神经外科

市一人医神经外科主任医师陆新宇是一位在镇江成长起来的专家医生，5年前还是学术骨干的他如今已成为市“169工程”的学术技术带头人。 陆新宇老家在南通，父亲是一位医生，从小耳濡目染的他对医生这一职业有种自然的亲近感。1997年从江大医学院临床医学专业毕业后，陆新宇进入了市一人医神经外科工作，后又赴南京大学医学院攻读了神经外科的硕士、博士学位。 2015年，学成归来的陆新宇正赶上市第一人民医院率先在我市建设首家卒中中心，可谓英雄遇上了用武之地。卒中中心是市一人医整合内部力量，通过技术、管理等方面流程再造，由神经外科、神经内科、急诊、影像、超声、介入、康复等多个科室合力组建而成。 卒中中心面对的病人是人们常说的“中风”患者，中风具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率等特性。而常规就诊流程对需要争分夺秒救治的中风患者显然不够匹配，成立卒中中心就是采取先救患者，其他手续同时进行或延缓办理，用“绿色通道”来赢得时间。“这样一来，原本要两三个小时后才能开始的救治被大幅提前了！”陆新宇自豪地说，“卒中中心成立后，很多病情危重的患者得到及时手术。虽然医院承担了更多风险，对医生的要求也更高了，但时间就是生命，患者康复的几率大为提高。” 加入卒中中心，陆新宇的手机是24小时待命，无论严寒酷暑还是深更半夜，只要病人有需要，他都会及时赶到。往往来了就要上手术台抢救，压力很大，正常的作息和节假日也和他无缘了。但陆新宇微笑着说，这项工作很有成就感，“脑卒中”每拖延1分钟就可能有190万个脑细胞凋零，我们是和急症赛跑，但只要能够及时救治病人，再苦再累都值！ 一天深夜，一位80多岁的大娘出现右侧肢体偏瘫、言语不清等症状，被送来医院，卒中中心启动了应急响应系统。很快，CT检查就找到了发病原因：左侧大脑中动脉内有血栓堵塞了血管。匆匆从家中赶来的陆新宇成功施行了“经皮脑动脉腔内血栓取出术”。 “从进入医院，到开始手术，全程大约只有40分钟。这就抓住卒中救治的黄金时间，避免了老人以瘫痪在床的状态走完人生。”陆新宇介绍，因为卒中中心采取“生命全周期”救助，综合ICU、血液科、呼吸科等分别按预案要求也加入后续救治。老人身体状态很快好转，语言功能、手部运动能力在术后两天就基本恢复了。 因为卒中中心，一些中风患者的黄金救治窗口已延长至6小时乃至24小时。2018年，市一院卒中中心还升级为我市唯一的国家级的“高级卒中中心”。 因为擅长神经外科危重患者的抢救和脑血管病外科手术及介入治疗，对相关疾病有深入的研究，陆新宇先后成为了江苏省333工程第三层次培养对象，江苏省六大高峰高层次人才，他还是江苏省卫生厅卫生拔尖人才、国家卫健委脑卒中防治委员会中青年专家、江苏省医师协会神经介入分会委员，江苏省医学会介入分会神经介入学组委员等，并曾赴德国雷根斯堡大学和台湾地区新光医院进修学习。 一院卒中中心和神经外科的三个病区就是陆新宇常年奋战的战场。他表示，做一个有技术、有温度的医生是他的追求，患者的满意和开心是对他最好的褒奖。记得一次有位患者家属找到陆新宇，问他明天一定会上班吗？得到肯定回答后，还嘱咐他明天一定要来啊！陆新宇以为患者家属是想来送礼，做好婉拒准备的他想不到第二天见到的却是家属邀请电视台前来采访报道，这让他很是感动。 陆新宇说，目前自己的主要精力还放在了卒中中心的进一步优化提升上，我们要提高救治效率，强化区域互动，打造一体化联动的救治中心，更好为人民群众健康保驾护航。

病例摘要患者，男性，73岁，农民。因“突发右侧肢体偏瘫2小时”入院于2018-07-07收治入院（入院时间：13:34）既往有高血压病多年，最高血压达180/100mmhg左右，不规则服药与监测血压，有长期嗜烟酒史。查体：神志嗜睡，颈软，GCS评分4+1+5=10分，NIHSS评分20分， 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接光反射灵敏， 右侧肢体肌力I，左侧肢体肌力V，肌张力正常，Babinski征阴性。辅助检查：随机血糖5.8mmol/L，心电图正常。头颅CT：颅内未见出血与明显低密度改变（图1A）CTA：左侧颈内动脉闭塞（图1B）治疗思路结合患者病史、体检及辅助影像学检查，患者诊断考虑“急性缺血性卒中”，责任血管为左侧颈内动脉闭塞，发病时间至我院时间小于6小时，存在大血管闭塞，同时颅内未见明显低密度改变，无血管内机械取栓禁忌症，与患者家属沟通后，决定行左侧颈内动脉经皮脑动脉腔内血栓取出术。治疗过程患者全麻成功后，穿刺右侧股动脉，穿刺成功时间（15:05）先行右侧颈内动脉及左侧椎动脉造影示：右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉（图2A），左侧椎动脉通过软脑膜支对左侧大脑半球有代偿（图2B），左侧颈内动脉起始段闭塞，呈断桩状（图2C）。思考患者左侧颈内起始段闭塞，呈断桩状，同时左侧椎动脉及右侧大脑前动脉通过软脑膜支对左侧大脑半球有代偿。这高度提示病变为左侧颈内动脉高度狭窄基础上的急性闭塞。决定先尝试微导丝及微导管通过闭塞段，明确远端情况。Tracess导丝引导Rebar 18微导管尝试通过左侧颈内动脉起始闭塞处，感觉闭塞处斑块较硬，不易通过，尝试多次后，微导丝通过闭塞段后引导微导管通过闭塞段，在颈内动脉颅外段造影示远端通畅(图3A)，左侧大脑中主M1段闭塞(图3B)，至此明确该病例为颈内动脉串联性病变。思考串联性的病变，先行远端取栓还是近端取栓，学术上还有争论。因微导丝通过闭塞段时，手感提示斑块较硬，担心偏硬的导引导管通过狭窄段时，引起斑块脱落，决定先行开通颈内动脉起始段的狭窄闭塞。微导管内一置交换微导丝，撤回微导管，先沿微导丝送入Spider保护伞，置保护伞于近颈内动脉入颅段，再沿微导丝置3mm*1cm球囊于左侧颈内动脉起始段，由远至近扩张，扩张后造影示左侧颈内动脉血流恢复，但左侧颈内动脉起始段粗细不一，斑块有破裂(图4A)，同时血流恢复后，左侧大脑中动脉M1段栓子消失，左侧大脑中动脉及其分支显影良好(图4B)。对于术中颈内动脉狭窄是否需要急诊置入支架，还是仅行球囊扩张血管成形，目前尚未有定论。因本例球囊扩张后，左侧颈内动脉起始段粗细不一，斑块有破裂，决定行观察数分钟，观察前向血流是否能维持。观察约15分钟后，左侧颈内动脉再次闭塞，决定急诊行支架植入术。先行DynaCT检查，观察颅内无出血后，导引导管内推注替罗非班10ml，同时再以6ml/小时静脉泵推，再次以球囊扩张左侧颈内动脉起始段后，置入protégé 6-8mm*40mm支架一枚(图4C)，造影示左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉显影，左侧大脑前动脉显影延迟，但未见明显血管闭塞(图4D)。行右侧颈内动脉造影示前交通动脉显影良好，右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉。术后处理与转归术后予以拜阿司匹林100mg QD、氯吡格雷75mg QD口服，同时依达拉奉、丹参等静滴及营养支持等对症治疗措施。术后第一天：查体：神志模糊，GCS评分3+4+5=12分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT检查：左侧基底节区可见片状稍低密度影。术后第二天查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT检查：左侧基底节区可见片状稍低密度影。CTA检查：双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支走行、形态正常。MRI检查：左侧基底节区、侧脑室旁急性脑梗塞（图5）。术后第十天出院，患者行走自如，言语正常。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。NHISS 0分。总结本例从病因上考虑左侧颈内动脉起始段狭窄后急性血栓形成继发血栓脱落致大脑中动脉M1闭塞，为一串联性病变。1、患者左侧颈内起始段闭塞，呈断桩状，同时左侧椎动脉及右侧大脑前动脉通过软脑膜支对左侧大脑半球有代偿。这高度提示该病变为左侧颈内动脉高度狭窄基础上的急性闭塞。而所谓的颈内动脉起始段的火焰症或线样症则往往提示颈动脉夹层动脉瘤或闭塞部位在颈内动脉分叉处[1, 2]2、颈内动脉串联病变定义为：颅外ICA病变完全闭塞或严重狭窄>90％和近端颅内闭塞（远端ICA和/或大脑中动脉的M1和/或M2段）。对于急性缺血性脑卒中，术中先行近段取栓或先行远端取栓，术中仅行球囊扩张血管成形或行急诊支架植入，目前尚无定位，各家意见不一。最新的Meta分析提示术中先行近段取栓或先行远端取栓，三个月的预后两组间无区别，同样术中仅行球囊扩张血管成形和行急诊支架植入，三个月的预后两组间无区别，但球囊扩张血管成形组手术时间则相对较短[3]。本例中因微导丝通过闭塞段时，手感提示斑块较硬，担心偏硬的导引导管通过狭窄段时，引起斑块脱落，决定先行开通颈内动脉起始段的狭窄闭塞。术中开通颈内动脉近段，可以为远端提供血流，减少缺血半暗带，缩短脑组织恢复灌注时间。本例中大脑中动脉的栓子消失一方面可能为血流冲击，栓子逃逸至远端，另一方面可能为血流恢复供应，启动了自身的血栓分解机制，栓子溶解了。参考文献[1] Hong J M, Lee S E, Lee S J, et al. Distinctive patterns on CT angiography characterize acute internal carotid artery occlusion subtypes[J]. Medicine (Baltimore),2017,96(5):e5722.[2] Siddiq F, Chaudhry S A, Das P, et al. Occurrence and prognostic significance of cervical pseudodissection phenomenon associated with acute intracranial internal carotid artery occlusion[J]. J Neuroimaging,2013,23(3):384-390.[3] Wilson M P, Murad M H, Krings T, et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke - intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis[J]. J Neurointerv Surg,2018(10):721-728.作者 |陆新宇、李巧玉、陆培松、曹侃、许恩喜、梅照军单位 |江苏省镇江市第一人民医院神经外科

随着我国老年社会的来临，脑梗塞越来越成为威胁广大人民群众身心健康的死亡率及致残率极高的一类疾病。对于脑梗塞，一方面我们要对已经发生的脑梗塞进行积极的治疗及康复锻炼，减少脑组织的损伤。另一重要的方面，我们要寻找脑梗塞的发病原因，对发病原因进行积极的干预与治疗，防止发生新的脑梗塞。据大宗人群统计，约30％的脑梗塞是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，多于70％的症状性颈动脉狭窄患者2年卒中发生率可高达26％。另随着年龄的增长，颈动脉狭窄的发病率也在急剧的上升，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，而在在80岁以上人群中患颈动脉狭窄者可高达占20－30%，所以在临床工作及日常生活中，我们必须对颈动脉狭窄予以更高的关注，及早对颈动脉狭窄予以治疗。颈动脉是血液由心脏通向大脑的主要血管，大脑80%左右的血液是由两侧的颈动脉供应的，颈动脉的狭窄主要是由于长期高脂血症等导致的内膜粥样硬化斑块引起管腔狭窄，当颈内动脉狭窄超过50%时，脑供血将受到严重影响，微循环中的血流变慢、淤积，即可形成血栓。颈动脉狭窄主要的危害就在于斑块脱落堵塞远方的血管，从而使相应的脑组织发生缺血性梗死以及血管狭窄导致脑组织的低灌注而引起的脑供血不足症状。并非所有颈动脉狭窄都需要手术治疗，当狭窄程度小于50%时，主要依靠药物治疗，可以服用抗血小板聚集药物，如阿司匹林及氯吡格雷等，及服用他汀类药物来降低血脂水平，恢复血管内皮的功能和稳定斑块。同时要积极的控制高血压、高血糖、高血脂等三高症状，戒烟、限酒、减肥及有效的体育锻炼，能正常运动者，每天应该进行至少30分钟中等强度的体育锻炼。当狭窄程度大于50%并伴有脑供血不足的症状或患者虽无症状，但狭窄程度大于60%时，我们就应该积极的进行手术干预。传统的手术方法颈动脉内膜切除术，即将狭窄部位的血栓、粥样硬化斑块、坏死增厚的动脉内膜彻底地切除，使狭窄的动脉恢复至正常的口径。但近年来，随着材料科学的进步及微创理念的普及，颈动脉狭窄支架植入术在一定程度上已取代了传统的颈动脉内膜切除术，现在越来越多的医院已经陆续开展，已经使越来越多的病人从中受益。颈动脉狭窄支架植入术在手术过程上相对而言比较简单快捷，痛苦少，恢复快。手术进程首先在狭窄血管的远端置入一个保护伞，防止术中的操作使狭窄处的斑块脱落堵塞远处的血管，第二步即使用球囊导管，俗称气球扩张狭窄病变处。第三步即在病变狭窄处置入永久性的支架。真正手术时间可能只需半小时至1小时即能完成，并且大部分患者不需全身麻醉。镇江市第一人民医院近年来也开展了这项手术，现在已经为几十例患者病人实施了颈动脉狭窄支架植入术，病人术后症状均较术前有明显改善。为了早期发现颈动脉狭窄及积极的早期治疗，使更多的老年人免受脑梗塞的威胁，健康幸福的安度晚年，我们建议在有以下因素存在时：（1）发现颈部有血管杂音；（2）伴有症状性外周血管疾病、冠状动脉粥样硬化性疾病和粥样硬化性主动脉瘤；（3）具有≥2个如下危险因素：高血压、高脂血症、吸烟、1级亲属60岁前有动脉粥样硬化史、有缺血性脑卒中家族史，都应该进行一次颈部血管的彩色多普勒超声检查，如果有条件的病人还可以做颈部血管的核磁共振检查或是CT造影检查。如果发现有缺血症状及颈动脉狭窄超过60%的患者都应该尽早到医院就诊。本文系陆新宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。