耳鼻咽喉头颈外科

1抗流感病毒分类重症或有重症流感高危因素的流感样病例应在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，早期治疗可获得更好的临床效果，但是在出现流感样症状48h后的治疗也有一定临床获益。常用的抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂、M2离子通道阻滞剂、血凝素抑制剂及RNA聚合酶抑制剂。分类代表药物作用机制神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦通过作用于流感病毒表面的神经氨酸酶（NA），起到抑制流感病毒活性的作用，并阻止病毒颗粒从细胞释放，从而抑制流感病毒传播。M2离子通道阻滞剂金刚烷胺、金刚乙胺通过阻断流感病毒M2蛋白的离子通道抑制病毒复制。由于对目前流行的流感病毒耐药，不建议使用。血凝素抑制剂阿比多尔通过激活2,5-寡聚腺苷酸合成酶特异性抑制病毒囊膜和宿主细胞膜的融合，阻止病毒进入宿主细胞，从而阻断病毒的复制。RNA聚合酶抑制剂玛巴洛沙韦通过抑制病毒基因RNA聚合物中的PA亚基核酸内切酶活性从而抑制病毒的复制，产生抗流感病毒作用。2儿童用药 [3]儿童是流感的高发人群及在重症病例的高危人群。每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%~30% ，某些高流行季节年感染率可高达50% 左右。对于身体健康的儿童，流感通常有自限性，但对于存在基础疾病（如神经系统、呼吸系统疾病、心血管疾病等）的患儿，则可能造成严重危害甚至死亡，部分无基础疾病患儿也可能导致死亡。虽然接种流感疫苗作为预防流感的有效手段可以显著降低接种患儿罹患流感和发生严重并发症的风险，但是对于无法接种疫苗或疫苗接种不应答的患儿，抗病毒药的使用则极为关键。儿童抗病毒药物的用法用量1)奥司他韦 [4]年龄/体重用法用量1~12岁≤15kg治疗30mg/次，bid，疗程5d，重症者可适当延长。预防30mg/次，qd，10d。>15~23kg治疗45mg/次，bid，5d，重症者可适当延长。预防45mg/次，qd，10d。>23~40kg治疗60mg/次，bid，5d，重症者可适当延长。预防60mg/次，qd，10d 。>40kg治疗75mg/次，bid，5d，重症者可适当延长。预防75mg/次，qd，10d。<1岁9~11月治疗每次3.5mg/kg，bid，5d，重症者可适当延长。预防每次3.5mg/kg，qd，10d。0~8月治疗每次3.0mg/kg，bid，5d，重症者可适当延长。预防3~8月龄：每次3.0mg/kg，qd，10d。0~3月龄：不推荐使用，除非急情况下经临床评估必须应用。注：说明书中提及磷酸奥司他韦用于流感患者密切接触后的流感预防时，推荐疗程为10d；《儿童流感诊断与治疗专家共识（2020年版）》中，儿童抗流感病毒药物预防推荐疗程为10d；《抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南》中，儿童奥司他韦暴露后预防参考疗程为7d。2)扎那米韦 [5]年龄用法用量>7岁治疗10mg/次，bid，间隔12h，5d，重症者可适当延长。生物利用度低，仅可雾化吸入。预防10mg/次，qd，10d。3)帕拉米韦 [6]年龄用法用量>17岁治疗研究表明，在住院流感患者中使用帕拉米韦300~600mg至少5d治疗的临床耐受性良好。因此，对于无并发症的非重症流感患者，可予300~600mg静脉单次应用。最大剂量不超过600mg/d，滴注时间不少于30min，治疗1~5d，重症可适当延长。预防不推荐用于流感的预防。<17岁91d~17岁治疗10mg/kg。预防不推荐用于流感的预防。31~90d治疗8mg/kg。预防不推荐用于流感的预防。0~30d治疗6mg/kg。预防不推荐用于流感的预防。4)阿比多尔 [7]年龄用法用量3~6岁治疗50mg/次，4次/d，连续5d。预防50mg/次，每周2次，连用3周。已直接接触流感时，需每天服用一次，连续10~14d。6~12岁治疗100mg/次，4次/d，连续5d。预防100mg/次，每周2次，连用3周。已直接接触流感时，需每天服用一次，连续10~14天。>12岁治疗200mg/次，4次/d,连续5d。预防200mg/次，每周2次，连用3周。已直接接触流感时，需每天服用一次，连续10~14天。5)玛巴洛沙韦 [8]年龄体重用法用量>12岁40~79kg治疗症状出现的48h内单次服用，40mg/次。预防未推荐。≥80kg治疗症状出现的48h内单次服用，80mg/次。预防未推荐。✩本文仅供医疗卫生等专业人士参考首发：临床用药指南题图：站酷海洛投稿：zhangjie4@dxy.cn

脆骨-蓝巩膜-耳聋综合征。罕见的蓝巩膜，6-7/10万的发病率，很多医生对此没有认识。“世界上每个人都有自己独特的听力轨迹，该轨迹由遗传基因决定，并受整个生命过程中经历的生物学、行为和环境因素的影响。”在听力障碍的新生儿中，约有60%是由遗传因素导致的，有些迟发性的听力损失儿童绝大多数也是由遗传导致。遗传性耳聋是导致新生儿和儿童听力损失的重要原因之一。遗传是致聋的主要因素，耳聋防控的首要任务是进行遗传性耳聋基因筛查！什么是遗传性耳聋？遗传性耳聋是指来自亲代的遗传物质，即基因或染色体异常所导致的听力损失。遗传性耳聋分为非综合征型遗传性耳聋和综合征型遗传性耳聋，前者指患者没有合并其他部位和系统综合征的一类遗传性耳聋，约占耳聋的70%；后者指患者除了听力损失外，可能还有其他部位，如眼、骨、皮肤等的先天异常，约占耳聋的30%。绝大多数非综合征型耳聋为感音神经性听力损失，目前尚无药物能够有效治愈，只能通过助听器或人工耳蜗改善听力。然而，大多数公众对新生儿听力障碍和基因筛查的认知缺失，致使许多潜在的聋儿错过了最佳的诊断和干预时机。常见的遗传性耳聋基因有哪些？在我国人群中，GJB2、GJB3、SLC26A4和线粒体DNA12SrRNA基因突变是最常见的耳聋致病基因。遗传性耳聋患者绝大多数在出生时即表现出双耳重度听力障碍，但也有的表现为迟发性听力下降。GJB2基因突变GJB2基因是中国人群中携带率最高的致聋基因，也是非综合征型常染色体隐性遗传性语前性听力损失的主要原因，临床表型多为先天性、双侧对称的中重度甚至极重度听力损失，少数表现为轻度或者进展性听力损失。该基因突变应在出生第一时间进行听力康复，避免因聋致哑。SLC26A4基因突变SLC26A4基因是我国第二大常见致聋基因，是常染色体隐性遗传性非综合征型听力损失相关基因，在正常人群中其突变携带率为2.6%，常伴有前庭水管扩大和耳蜗畸形，为迟发进展性遗传性耳聋，既可以表现为非综合征型耳聋，称为大前庭水管综合征(EVAS)，也可以表现为Pendred综合征，表现为甲状腺肿大和听力损失。我们常说的“一巴掌致聋”就是由该基因突变导致。GJB3基因突变GJB3基因为常染色体显性遗传的致聋基因，所导致的耳聋多为高频听力受损的语后聋。mtRNA基因突变线粒体DNA12SrRNA的A1555G和C1494T突变导致了我国90%以上的氨基糖甙类药物易感性听力损失，为母系遗传，即如果母亲存在该线粒体基因致病突变，后代一定会携带致病基因，在一定的刺激下会出现耳聋。线粒体DNA12SrRNA是常见的药物性耳聋基因，常因药物刺激导致耳聋，即所谓的“一针致聋”。遗传性耳聋的遗传方式有哪些？在现实生活中，我们常常发现：耳聋患者多为听力正常的父母所生育。“我们两个的听力都是正常的，双方家族也没有耳聋的患者，我们的孩子为什么会有遗传性耳聋呢？”为了解答这个问题，让我们先来了解一下遗传性耳聋的遗传方式。遗传性耳聋的遗传方式包括常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传、线粒体遗传以及伴性遗传。其中常染色体隐性遗传占比为77%左右，常染色体显性遗传占比为22%左右，而其他遗传因素的占比为1%左右。1.常染色体隐性遗传对于常染色体隐性遗传的耳聋致病基因，两个等位基因都发生异常才会导致耳聋的发生。这种类型的耳聋特点为：听力正常的父母也存在生育耳聋患儿的可能性，并且与子代的性别无关。若父母双方均为无听力残疾的致病基因突变的携带者，则那么后代有25%的患病概率。若父母双方只有一方为致病基因突变携带者，则子代不会患有遗传性耳聋，但是会有50%的概率为致病基因突变携带者。这种类型的遗传性耳聋不通过基因筛查很难检测出来，也是最为常见的耳聋遗传模式。常见的常染色体隐性遗传的耳聋致病基因包括GJB2、SLC26A4。2.常染色体显性遗传对于常染色体显性遗传的耳聋致病基因，只要有一个等位基因发生突变就能导致听力残疾的发生。这种类型的耳聋特点为：亲代中若有耳聋患者，那么子代就有极大的可能出现耳聋患者，并且患病与否和子代性别无关。若父母其中一方为常染色体显性耳聋患者，子代患病概率为50%；若父母双方均为常染色体显性遗传性耳聋患者，则子代患病概率高达75%。目前已知的常染色体显性遗传的耳聋致病基因有GJB3。3.线粒体遗传线粒体是细胞内部进行能量代谢的细胞器，线粒体内含有自身DNA，并且可以通过母系遗传细胞进行遗传。对于线粒体遗传的耳聋致病基因，只要线粒体基因存在致病突变，就会在一定刺激下导致听力残疾的发生。这种类型的耳聋特点为：亲代中母亲若携带有线粒体致病突变基因，那么子代一定会携带相应致病性耳聋基因，和子代性别无关。目前认识最为清楚的是线粒体基因MT-RNR1发生突变的患者误用氨基糖苷类抗生素而导致的致聋现象，即所谓的“一针致聋”，因此这类耳聋又称为药物性耳聋。我国药物性耳聋发生率约占遗传性耳聋人群的4.4%。4.伴性遗传在人体23对染色体中，有一对是性染色体，男性为XY，女性为XX。对于伴性遗传的耳聋致病基因，后代则会伴随性别进行遗传。伴性遗传又分为X连锁显性/隐性以及Y连锁遗传，各占非综合征型耳聋病因的1-3%和＜1%。伴性遗传的情况较为复杂，在这里不多做赘述，如果存在伴性遗传突变，请务必进行遗传咨询，详细了解患病风险。遗传性耳聋基因筛查的目的遗传性耳聋基因筛查的目的至少包括：（1）确诊先天性遗传性耳聋患者，结合听力检测结果，实现早期干预；（2）早期发现迟发性遗传性耳聋的患者，给予有效防治措施，可以延缓听力下降；（3）明确药物性聋易感基因变异携带者，通过指导用药，避免耳聋的发生；（4）早期发现听力正常的耳聋基因变异携带者，为其本人及家庭成员的婚育提供准确的遗传咨询；（5）通过早期预防和干预，减少社会和家庭经济投入。为什么在孕前或产前要进行遗传性耳聋基因筛查？欧洲和美国流行病学研究表明，90%的先天性聋患者，其父母听力正常。ACMG（美国医学遗传学会）指出新生儿听力筛查发现的95%的听力损失患儿其父母听力正常。我国相关科学研究表明，中国超过80%聋儿为听力正常父母所生育。原因是平均每100个中国人中，会有高达5-6个人携带常见耳聋基因突变，这些携带者一般不会表现出耳聋症状。但携带者一旦结婚生育，其宝宝则有可能遗传到父母这些基因突变，具有致聋风险。孕前或产前进行遗传性耳聋基因筛查，可以进一步排查胎儿的致聋风险。所以，遗传性耳聋基因筛查，尤其是非综合征型耳聋，进行出生缺陷三级防控是非常必要和必须的。需要说明的是，孕前或产前可以明确夫妇双方遗传性耳聋基因携带情况，从而评估胎儿先天性耳聋的发生风险，降低先天性中重度耳聋患儿的出生。但遗传性耳聋筛查只是针对中国人群高发的致病基因和突变位点进行筛查，并不能覆盖所有的遗传性耳聋致病基因。筛查阴性结果并不能100%排除子代患病风险。所以不论夫妇双方筛查结果如何，无论筛查检测结果的后续诊疗如何，均应在新生儿出生后再次进行新生儿听力与耳聋基因联合筛查。新生儿遗传性耳聋如何筛查？当前我国实行的新生儿听力与基因联合筛查是广泛开展的新生儿听力筛查的基础上融入聋病易感基因分子水平筛查。筛查时机是在新生儿出生时或出生后3天内采集新生儿脐带血或足跟血来筛查聋病易感基因。策略上亦包括普遍人群筛查和目标人群筛查。这样的双筛模式可以第一时间发现耳聋患者，并明确病因，同时也筛查出致病基因携带者。