，害怕手术，不治疗。针对这些问题，我们要告知患者虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但是会引起贫血、宫腔变形、压迫症状甚至导致不孕，要向患者讲清楚是否需要治疗，选择什么方式来治疗。 中国妇产科网：临床医生在子宫肌瘤治疗的把握度会有很大的差异，那么您能系统谈谈子宫肌瘤治疗的主要方法有哪些吗？ 杨欣教授：子宫肌瘤的治疗主要就是第一、期待疗法，主要是针对肌瘤较小，没有手术指征的患者。例如一位20多岁的年轻女性患有1-2 cm的子宫肌瘤，临床上是不需要特殊处理的，只是观察随诊即可，包括肌瘤大小变化、部位及对女性有没有伤害。有些患者强烈要求药物治疗抑制小肌瘤的生长，目前还没有抑制小肌瘤生长的药物，期待治疗实际上就是不治疗。第二、手术治疗，大部分子宫肌瘤增长到一定程度就需要考虑手术治疗，手术主要是为了解决子宫肌瘤引起的症状，比如说月经量增多，尿频、尿急、排便压迫等症状，特殊部位宫颈部位的肌瘤压迫输尿管等。第三、药物治疗，主要是针对部分特殊人群可以选择药物治疗。中国妇产科网：什么情况下可以进行保守治疗，什么样的情况是必须手术的标准呢？ 杨欣教授：首先介绍的是手术治疗，适应症包括1.子宫肌瘤增长速度较快，并引起临床症状，要警惕是否有恶变的风险。虽然子宫肌瘤恶变率小于0.5%，也不能忽视恶变的可能性。2.临床症状明显，如膀胱压迫症状明显，患者出现尿频等症状。子宫肌瘤位于粘膜下、或较大的子宫壁间的肌瘤可导致患者贫血，需要手术治疗。3.肌瘤的位置长得不好，引起宫腔变形导致不孕，或者肌瘤的位置非常靠近输卵管，影响生育。4.特殊部位的肌瘤例如子宫颈肌瘤，即使体积并不是很大，但可能会压迫输尿管，或肌瘤增大导致手术困难，也需要尽早手术干预。 中国妇产科网：对于必须手术的患者，在术式选择方面有哪些问题要注意，对于开腹、阴式、腹腔镜以及现在提倡的微无创也是各有利弊，您能谈谈您在这方面的经验吗？ 杨欣教授：开腹手术是所有手术的基础，多发性及较大的肌壁间肌瘤或者是体积较大的浆膜下子肌瘤都可以选择开腹手术解决。如今子宫肌瘤进行腹腔镜手术较多，相对来说腔镜手术创伤小，病人恢复快。现在所谈的子宫肌瘤治疗主要是子宫全切术及肌瘤剔除术。原则上来说，子宫体积特别大的尤其是宫体超过怀孕3个月以上的腹腔镜手术困难的时候还是应该选择开腹手术。现在很多要求保留子宫的患者，可以选择开腹或者腹腔镜手术做子宫肌瘤剔除术。腹腔镜手术需要一定的手术技巧，对于腹腔镜技术比较好也是可以完全胜任的。 中国妇产科网：刚才您也提到了在治疗的时候，医生尽量要把握减少对于患者副损伤，现在患者对于生活质量的要求也是越来越高，那么医生怎样能够在保证安全的情况下尽量减少对于患者的副损伤呢？ 杨欣教授：刚才我们提到开腹、腹腔镜等术式，其实还可以选择宫腔镜，对于体积较小突向宫腔粘膜下肌瘤，可以选择更微创的方式宫腔镜来手术，这些手术都是很成熟。临床上要减少副损伤，首选做为医生来说提高手术技巧是必须的，另外选择合适的手术方式也是非常重要的。比如说子宫肌瘤过大不适合选择腔镜手术，一味的追求腹腔镜有可能使手术时间延长，出血增多，不能达微创的效果；对于没有生育过的患者在腹腔镜下行肌瘤剔除，过度的电凝、电切、缝合技术不良，造成了很多潜在的子宫破裂的风险。选好手术适应症同时具备良好的手术技巧，术中减少出血，减少创伤，对患者来说是最好的。 中国妇产科网：最近我们也了解到市场上行推出一种治疗子宫肌瘤的药物10 mg米非司酮，那么米非司酮在术前应用的问题您能谈一谈吗？ 杨欣教授：米非司酮刚刚被批准应用于治疗子宫肌瘤，但是在临床我们已经应用了将近10年。米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，主要是抑制排卵，让病人达到闭经的目的。所以部分患者可以用米非司酮来进行一些处理后再手术。米非司酮主要是用于：第一、米非司酮对于贫血的患者来说是非常好的，现在血源紧张，如果术前贫血严重，需要输血后再进行手术。用药物让患者闭经，使患者血红蛋白上升到可以耐受手术的水平。当在患者机体状态较好的时候实施手术，病人恢复也会更好。第二、对于肌瘤体积较大的患者可以提前服用3个月的米非司酮起到缩小子宫体积及子宫肌瘤体积的目的，也许之前必须开腹的腹腔镜即可解决问题，患者就多了一些选择。需要全子宫全切的患者，经过药物控制，肌瘤缩小避免子宫全切的伤害。中国妇产科网：那这也是减少副损伤的一个有效途径，刚才我们谈到了米非司酮，您能谈谈米非司酮的具体作用应用范围以及注意事项上有什么注意的吗？ 杨欣教授：实际上米非司酮在研制的时候，主要治疗脑膜瘤，并且有很好的效果，后来又用于药物流产。米非司酮作用于子宫肌瘤主要是因为子宫肌瘤与孕激素是有关，临床用于子宫肌瘤的剂量较小，时间较长，推荐10 mg/天，每天一次，连续服用3个月，主要是让病人子宫肌瘤缩小、闭经、血红蛋白能够恢复正常。 中国妇产科网：那就是说在具体应用的时候要注意剂量及时间的问题。对于子宫肌瘤的治疗，是否有些可以避免手术，那对于怎样把握手术指征及能谈谈你的观点吗？ 杨欣教授：原则上术前服用米非司酮可以尽量减少术中损害，还有部分处于围绝经期的患者，给予药物治疗3个月-半年后肌瘤缩小，卵巢功能衰退，达到闭经，贫血症状得到改善，如果停药后患者自然绝经了，自然就不需要手术治疗了。还有一部分身体总体状况较差，不能耐受手术的患者，但是肌瘤导致的贫血症状很严重，给予用药也可以改善贫血缩小肌瘤，部分患者也可能不需要马上手术。还有一些有生育需求的患者肌瘤较大，可以应用米非司酮让肌瘤缩小到2-3cm。也可以先尝试怀孕而不着急手术治疗。对于没有生育过的女性，我们还是不愿意轻易的做一些剔除手术，毕竟手术后子宫体部会有瘢痕，手术操作也有可能对子宫造成创伤。这三方面都是比较适合应用米非司酮药物治疗的。 中国妇产科网：刚才您也提到了对于有妊娠需求的女性可以先行药物治疗，再备孕，那么一般建议停药后多久可以备孕呢？ 杨欣教授：一般原则上进行3个月甚至半年的治疗，达到肌瘤缩小。米非司酮是短效代谢的，目前没有发现有明显的致畸或者其他的问题，所以我个人认为停药一个月机体恢复排卵以后可以开始准备怀孕。因为肌瘤是一个激素敏感性的肿瘤，停药时间太长的话，肌瘤是不是又会恢复到用药前的大小了，治疗就没有达到期望效果。 中国妇产科网：确实，刚才您谈到的有生育要求的女性，那即使应用了米非司酮也没有解决这个问题，那必须手术治疗的时候，在选择手术方式，比如现在的海扶治疗还是腹腔镜手术，您有什么建议吗？ 杨欣教授：一般来讲对于未生育的，我们在选择海扶治疗都是非常慎重的，因为机制不一样，是通过高频把肌瘤破坏掉了，那么对于再生育或者妊娠期间这种肌瘤会不会再生长，个人觉得栓塞或者海扶都不太适合没有生育过的女性。如果觉得这个患者不需要做手术，不采取任何的手术方式，尽快让患者怀孕。如果必须要手术，比如粘膜下肌瘤突向宫腔可以选择宫腔镜手术，术后再怀孕；如果肌瘤较大已导致宫腔结构变形、贫血等，还是应该选择腔镜或者开腹剔除肌瘤再怀孕，所以我个人认为不太推荐用海扶刀来治疗。 中国妇产科网：意思就是说腔镜和开腹的手术对于有怀孕需求的更适合，刚才我们提到了有备孕要求的女性怎样选择更佳的治疗方法，那么也有很多孕期的女性会有子宫肌瘤的问题 ，如果子宫肌瘤有可能影响到胎儿的情况下，有没有孕期也必须实施手术的指征呢？ 杨欣教授：妊娠期的患者要尽量避免手术，怀孕前对子宫肌瘤的大小还是有一定要求，毕竟在妊娠期间胎盘子宫供血非常丰富，很多肌瘤会迅速增长，比如说孕前一个3-4 cm的肌瘤在孕期可能迅速增长到7-8 cm甚至出现及子宫肌瘤变性腹痛等问题。在妊娠前要做好评估，如果孕前有小的肌瘤，妊娠期间没有明显的改变，原则上是不做任何处理的。妊娠早孕阶段容易出现流产，中晚期，子宫供血又非常明显丰富，我们这时候再手术的话很容易导致大出血，所以尽量不手术，但是我们可以定期检测，大部分人，在孕期还是比较平稳的。 中国妇产科网：主要还是做好孕前的工作，对于未来在子宫肌瘤治疗领域的进展问题，您怎么看？ 杨欣教授：总体来说子宫肌瘤的药物治疗方面还不够完善，理论认为，女性的一生，只要有雌激素就会刺激子宫肌瘤的生长。药物治疗具体摆在什么地位，多长时间，将来有没有更好的药物能够控制，也是我们非常期待的。米非司酮这个药物，目前主要是用于术前，我们的体会安全性是非常好的，大部分患者是一个短期治疗，因为长期治疗用于子宫肌瘤他的安全性，没有非常好的利和弊的平衡。现在也是期待更好的更有效的药物上市。 中国妇产科网：那我们也知道会有其他一些药物治疗子宫内膜异位症，那么在子宫肌瘤方面会不会也有一些作用，您对此有什么评价？ 杨欣教授：我们在临床上也确实会用到象抑那通之类药物用于治疗子宫内膜异位症，这些药在治疗子宫肌瘤也是有作用的。子宫肌瘤、子宫内膜异位症都是激素依赖性疾病，长期应用这类药物就会使体内雌激素降到绝经状态，但是为什么在子宫肌瘤方面没有首选这些药物呢，第一就是这个药物的费用较高，从风险利益比来看并没有显示出此类药物的好处。医疗费用的上涨可能盖过了他的好处，所以综合对比是不太合适的。所以很少采用这些药物作为首先，不同的是米非司酮的价格是比较低的，效果显著而且也不会让体内的激素水平降得特别低，避免过度的更年期反应、骨质疏松等，所以好处就显示出来。 中国妇产科网：就是不管是从经济角度还是副作用角度，米非司酮对于治疗子宫肌瘤都是非常好的一个选择，但是长期应用米非司酮会有哪些不利的问题呢？在具体应用的时候有没有一些个体化的判断？ 杨欣教授：米非司酮这个药物安全性还是非常好的，因为开始时候10 mg的没有上市，但是我们对于出血多、贫血严重的患者也会应用，也取得了比较显著的效果。在大剂量使用的时候治疗脑膜瘤，200 mg/天，可能对肝脏有所损伤，在我们妇科应用，比如抗早孕顿服200 mg，相对剂量还是很安全的。尤其现在批准上市的10 mg的米非司酮，在临床应用半年还是非常安全的。当然也有些医生用米非司酮来治疗功血，这种病人长期大出血，用了米非司酮以后也会起到止血作用，需要提醒大家一点的就是米非司酮是孕激素受体拮抗剂，长期使用有可能让内膜增生的病人由于缺乏孕激素而继续增生，所以我们不推荐米非司酮用于功血特别是子宫内膜增生的患者。 中国妇产科网：那就是说在把握适应症的时候还是应该要注意，合理应用的话是一个非常安全的药物。那么有时候在临床上也会出现一些比如说没有达到手术指征，但是确实做了一些不必要的治疗，对于这个问题您怎么看？ 杨欣教授：我觉得提出这个问题是非常好的。因为在临床上确实存在肌瘤过度治疗的问题。例如一位25岁未婚年轻女性，体检时发现一个1.5 cm的子宫肌瘤。本身这么大的肌瘤没有任何临床症状，只是超声发现了，只需告知病人这个肌瘤是会生长，但是不要害怕，每半年-一年做一次B超检测就可以。但是这个患者因为没有生育过，非常恐惧，强烈要求治疗，所以初诊医生就给她开了很多的中药。本人觉的治疗有些过度。目前证据显示，中药对于子宫肌瘤没有实质的治疗作用。并且对于1.5 cm的肌瘤，我们的治疗目标是什么，我们都了解病人的心情，患者可能不理解为什么不需要治疗，觉得医生不够重视她，甚至误解别的医生可以开药而你不给开药。但是具体都子宫肌瘤发病来说，确实存在过度治疗，结局是大量的药物治疗也并未达到期望的效果，所以在临床上要严格把握适治疗应症。曾经教科书上规定子宫大于妊娠3个月是需要切除子宫的，但是最新版的教科书将此适应症取消了，因为在临床上确实有一部分患者子宫长到大于3个月，但是没有任何临床症状，我们完全可以再观察。相反我们也确实反对有些患者肌瘤已经长到很大，甚至严重贫血的还坚持拒绝治疗。中国很多女性一是担心切除子宫，二是对贫血的耐受性非常强。所以在治疗过程当中，过度或者不治疗都是避免，要和病人解释清楚的，过度不好，不治疗更不对。 中国妇产科网：刚才您也提到了中药治疗的时候，那么米非司酮与中药联合用药的话，这样会不会起到一些更好的效果？ 杨欣教授：其实我个人并不这样认为，我觉得两种药物相加，并不一定效果就会更好，也许是副作用叠加，效果却没有相加。因为米非司酮是经过安慰剂对照，经过循证医学证据，确实能够让肌瘤体积缩小，达到闭经，临床证据有效。并不是绝对反对中医治疗，比如说某些药物可以缓解患者腹痛、痛经、消除炎症等，但是在治疗子宫肌瘤上尚无确切的证据。我们中药治疗的目的是什么，如果只是改善病人的一般情况给她一些调理，是合理的，但是单纯从子宫肌瘤的大小，改善贫血的方面强调两种药就好于一种药，我本人觉得还缺乏证据。如果大家做了随机对照研究，或者是有明确证据显示，两者相加效果更好，那么将来我们也可以推广。 中国妇产科网：刚才我们谈了很多，其实作为医生大家的目的还是治愈疾病，减少对患者的伤害，并且达到最佳的效果。您也谈到关于手术切除子宫或者剔除肌瘤，这期间也会有一些问题。有些患者为了保留子宫需要更大创伤的去剥除肌瘤，对于是否切除子宫怎样更好的去判断，并且如何衡量利弊。 杨欣教授：目前因为我们的技术，开腹或者腹腔镜剔除肌瘤在单发肌瘤，腹腔镜可以达到和开腹一样的效果，但是如果肌瘤特别多，或者有些病人从腹腔里掏出来几十个肌瘤，那么腹腔镜的优势就不明显了，并且有些小肌瘤可能就发现不了。有些患者强烈要求保留子宫，过度的强调切除子宫，可能给病人带来的心理方面的问题会多于器官损失。子宫切除从生理角度来说创伤不大但是心理上的创伤可能会持续很多年，一辈子都会觉得子宫切除术对自己是重大的损失，所以术后出现的一些小的症状也都归结于子宫切除，只要不是已经有恶变，不允许保留子宫，我们要尊重患者的意见。手术时间延长，出血增多要对症处理，我曾经做过一次肌瘤剔除手术，因为肌瘤太多、太大，术中出血很多，术后出现了严重的贫血，但是毕竟是满足了患者的愿望。 中国妇产科网：不管是手术治疗，还是药物干预，在尊重患者意见的前提下，作为医生也要把我好自己的原则，掌握手术或者用药的具体禁忌。非常感谢杨欣接受我们的采访。

不论对你还是孕育中的宝宝而言，为了孕期的健康第一期是打好基础的最重要时期。到底13周末期，一簇在初期怀孕时埋入子宫的细胞已经形成了人的雏形。所有重要的器官已经成型，也不再需要荷尔蒙复杂的相互作用，但是需要通过完全建立好的胎盘来维持。（侧面）吸引人的事实直到怀孕的末期，通过心脏循环量增加泵出的血液总量可达百分之四十到五十。你的宝宝和身体在0—6周的情况你的宝宝受精卵开始分裂时，先通过输卵管后埋入子宫内膜或者子宫的内层，最后形成一大簇数量约60个的细胞做囊胚泡。这个过程大约用三天。再过两三天，囊胚泡全部埋入子宫内膜并且分裂成大约100个细胞。现在形成了两个特定的细胞层：外面这层叫滋养层，将发育成胎盘；内层细胞将发育成胚胎。聚集的内层细胞将在受孕后两周的过程中专门特化为三种细胞。每种细胞将会分别发育成身体的不同部分：外层的或者叫外胚层，发育为皮肤、头发、指甲、（牙)釉质，重要的还有大脑和神经系统。中间这层也就是中胚层，形成骨骼、肌肉、肾脏、心脏、血管和生殖器官。内层的即内胚层，形成呼吸和消化系统，还有膀胱和泌尿道。所以说，甚至在你知道自己怀孕前，很大的变化正在发生并且你宝宝身体的重要部位正在开始逐渐形成。到了第六周末，测量胚胎的长度约有4毫米，重量不到一克（0.33OZ），样子像个蝌蚪或者逗号。它褶皱起来，在中间代表心脏开始的部位膨出，这里开始“飘动”和跳动，就像心跳。被称为神经管的结构开始在底端形成脊髓，外封着未发育的脊柱，上端是大脑。神经细胞形成不同的折叠合中空形式，将来发育成大脑的不同部位。已经可见眼睛和嘴巴的雏形。胚胎漂浮在水泡样子的充满液体的液囊中，即羊膜囊，它可以把胚胎和外界隔离开。营养可从气球样子的结构卵黄囊中吸取，它通过蒂贴于此。羊膜囊的外层部分叫绒毛膜，它的一部分将会形成胎盘。 发育28天后，主要的胚胎原始器官各系统已形成。 怀孕至六周所有的心脏细胞跳动成为整体，初始的神经系统已经形成。你的身体：当胚囊嵌入到你的子宫内壁时，它就开始分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）。然后它促进黄体（由释放了卵细胞的卵泡形成的组织块）分泌妊娠素来促进胚胎在正确的地方着位。激素同时增加子宫颈粘液的分泌形成栓塞堵住你的子宫。水平增加的雌二醇同时加厚子宫内膜来让胚胎着床。如果在怀孕前三个月这些激素的水平有所降低就会导致流产。六个星期以后你的子宫，可能原来有一个李子大小长到一个苹果大小。你的代谢水平要增加百分之10-25来容许制造更多的氧气满足你不同器官的需要。在六个星期末，子宫的血液供应翻倍。你的子宫开始膨胀而且你的血容量开始增加来确保可以灌充子宫中新形成的血管中，尤其是胚胎。在怀孕期间，你所有的器官都会接受血流量的增加。这是因为血容量从5（8.75磅）升增加到大约7到8升（12-14磅），红细胞的量也需要增加。这就是为什么保持摄取含铁量高的食物这么重要的原因。6-10星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿：从大约八个星期左右开始，胚胎就被称之为胎儿。在十个星期末时，胚胎有30mm厂（11/4in），重3-5kg（0.1oz）。 脖子和前额开始形成，眼睛也转移到头的前方。将形成奶牙的牙蕾也在下颚骨上形成。 在十周末期，肢芽也开始发育成四肢而且有蹼的手也开始分长出手指。 小尾巴现在几乎完全消失。 在脊椎的两侧开始形成椎骨而且不断的增加神经系统的复杂性。可以看到胎儿作出一些小的、悸动的活动。 十周以后，超生扫描器中可见心脏的四个腔。它们以每分钟180次的跳动通过快速发育的循环系统泵血。这种跳动速度是成年人休息时心脏跳动的两倍。 胃、肝脏、肾脏和消化系统的其他器官都已经形成。 胚囊的外层，或者绒毛膜尅是形成指状突起被称作绒毛，而且开始在一边集中生长，借助与新形成的血管进入子宫壁。这些绒毛最终将要形成胚胎。胚胎将保护你的胎儿。然而胎儿还是很容易中毒。你的身体： 你的代谢水平将增加。妊娠期激素是你的肌肉放松，包括你的心肌。血管也同样处于放松状态（变得更加的膨胀）以容许大量的血可以泵到胎儿的周围而不会引起你的血压达到一个危险的水平。 乳头（侧窝）周围的皮肤要比平常看上去暗，这主要归功于增加的血流和血容量。乳房开始膨胀而且更加的紧绷。因为奶管开始为怀孕末期的泌乳做准备。 10-13星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿： 13周末期胎儿所有重要的器官、肌肉、和骨头都已经形成。 肘、手腕和手都可以清晰的看到，而且下肢也一直在发育。 十二周以后，钙开始在四肢和牙齿上沉积促进骨的形成（骨化）。这个行为在出生以前持续，虽然骨的硬化在青春期之前不会停止。 胎儿对外部的刺激会有反射反应，所以如果妈妈的肚子上收到刺激，它就会试图移走。 胎儿的卵巢和睾丸已经完全形成，虽然外生殖器（阴道和阴蒂）还不能明显的辨认。 胎儿的血液逐渐由他的肝脏制造而不是来之于子宫。你的身体：在妊娠期的三个月末，大约心脏排出的血的四分之一（泵出的循环你全身的血液的量）会直接到达你的子宫，而没怀孕之前只有2%。你可能会发现有时会呼吸困难因为你的肺要适应每次呼吸要带如更多的空气。 如果你感到劳累或者恶心，这个时候这些症状就开始减少。你开始能正常的饮食而且会很快的恢复到你原来的水平。 你的腰部已经稍微的增厚而且诶你可能已经体重有所增加。你的乳房进一步发育。因为你的子宫增大而且骨盆侧的韧带拉伸，你可能有时候会感到疼痛或者刺痛。 胎盘在十三周末，你的妊娠反应不再是由于激素导致的而是完全靠胎盘的形成支持。胎盘作为胎儿的肺和肾脏。在胎盘和胎儿之间有脐带连接。脐带中含有大量从母亲传向胎儿的携带有有氧的血液和营养物质的血管。还有两个小动脉携带有废弃物和静脉血从胎儿传向母亲。胎儿和母体环境之间有很薄的膜隔开，而且永远都不会混合，这就是为什么胎盘可以作为屏障，阻止有害的物质从母体传给胎儿。（见第176页）即使母亲失血或者胎盘受损，胎儿的内环境都受到保护。成熟的胎盘 胎盘快速增大，满足孕期胎儿的需要。到了分娩前，胎盘约20厘米-25厘米宽，重约700克。你的12周的扫描11与13周之间你应该作一次常规的超声扫描，它可以帮助监测胎儿的生长和发育。这也可以用于确定你的宝宝的预产期（EDD）。超声波扫描是以用一种小小的、手提式的称作传感器的探针发射高频声波通过你的身体来工作的。当冲击组织的脉冲转换为电子信号时形成回波，回波被处理成为图像。在你做腹部超声扫描之前，你会被要求喝几品脱的水以避免你的膀胱是空的。你膨胀的膀胱减少了你下腹部的空间并使子宫上抬，使之更利于超声波检查工作者得到一张清晰的图像。她或他将得到主要的衡量标准——头和腹部的周长和股骨（大腿骨）的长度以及它们之间的联系以得到生长的指征。你宝宝的心跳同样会被监测你还能看到它在屏幕上快速的跳动。超声波扫描可以检测出大多数的胎儿异常并能鉴别出造成胎儿危险的病症。不是所有的病症都能通过扫描识别出来，但是，例如无脑儿（大脑缺陷）的检出率是98%，脊裂儿检出率为80%。多胎受孕常于12周的扫描中诊断出来，虽然如果你做了6周的扫描（通常在IVF处理之后）这也可以早些监测到，但是这时两个或更多的胎儿可见于子宫中。 超声医师用一个探头在腹部进行扫描来了解胎儿的结构情况 12周时3D超声可以检查胎儿的情况。图中胎儿头部在右侧，显示出面部特征。 颈部半透明扫描在你12周的扫描中，衡量指标也将会用于估计宝宝颈部皮肤下的液体量——颈部半透明液质。这用于确定宝宝有没有患上Down’s 综合症的危险。少于3mm的颈后液体量表明低危险率，95%的妇女是这个结果。如果指标是4到7mm，进一步的调查研究就有必要提供了。颈部扫描给出了患上Down’s 综合症的可能性但是决不能得出结论，还要以进一步的诊断监测，如羊膜穿刺术，来确实诊断。 正常液体深度液体深度增加较小范围 颈部透明区提示唐氏综合征低风险 颈部透明区 范围增加提示唐氏综合征高风险。