心内科

1、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值：凝血酶原时间(pt)12--14 秒;活动度(pi)在80%以上。 抗凝正确的标准为pt为正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活动度在35- 50%之间。国际比值(inr)在2.0--3.0。 为了正确抗凝，要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。3、用药剂量的调整: (1)一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素k1对抗。并立即与医院联系。 (4)注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。 (5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、 结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验5、影响药物用量及监测结果的因素: (1)药物影响: 增强抗凝作用的药物如下: a.使肠道产生的维生素k减少；广谱抗菌素。 b.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 c.使维生素k吸收减少；液体石腊等。 d.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 e.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。 f.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。 g.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 h.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的药物如下： a.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。 b.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。 c.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。 (2)食物的影响：含维生素k丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素k的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡罗卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。 (3)疾病的影响 腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使v-k合成减少，使华法林用量减少。 (4)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。 (5)采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。 (6)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。 如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。6、出血并发症的处理: (1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 (2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 (3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素k120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 (5)勿忘与手术医院联系。7、月经期间抗凝 多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素k止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。8、抗凝期间手术的处理： 以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。 (2)维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素k120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素k1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。 (4)暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。9、妊娠期： 华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8。10、围产期的抗凝： (1)预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。 (2)不停用华法林，宫缩开始后静注维生素k1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。 (3)剖腹产手术，方法同8（3）。

服药是缓解胃食管反流病症状，防止复发的关键。但服药的“学问”在于“服”和“药”两方面，本文将为大家介绍服什么样的“药”才最好。 1.胃食管反流病常用治疗药物有哪些？ 胃食管反流病的发生与胃内容物向上反流并对食管造成的刺激密切相关。因此，治疗胃食管反流病的药物一般包括以下三类： ①抑酸药物：反流至食管的胃内容物大多为酸性，这种酸性物质直接刺激食管导致烧心、反酸等症状，甚至造成食管损伤。抑酸药物可通过抑制胃酸分泌进而降低反流物酸性，减少食管受到的刺激。抑酸药物是目前治疗胃食管反流病最常用的药物； ②胃黏膜保护药物：胃黏膜保护药物有中和胃酸，保护胃黏膜的作用。但目前治疗胃食管反流病疗效有限； ③促动力药物：促动力药物用于胃食管反流病的疗效偏低，一般适用于胃排空延迟的患者。另外，未确诊的胃食管反流病患者不适用于促动力药物。 2.抑酸药物发展史 如上文所述，抑酸药物是临床上治疗胃食管反流病最常用的药物。近几十年来，抑酸药物不断更新换代，目前主要分为以下三类： ①H2受体拮抗剂：H2受体拮抗剂是最早出现的抑酸药物，第一代H2受体拮抗剂西咪替丁在1976年上市。H2受体拮抗剂可缓解烧心症状，但可能在服药几周后出现快速耐药现象而导致疗效不佳。 ②质子泵抑制剂：质子泵抑制剂是继H2受体拮抗剂之后研发出的新一代抑酸药物，第一代质子泵抑制剂奥美拉唑在1988年上市。质子泵抑制剂较H2受体拮抗剂抑酸作用更强，疗效更加持久。 ③钾泵抑制剂：钾泵抑制剂是最新一代抑酸药物，抑酸起效速度更快，作用更强，可弥补质子泵抑制剂未满足的治疗需求。第一代钾泵抑制剂沃诺拉赞在2014年于日本上市，并很快将在中国上市。 3.质子泵抑制剂（PPI）是治疗胃食管反流病的首选药物 目前，质子泵抑制剂（PPI）是治疗胃食管反流病的首选药物。常用的PPI有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等。有研究显示，质子泵抑制剂治疗8周可使80%-90%的患者症状缓解和糜烂性食管炎得到愈合。所以为了达到理想的效果，质子泵抑制剂的治疗疗程至少为8周。标准的质子泵抑制剂服用频率为每天一次，如果疗效不佳或有夜间症状的患者可以调整为每天两次。另外，胃食管反流病是一种慢性疾病，容易复发。研究显示，存在食管炎的患者服用质子泵抑制剂6个月后，81%的患者可维持食管黏膜的愈合状态。 治疗胃食管反流病最常用的方式为抑酸治疗，质子泵抑制剂是首选药物，可有效缓解症状，促进食管黏膜愈合，并防止疾病复发

俗话说“民以食为天，食以安为先”，但很多胃食管反流病患者因反酸、烧心症状而不能安心吃饭，尤其是节假日来临或外出聚会应酬时。那么还能吃吃喝喝么，如何吃饭才能不再反酸、烧心呢？ 1、哪些食物可以吃，哪些最好不要吃？ 平时应尽量以高蛋白、高纤维、低脂肪，易消化的食物为主，例如瘦肉、牛奶、豆制品、鱼、虾等。适度补充新鲜的水果、蔬菜，保证维生素及纤维素的摄入，多食易消化、细软食物均有利于胃食管反流病的治疗及预防。最好不要吃一些可以诱发反流的食物或饮品，比如：油腻煎炸食物、腌制食物、高脂肪食物、酸辣刺激性食物、碳酸饮料、柑橘类饮料、咖啡、浓茶等。 2、吃多少合适？ 进食量要适当，避免过饱或饥饱无常，以七八分饱为宜，少食多餐，过量饮食会加重胃的负担。要注意规律饮食，按时进食三餐。为避免睡前饥饿，晚餐不宜吃的太早。睡觉前的三个小时，不要吃食物，也不能大量喝水。 3、饭后要注意什么？ 为减少反流，餐后尽量不要剧烈活动，尽量减少弯腰、下蹲、收腹等姿势，而选择放松、舒缓的活动方式，如散步等。也要避免餐后睡、卧，久坐等行为，因为这些都可以加重反流。实在条件不允许，可以轻轻按摩上腹部，以有助于胃内食物下行排空。