眼科

随着医学技术的发展，近视手术也在不断改进，现在越来越多的近视朋友选择通过手术摆脱近视，并获得清晰稳定的视力。但是还是有很多近视的人不太了解近视手术具体的方式，存在无从选择的情况。今天，我简单科普一下目前常用的几种安全可靠的角膜屈光手术方法，希望能够帮助大家做出科学选择。微创全飞秒手术这是一种微创、安全的激光手术，无瓣、无声、无味，手术过程短，手术时间双眼仅需5分钟，没有激光打磨噪音，也没有激光引起的烧焦味，全程无痛感。因为不需要掀开角膜，所以不用担心眼外伤引起角膜瓣移位或脱落的风险，角膜更稳定，角膜神经得到最大程度的保留，干眼反应轻，术后视力预测性好。矫正范围：在角膜形态良好且厚度允许的范围内，可全矫近视50~1000度，散光50~500度。缺点：对医生来说，手术切口微小，对医生技术要求高，经验丰富的医生切口可以小到2毫米，且要求医生术中操作轻柔、熟练、到位。医生经验不同，术后视力恢复快慢差距较大。切除手术透镜需要一个10-20um的基底，对角膜厚度要求较高。从技术上来说，全飞秒没有节省角膜的模式，对术前患者的度数和角膜条件要求严格。患者在术中须主动配合注视40秒，所以术前需要一定的固视训练。半飞秒手术也称飞秒全激光手术，安全、无痛，术中先通过飞秒激光制作角膜瓣，再通过准分子激光打磨角膜基质层，再复位角膜瓣。手术过程无痛，可以闻到一股焦味，术后角膜瓣会自动愈合。优点：集飞秒激光的术中安全可控和准分子激光的个性化设计于一身，矫正范围更广，是角膜屈光手术的重要组成部分。有些患者不适合全飞秒手术，但是可以做半飞秒手术，如远视、老视、一定范围内的薄角膜、高度数、高散光等患者。半飞秒可以做更多的个体化方案，包括Q值优化、非球面切削模式、节省角膜组织方案、角膜地形图引导个体化、波前像差引导个体化切削、老视治疗LBV等。缺点：相比无瓣的全飞秒手术，半飞秒手术需要制作角膜瓣，因此有角膜瓣移位的风险。也就是说，术后万一角膜切口处受到较大力量的撞击（当然这种可能性也是非常小），角膜瓣有裂开的风险，一旦发生则需要进行二次手术。另外，半飞秒术后干眼症的发生率也相对全飞秒偏高。准分子激光手术（LASIK或LASEK）传统LASIK手术，术后同样可以获得清晰的视力，但因手术过程中需要使用板层刀制作角膜瓣，可能会有痛感和短暂视物模糊。存在一定的游离瓣风险及术后外伤角膜瓣容易移位等风险，现在选择这种方式的患者也越来越少了。LASEK手术，又称准分子激光上皮下角膜磨镶术. Lasek手术解决了Lasik视为禁忌症的一些问题，为部分中低度近视眼，角膜厚度相对较薄的患者带来了矫正的希望。另一个好处是：手术过程中没有实际切开角膜保护层，角膜瓣在术后会随着时间的推移会完全消失并与角膜融为一体。因此，Lasek手术更适合经常进行激烈的运动的人。缺点是：术后病人有疼痛，但较PRK轻；视力恢复较慢；偶有角膜上皮下混浊。对于角膜薄又有摘镜愿望的人士无疑也是一个不错的选择。寸有所长，尺有所短。每一种手术方式都各有优缺点，不存在一种术式能完全颠覆其它所有的术式。随着科学技术的发展，未来将会有更多的手术方式供患者选择。对于青少年朋友而言，注重户外运动，养成良好的用眼习惯，对于预防近视的发生发展才是根本的方法。左绪宏简介左绪宏，眼科学博士，副主任医师，烟台市中西医结合学会眼科学分会副主任委员，擅长各种类型角膜屈光手术及斜弱视诊治。师从我国著名眼屈光学及斜视与小儿眼科专家赵堪兴教授，多次参加国际及国内专业培训及手术。在视觉发育及斜视病理方面有深入研究。多次在国际及全国眼科大会上进行专业演讲，参与国家自然科学基金项目一项，省级基金多项，发表中文核心论文9篇，中华系列杂志3篇。

做一名眼科医生20多年了，每天面对众多因白内障就诊的老人，也成功地为上万名白内障患者手术，使他们重见光明，但是在工作中还是会常常遇到一些老人因科普知识缺乏，偏听偏信不实广告，或被传统观念误导而耽误手术时机，酿成终身遗憾。每每碰到这些病例，除了积极地挽救他们的视力外，更多的是想要将白内障的科普知识传播给更多的患者朋友，使他们不再被白内障困扰，早日重见光明。1、什么是白内障？白内障是一种常见眼病，是由于人眼晶状体变混浊引起的视力障碍。人的眼睛犹如一部照相机，晶状体就相当于照相机的镜头，如果镜头脏了或磨损了，就会影响光线进入相机，难以得到良好的图像。同样道理如果人眼晶状体变混浊了，人们就会感到视力模糊，看物体变暗、变形、重影，甚至失明。医学上将这类由晶状体混浊导致的视力下降称之为白内障。 现在社会已进入了老龄化时代，白内障患者越来越多，严重干扰着老年人的日常生活，他们也常常为不能看清这美好的世界而懊恼，叹息，闷闷不乐。但是，庆幸的是，白内障不像青光眼，眼底病等，一旦患上就难以恢复视力，白内障是可以治愈的。 2、药物能根治白内障吗？唯有手术才能使白内障患者重见光明多年来，医学界对白内障的病因进行了大量的研究，认为白内障的发生可能与年龄、遗传、紫外线过度照射、眼内某些炎症性疾病等因素有关，但确切的病因还不十分清楚。因此国内外目前还没有研制出治疗白内障的有效药物，要彻底治好白内障，唯一的方法只有手术。但是很多白内障的患者由于惧怕手术，寄希望于滴各种广告宣传的所谓神奇眼药水，非但没有任何效果，长期点药还会导致药物性角膜炎，干眼症等，这是为什么呢？因为滴眼液内含有防腐剂，过多使用就会损伤眼表组织，不但浪费了金钱，往往还错过了最佳的手术时机。不少就诊的患者常为此后悔不已。 3、白内障手术痛苦吗？ 很多白内障患者，谈手术色变，害怕手术失败会留给自己一个漆黑的世界，所以宁肯保留着那一线光亮，生活在一个“混沌”的世界里，生活质量严重下降。岂不知，如今的白内障主流手术方式：超声乳化技术已经非常成熟和完善，可以让白内障在十几分钟之内消除，手术的原理是将混浊的晶状体核超声乳化吸除，再植入一枚人工晶状体，取代原有晶状体凸透镜的作用。随着眼科显微技术的发展，白内障手术已从传统的复明手术时代进入了屈光手术时代。手术的刀口从原来的8-10mm，缩短至2-3mm，无需缝合，无痛苦，术后恢复快，手术安全性大为提高，所以说，白内障患者大可不必惧怕手术。4、做完白内障手术真的可以不花眼了吗？ “我到底适合什么样的人工晶体？” 这是临床上很多患者关注的问题；更有患者说“大夫，我要放最贵的人工晶体！”，那么到底如何选择人工晶体呢？近些年来随着材料科技的进步，人工晶体的种类和功能也越来越多了，可以满足不同人群的视力需要。从材质上来分，人工晶体分为硬性和软性，硬性人工晶体需要6mm的手术切口才能植入，软性人工晶体 可以折叠后通过3mm的手术切口植入眼内；从功能上分，可以分为单焦点人工晶体和多焦点人工晶体，单焦点人工晶体仅能提供较好的远视力，看近就需要佩戴老花镜，多焦点人工晶体可以获得理想的远、中、近全程视力，术后基本不用戴花镜了，特别适合平素有阅读习惯的患者，现在老年人的生活丰富多彩，有很多人上了老年大学，学习书画，弹琴等，植入多焦点人工晶体给他们带来了意外的惊喜：做了白内障真的可以不花眼，完全可以满足他们的生活和学习需要。另外，散光矫正型人工晶体和散光矫正型多焦点人工晶体可以满足角膜散光的白内障患者的需要，做白内障手术的同时植入散光人工晶体可以矫正原有的角膜散光，获得良好的视力。这些都属于高端的屈光性人工晶体，价格较普通的人工晶体贵，但并不是适合每一个人，一定要在精确地测算以后才能个性化的选择最适合的一种人工晶体，因此人工晶体不是越贵越好，适合才是最好的。 5、白内障非得熟了才能做手术吗？ 临床上常有患者完全看不见了才由家人搀扶着到医院来手术，我们就问他为什么才来啊，他们大多的反应就是：“白内障不熟不能做啊！”，的确，多年以来“白内障要等到成熟才能做手术”这个观念已根深蒂固地印在人们的心中了，但现在看来，这个观念显然已过时了，以前是由于技术和设备的落后，白内障手术存在着较大的风险，所以为了降低手术风险在完全成熟时才去冒险去做，而现在，白内障手术技术非常成熟和完美了，通过先进的超声乳化机器即可将白内障乳化吸出，患者完全不必在黑暗中煎熬，现代白内障的手术时机是只要影响了生活质量就可以选择手术。白内障做晚了除了影响生活自理外还有什么风险吗？是的，白内障在发展过程中，由于晶状体膨胀可以导致前房变浅，影响房水循环导致继发性青光眼，眼压升高，引起眼疼，头疼，严重者还会出现恶心呕吐，很多患者不堪其扰而半夜挂急诊找医生，有的虽经手术摘除了白内障，但由于高眼压引起的视神经损害使得视力恢复不佳；还有的患者白内障到了过熟期，大量晶状体皮质外溢堵塞房角也会导致青光眼发作，不但承受了痛苦，还造成视力不可逆的损害而遗憾终生。6、白内障手术不住院安全吗?由于大部分白内障患者都是老年人，七八十岁的很常见，临床上时常也会碰到九十多岁甚至百岁老人，这部分人群多半合并有高血压，糖尿病，冠心病甚至肿瘤等慢性病，即便没有这些器质性病变，那么他们的器官功能也几乎都处于老化状态，真的是“不堪一击”，白内障手术对其生理和心理方面其实是一个考验，所以术前详细的全身查体，评估手术的安全性，术中持续心肺功能监护，以及术后细致的观察和护理都是白内障手术成功的关键要素。因此不能一概而论的说不住院手术就是好，相反为了老人的安全，选择技术设施条件好的医院，术后适当住院观察才是明智的选择。另外，术前清洁点眼3天是必不可少的，否则一旦发生白内障术后眼内炎则后悔晚矣。林林总总想到这些常见的问题，分享给大家，希望更多 的老年朋友对白内障有了更加清晰的认识，不要继续在黑暗中等待，把握最佳手术时机，早日重见光明，享受美好晚年生活！（原文刊载于杂志[烟台老年]-2015）

周一上午7:30，烟台毓璜顶医院眼科李元彬主任医师早早地来到了诊室，准备迎接周一这不可开交的门诊高峰，刚一进屋，就被一个矮小的佝偻老人拦住了，老人在孙女的搀扶下，颤颤巍巍的挪动着脚步，但始终不肯松开紧攥着李主任的手，嘴里说着“求求医生了，求求医生了，让我这瞎老婆子看见吧”，边说着就要下跪了，李主任赶紧扶住老人，说“老人家，别着急，坐下慢慢说”。原来这位老人叫张秀娟，今年86岁，一辈子没少吃苦。挨过了旧社会，也迎来了新时代，如今人已到风烛残年， 膝下儿孙满堂，个个都工作满意、家庭幸福，本是该享天伦之乐、颐养天年的时候，可张大妈这几年，却过得越来越不舒心了。几十年的强直性脊椎炎，背驼的越来越厉害，原本一米六多的个子已缩的不足一米四了，这且不说，如今最让张大妈闹心的，就是这白内障。尤其是最近这三年多的时间，视力下降到连路也看不清的地步，生活完全不能自理了。儿孙们孝顺，早就想给张大妈做做手术，花多少钱不在乎，可这几乎弯成了九十度的驼背，去了无数家医院，没有一家敢接手。 听完老人的故事，李主任仔细打量：这是一位慈祥的老人，一头银发，满脸的皱纹诉说着她的饱经风霜，一双粗糙的手不时地擦着眼角的泪，看到这里，她的心被刺疼了，她一面耐心地安慰着老人，一面开始给老人详细地检查眼睛：双眼视力已下降至光感，白内障成熟期，晶体核硬达五级 ，眼底看不清。只有手术才能使老人家复明，可眼前这位佝偻的老人确实让她内心打起了鼓：白内障手术是个细致活儿，对显微手术技巧的要求极高。要在直径12mm的角膜上，做一个2.6mm的切口，然后把晶体的前囊，撕出一个5mm直径的洞，用超声乳化仪器，把晶体完全打碎，吸净，再植入一枚折叠式人工晶体，每一步，每一秒，都需要绝对的稳定，而张大妈连躺不能躺平，何谈完成手术呢?显微镜上百万，就为了看得更清，超声乳化仪上百万，就为了操作更稳定，手术时病人躺的床，大夫坐的凳子，都不允许有任何的不平。可就是在对手术条件要求如此苛刻的情况下，要对完全躺不下的孙老太实施如此精细的操作，难度可想而知。做了二十年白内障的李元彬主任虽然以善打硬仗、专治各种复杂白内障闻名，不做？张大妈就彻底失去了恢复光明的机会，烟台毓璜顶医院是张大妈诊治的最后一站，连日来奔走各个医院求医均被拒绝的张大妈内心已经濒临绝望，我们再不给她做，她就只能认命，回家摸黑度过余生。做？几乎站着做白内障，全世界恐怕也没有几例成功的经验，特别是当前医患矛盾不断加剧，万一有什么闪失可能会给自己带来很多的麻烦。。。。。。。。看着家属热切盼望的样子，看着张大妈空洞的眼神里散发的无助的微弱的光，李主任沉思了片刻，容不得纠结，紧紧握住张大妈的手说：“大妈，您放心吧，您来到了毓璜顶医院，就像来到了家，我们一定尽最大努力，让您重见光明”，并为她办理了住院手续。 下午6点多了，李主任坐在办公室里，脑海了不断闪现着张大妈手术方案：手术的难点一是患者是否能舒适的平卧，难点二是手术者能否有一个舒适稳定的坐位。既然老人不能平卧，那就要想方设法将他的头颈部和臀部垫上厚厚的棉垫，以达到和背部一个水平，李主任亲自到张大妈床前，模拟手术的状态，给老人铺垫上两床厚被子，让老人平卧了整整20分钟，老人也非常配合，躺着一动也不动，第二天上午又让张大妈试躺了一次才放心。来到手术室，巡回的程护士是一位很有经验的眼科专科护士，她为老人准备了舒适的超软海绵枕，垫在老人身下，1个，2个，3个，还不够，足足垫了5个枕头，老人舒服的平躺在手术床上，可还是不出李主任所料：由于老人头颈部枕了五个枕头，头位太高了，医生所做的手术凳升至最高处李主任双眼还不能够到显微镜，只有实施最后一个方案了：站着做手术，白内障手术需要手脚配合，左脚要控制手术显微镜的微调，右脚还要操控超声乳化仪，这可难为了她了，虽说以前遇到的复杂病例也不少，半站半坐的手术也做过 ，但是完全站着手术还是第一次。于是李主任屏住呼吸，将手术节奏放慢了，为的是确保万无一失，15分钟后，手术终于顺利完成，她也长长地松了口气。当第二天张大妈揭开纱布的瞬间，老人高兴地哭了，视力0.8，她终于看见了，也第一次看见了她3岁的重孙子的模样，看见了为她手术的李元彬医生，徐医生，还有为她护理的马护士，丁护士，看到了窗外格外蓝的天空。。。。老人笑了，笑的是那么的开心和幸福。。。。。。 手术完美无缺、大获成功的兴奋，如今都已成过眼云烟。张大妈重获光明，感激的老泪纵横的一瞬间，让一切付出和努力，都得到了最好的肯定和回报。 李主任说，生命的乐趣和意义，就在于不断的探索未知，在风险和机遇中，实现自我的价值，而作为烟台毓璜顶医院眼科的一名医生，就要担负起使烟台市广大眼疾患者重见光明的责任。无愧于自己，无愧于医院。 昨天的，已经过去，今天还要继续努力，迎接明天更大的挑战。