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辽宁省肿瘤医院

别名: 大连理工大学附属肿瘤医院
公立三甲肿瘤医院
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疾病： 直肠癌
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便血，别轻视病人来肛肠科看病，大便出血是最常见的。这是为什么呢？我在多篇科普里讲到过这个问题，在人类的认知世界里，红色表示着生命和危险，尤其是男性（包括雄性动物）对红色有一种本能的冲动或恐惧。由于色彩与人类心理反应存在密切的关系，“色彩心理学”也应运而生，这里按下不表。除了女性的生理期以外，人类最容易出血的部位，一个是痔疮出血，另外一个是牙龈出血。在西方古代医学中，痔疮出血，甚至一度被认为是身体在排除不良体液的一种表现，有些人甚至认为痔疮是长寿的征兆或是身体的一种“安全阀门”。在祖国医学中也有类似的放血和刮痧疗法。可见人类对出血的认识还有很大的空间期待研究和挖掘。但出血是危险的信号，毋庸置疑。便血病名最早记载于《黄帝内经》。东汉医家张仲景在《金匮要略》中曾提到“下血，先便后血，此远血也”，“下血，先血后便，此近血也”。现代医学认为：便血,通俗而言就是人体排出物——粪便伴有血液,常见于大便的表面、与大便混杂、卫生纸上以及滴血、喷射现象等,血液颜色呈现为鲜红色、暗红色等。除此之外还有潜血的可能性,即潜在的出血,一般肉眼看不到，需要借助化验观察到的出血现象。在肛肠科门诊经常会遇见因排便后擦拭时厕纸带血、便后滴血，甚至是“便池红染”。(1)肛门直肠疾病:是便血最常见的原因，一般情况下,痔疮引起的便血不会出现肛门疼痛,便血多表现为便后擦拭肛门时厕纸带血,严重者可出现便时滴血或喷射状出血,血一般附着于大便表面或与大便分开,而肛裂出血一般伴有肛门疼痛难忍的情况。(2)结肠疾病:包括结肠息肉、结肠炎(如溃疡性结肠炎、克罗恩病)、结肠癌等。因为出血位置较高,导致血液在消化道存留时间较长,此类疾病引起的便血通常与粪便混合,使粪便呈暗红色甚至黑色,结肠息肉引起出血一般没有明显腹部不适感,结肠溃疡引起的出血有时伴有腹痛、腹泻等情况,而结肠肿瘤引起的血便,可同时伴有腹痛、腹泻,此外,大便中还可能混有果冻样的黏液或脓性分泌物。(3)消化道其他部位出血:包括胃、十二指肠溃疡、胃癌、食管静脉曲张破裂出血等,血液经消化道下段混入粪便,表现为黑便(柏油样便),严重时可能出现呕血。胃、十二指肠溃疡引起出血,常常伴随上腹部疼痛。(4)食物或药物因素:某些食物(如火龙果,动物血液:猪血、羊血等)也可能造成大便颜色变深,易被误认为便血。某些药物(如铋剂)在胃酸环境中,铋盐能够发生氧化反应,形成不溶于水、带有金属光泽的黑色氧化铋,随食物残渣一同通过胃肠道,对粪便进行染色,使其外观变为黑色。此外,一些抗凝药(如阿司匹林)可能导致消化道黏膜损伤出血从而导致黑便。(5)全身性疾病:一些血液系统疾病((如血小板减少症、白血病等)以及肝硬化、肾病综合征等全身性疾病,导致血液无法正常凝固,也可能出现便血症状。(1)观察颜色:鲜红色多为新鲜出血,提示出血部位可能在肛门或直肠;暗红色或黑色粪便,提示出血部位往往来源于远离肛门的结肠、小肠、胃。(2)伴随症状:痔疮引起的出血往往无明显伴随症状,结肠炎等疾病常伴腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐等表现;而结肠癌引起的出血往往伴有腹痛、排便习惯改变,体重下降等症状,如果肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后,常常合并贫血、低热、乏力、水肿等中毒症状。若伴有呕血、头晕、心慌、乏力等,可能是大量出血的表现。(3)粪便质地:血便同时伴有大量黏液,甚至可见脓液,多见于结肠、直肠炎症或感染性疾病,如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道感染等。血便呈暗红色或棕色,黏稠如果酱,含有血丝、血块或黏液,可能与肠道肿瘤(如结肠癌)、血管性疾病(如肠系膜血管栓塞)、肠套叠等严重疾病有关。对于有便血症状的患者而言，临床上仅仅通过大便的形状、特点及其伴随症状来明确诊断，将是非常困难的，而且误诊、漏诊的可能性很大。目前，肠镜检查已被作为结直肠癌筛查的“金标准”。临床发现，不少直肠癌患者在初期发现便血时，以为是痔疮，没加以重视，直到症状严重才来医院就诊。今天教大家一套简单、快捷的初步鉴别痔疮和直肠癌的方法。1.排便次数。痔疮患者和正常人排便次数差不多，一天1～2次为正常。直肠癌患者排便次数较多，普遍是4-5次，有些直肠癌中期患者每天排便可达到7-8次。2.排便后的自我感受。痔疮患者排便次数多了或时间长的话，会感觉到肛门很痛。直肠癌患者多次排便后还有排不完的感觉。3.大便的气味。痔疮患者的粪便气味和正常人没有太大差异。直肠癌患者的粪便会有腥臭味、腐臭味等。4.便血的颜色。痔疮患者排便时的便血颜色是鲜红的，直肠癌患者的便血通常为暗红色或紫红色，有时还会有黏液，很少出现滴血或射血的情况。如果通过以上方法发现疑似直肠癌的特征，一定要前往医院检查。医生可能会建议进行肛门指诊、大便隐血试验、结肠镜检查、胃镜检查等,以确定出血部位和原因。特别强调：对于便血高风险人群,如50岁以上、有家族史、长期便秘或腹泻者,建议定期进行结肠癌筛查。
分期Mason术治疗直肠癌保肛术后吻合口瘘男性低位直肠癌病人，60岁。半年前于当地医院行腹腔镜保肛术合并保护性回造口。术后1个月肛门和后会阴疼痛较剧，行脓肿切开术，发生吻合口及后会阴瘘，始终流脓，无法愈合。入院后体检：见会阴部皮肤Y形切口瘢痕，破溃口约1厘米直径，有脓性分泌物流出。直肠指检：距离肛门4厘米触及吻合口无狭窄，吻合口后壁触及瘘口容纳食指。在全麻下：行后会阴弧形切口清创，将瘘口以下的后方肛门括约肌纵行全部切断，电刀火花去除瘘口附近的粘膜。对肛门括约肌注射肉毒素。术后给予换药。拟局部感染消退后行后方肛门括约肌修补术，必要时行股薄肌或臀大肌移植术。
幸福的烦恼—直肠癌患者保肛术后之低位前切除综合征（LARS）近年来，得益于手术技能的提高以及新的综合治疗手段的应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。然而在保肛手术后高达60-90%的患者可能出现不同程度的肠道功能和肛门功能障碍。轻者表现为排便次数增多，严重的排便失禁和排空障碍，这种直肠癌患者行直肠低位前切除手术、保留肛门后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠低位前切除综合征（LARS）一、LARS的分型和临床表现LARS可分为两种类型，两种类型之间互有重叠1、急迫失禁型：主要表现为排便次数增多，严重者可超过10次/天，控制排便、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排便极度费力，排空不全，如上厕所时间长而排除粪便少，有事需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排除。??????LARS严重影响患者的日常生活和社会功能，但通常认为直肠癌患者低位保肛手术后出现的LARS症状是暂时的，术后1年内肛门括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解二、哪些直肠癌患者容易出现低位前切除综合征（LARS）？1、接受低位或超低位直肠癌保肛术的患者吻合口的高度直接影响直肠低位前切除综合征（LARS）的发生，低位吻合是LARS最重要的危险因素之一。在直肠癌的超低位保肛手术中，远端直肠通常需要分离切除至齿状线层面，吻合口则置于肛管直肠环水平，这将无法避免损伤部分肛管内括约肌。内括约肌对于维持肛管的静息压力起到至关重要的作用，该结构的损伤将导致术后直肠肛管的容受性和顺应性显著下降，从而引起不通程度的失禁症状。另外直肠低位前切除必然减少了直肠组织的残留，直肠黏膜下神经丛和壁内肠肌丛的缺失将继发感受效应障碍，导致排便反射异常。超低位保肛手术还会进一步损伤肛管移行区，该解剖结构是排便反射的主要感受器区域；肛管移行区的2、接受术前放疗的直肠癌患者直肠癌是的术前放疗也被发现与LARS密切相关。接受新辅助放化疗的患者发生术后长期LARS的风险是单纯接受手术患者的2倍多。放疗引起直肠及周围组织的纤维化、局部神经病变、肛管括约肌的形态学改变及盆腔自主神经的损伤，导致直肠肛管的顺应性下降与功能障碍，并主要表现为大便次数多、密集排便和大便失禁症状。另外即使放疗靶区未包括直肠肛管感觉区域，但术后LARS的发生率仍然显著升高，这提示术前放疗的危害可能独立于吻合高度、括约肌损伤等手术因素。三、直肠低位前切除综合征（LARS）的治疗LARS是近年来才被逐渐认识的肠道功能异常症候群，目前尚缺乏明确的治疗共识。现有的治疗方法多为借鉴既往用于失禁和排便异常的手段，常常“治标难治本”，更好的治疗方式仍有待探索1、调整饮食方式，如多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；注意补充益生菌，可以让患者术后长期服用饮乐多或者养乐多等益生菌饮料；采取正确的排便姿势，每天晚上可温水坐浴20-30分钟；止泻药物如思密达、易蒙停等可以尝试用于排便次数过于频繁的LARS患者2、练习主动收缩肛门:我们推荐患者术后早期可以有意识的主动练习收缩肛门动作：收缩会阴筋肉3-5秒，然后放松2秒；重复10-15次为一组，每天3组以上；即使患者在坐车、看电视时均可以锻炼。3、结肠灌洗被认为是一种简单有效的治疗方式，尤其是针对大便失禁和便频症状。其机制可能一方面在于单纯的清洁作用，同时大量液体进入结肠后可刺激肠管模拟正常蠕动，从而起到康复训练的效果。在实际应用中，推荐大量（500-1500ml）、高频（每周3-4次）、长期（6个月以上）的治疗方案。4、盆底康复治疗是一类新兴的综合治疗方法，包括盆底肌肉训练、生物反馈、生物电刺激和容积球囊训练。有研究发现接受术前放疗的患者对盆底康复治疗的反应更好，但治疗方法尚处于探索阶段，其组合方案、适宜人群和干预时机还有待进一步研究。?5、骶神经刺激是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用。骶神经刺激被认为可以改善大便失禁症状和排便感觉能力，总体有效率可超过90%。其作用机制可能在于对盆腔传入神经及神经中枢的调节，并可减少结肠的顺行蠕动，增加肠管逆行蠕动。由于现有的治疗手段大多只能缓解症状，一旦直肠癌患者保肛手术后发生严重的LARS，外科医生往往处于尴尬的境地。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。尽管新的手术技术层出不穷，包括taTME、结肠肛管吻合、Parks术和Bacon术等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及LARS等并发症，取得患者以及家属的知情同意和理解。对于长期顽固而严重的LARS患者，以上所有的治疗措施效果都不佳时，永久性近端肠造口可能是改善患者生活质量的最后手段。??