传染病科

“宝，我去打新冠疫苗了，打的什么苗，爱你的每一分每一秒”空军军医大学唐都医院传染病科康文“大夫，我有肝病，能打新冠疫苗吗？”“社区说慢性肝病吃着药不能打新冠疫苗”“有人说打疫苗要把药停了”……最近门诊有很多肝病患者都来咨询能否打新冠疫苗的问题。那到底哪些人能打，哪些不能打？打疫苗要不要停抗病毒药呢？打哪种疫苗呢？ 慢性肝病（尤其是肝硬化）患者感染新冠病毒后，重症化和并发症发生率高。接种新冠疫苗是慢性肝病患者避免感染、降低感染后重症化的重要手段之一。首先，让我们来看看哪些肝病患者不能打。1. 肝衰竭者不能接种疫苗。2. 既往发生过疫苗严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）者3. 患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病（如横贯性脊髓炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脱髓鞘疾病等）者4. 正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者5. 妊娠期妇女。简单来说，就是肝病严重到已经住院的、正在怀孕的和严重过敏的三类人不能打。其他病情稳定、肝功基本正常的人均可以接种。接种疫苗期间，不停用原有治疗药物。“大夫，有打一针的，两针的和三针的，那应该打哪种疫苗呢？”我国已上市的新冠疫苗有三类，打一针的是腺病毒载体疫苗，两针的灭活疫苗，三针的重组亚单位疫苗。慢性肝炎的患者以上三类疫苗都是可以接种的，肝硬化患者建议首选接种灭活疫苗，也可以接种重组亚单位疫苗。明白了吗？一起来看看这些情况能不能打新冠疫苗呢？1. 乙肝小三阳，肝功正常，乙肝病毒定量未检出，从未接受过抗病毒治疗。答：能打，尽快接种。2. 慢性乙肝患者，长期口服恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗，肝功正常，能打吗？答：能打，且不要停药。3. 乙肝肝硬化，吃着抗病毒药物，复查肝功正常，没有并发症，能打吗？答：能打，且不要停药。建议首先接种灭活疫苗，也可考虑重组亚单位疫苗。4. 乙肝大三阳，肝功不正常，病毒量高，能打吗？答：暂缓接种，先抗病毒治疗，等病情稳定了、肝功正常了再接种。5. 肝硬化，有明显乏力、恶心、腹胀等症状，有黄疸、腹水，能打吗？答：先住院吧，坚决不能打，等出院了再说。6. 肝病患者，突然吐血、便血了，能打吗？答：先去急诊科抢救呀，疫苗就别打了。7. 我父亲有肝癌，做了介入手术，现在病情控制的还好，能打疫苗吗？答：癌症患者是新冠的高危人群。对此类人群疫苗接种的数据尚缺乏，接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。如果病情稳定，建议接种打两针的灭活疫苗和打三针的重组亚单位疫苗。8. 乙肝女性，最近准备备孕，能打疫苗吗？ 男方能打吗？答：双方都可以打。对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了疫苗，不推荐因接种新冠病毒疫苗而终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。9. 我有乙肝，要做试管婴儿，能打疫苗吗？答：对人工辅助生殖方面没有相关研究，但参考推荐意见，备孕阶段可以接种，已经受孕了就暂缓接种。10. 乙肝女性，已经怀孕了，能打吗？答：妊娠期妇女不建议接种新冠疫苗。先去做乙肝母婴阻断吧。11. 丙肝抗体阳性，既往曾使用过抗病毒治疗，已停药，多次复查丙肝病毒定量均未检出，能打吗。答：目前丙肝已经痊愈，可以打。12. 丙肝患者，正在吃抗病毒药，能打吗？答：肝功正常时可以打，打疫苗时不要停药。也可等治疗结束了再打，毕竟就只吃三个月的药。13. 我有肝病，但是我发烧了，能打吗？答：暂缓接种，等恢复正常了再接种。14. 自身免疫性肝病，吃着激素和熊去氧胆酸胶囊，能打吗？答：病情控制稳定是可以正常打的，不用停药。15. 最近我要注射乙肝疫苗、出血热疫苗等，能打新冠疫苗吗？答：不建议与其他疫苗同时接种。与其他疫苗需分开接种，且接种时间间隔至少两周，以尽量减少非预期的相互作用，也便于观察接种后的反应。16. 我比较胖，检查了说我有脂肪肝，转氨酶轻度异常，能打新冠疫苗吗？答：胖也不是错，既往的临床试验中也纳入了脂肪肝患者，证实是安全有效的，可以接种，接种流程和其他人一样。 17. 我喝了几场酒，查出来酒精肝，转氨酶严重不正常，能打吗？答：肝炎急性活动期是不建议打疫苗的，还是先戒了酒，保肝治疗待好转后再行接种。好了，大家安心的接种疫苗吧，还有不明白的再来感染科咨询专科医生，万不可自行停药哦。参考文献：1. 中华医学会感染病学分会, 中华医学会风湿病学分会. 特殊人群（慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者）新型冠状病毒疫苗接种专家建议 [J] . 中华传染病杂志, 2021, 39(0) : E002-E002. 2. 国家卫生健康委员会.新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）[EB/OL].(2021-03-29) [2021-05-07]. https://www.gov.cn/xinwen/2021-03/29/content_5596577.htm.3. Fix OK, Blumberg EA, Chang KM, et al. AASLD expert panel consensus statement: Vaccines to prevent COVID-19 infection in patients with liver disease[J/OL].Hepatology, 2021:10.1002/hep.31751(2021-02-12) [2021-05-07]. https://doi.org/10.1002/hep.31751.

有时候会被恐艾的宝宝们弄崩溃，因为你跟他讲道理他懂，你跟他说理论他也懂，可是他就是不相信自己没有艾滋病，因为症状告诉他是，他认为这是高危以后产生的症状和艾滋病症状一模一样，不是艾滋病是什么呢，于是，反反复复测了一年甚至更久。 反复的检测，反复的论证，反复的网络查询，时时刻刻提醒自己不要忘记恐艾，不断将恐惧升级，直到把一次高危转移到恐惧陌生人的接触，恐惧针头，甚至认为一切都是可疑行为。此时单纯的医药治疗和心里安慰已经无济于事。 我告诉大家恐艾会造成身体症状出现，很多人不解，为什么高危后，有些人甚至不是高危，怎么会有如此类似的症状呢？不相信这是巧合，当然这不是巧合，下面我们来详细的论述一下。 浅表分析： 首先高危后很多人心底那份隐隐的不安时不时的来作怪，诚惶诚恐，焦急上火失眠。出现一点症状后更加惶恐，进入恐慌恶性循环中，症状又越演越烈，长时间得不到缓解，更加焦虑，接着症状持续不好，直到这些彻底把你征服。 其次恐艾症恐友大多都会三五成群集体取暖，却没有办法从根本上改变自己对艾滋病的态度和观念思维，美其名曰互相信赖支撑，不如说互相帮助对方印证非恐艾而是真感染。 另外各种网络收集加剧焦虑，小艾试问，你想反复确认你的想法是对的，还是你到底有没有病呢？你不希望自己有病，为什么又想证明自己是对的，是不是有点矛盾。眼见为实一定是对的吗？ 深入分析： 恐艾，会导致身心过分紧张，从而诱发“肠应激综合症”。该病发病的诱因是心理精神因素，如惊恐、激怒、悲愤等，都能使大脑处于高度紧张状态，皮质下的自主神经出现失调，因而导致肠道运动和分泌功能的紊乱、失眠、头晕、乏力等。 该病的突出症状表现是出现肠鸣亢进、腹痛、稀便，有的人还可能会伴有皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、哮喘等自主神经功能紊乱的症状，待精神紧张状况得到缓解之后，各种症状又很快消失。 同时，过分紧张会降低机体免疫力，引起淋巴结肿大、咽喉痛、溃疡甚至发烧(更多的时候是发热)。 曾经世界卫生组织指出，当人因为一些不科学的行为方式导致负面能量时，七成以上的人会以攻击自己的身体器官的方式消化这些情绪，而五成以上的人还会变本加厉的将攻击器官产生症状的方式反复运用，直至自己症状多到自己都开始怀疑自己一定是得了绝症就是这个道理。 下面针对怀疑安全套措施是否安全的问题 FDA做过高浓度的病毒是否可以渗透穿过乳胶避孕套的测试。测试结果表明，就连最小的可以通过性行为传播的乙肝病毒都不能透过避孕套。所以，如果安全套未破损且是合格产品，不可能传染HIV病毒。 如果破损了是不是就100%被传染呢?用你们爱问的几率问题来回答吧。安全套不合格率*0.04%，外加一次高危感染的概率万分之几，这个概率比中500w要低的多。 窗口期问题 世界卫生组织和国家新版艾滋病诊疗指南规定窗口期时间为最长三周，部分疾控仍沿用最长三个月的窗口期。同时如果出现感染HIV的症状，说明体内已经产生hiv病毒抗原并随之产生抗体了，是可以检测出来的，实在说服不了自己，三个月的检测也是足够了。 网络有谣言很久时间才检测出来的，首先我们不考虑这个人说话的真实性，表达的目的等等，就算是真的，你如何确定他是那一次高危呢？你怎么知道他后面又做了什么，恐怕他自己也不明白自己哪些行为感染的，要知道每个人对高危的定义，对自己的行为把控都不一样，也许是他认为不是高危的行为导致他感染的呢？网络上各种人都有，骗子也未尝不是，还是多听听大数据和专业人士的分析吧。 如果经过上述分析你还是恐艾，建议尽快去找心理医生进行疏导沟通，长期焦虑肯定对身体是不好的，中医讲七情致病，喜怒忧思悲惊恐，七情引起内脏功能失调，从而引起身体上的不是，甚至影响寿命，尽早摆脱焦虑身体症状自然就好了。这种案例咱们之前也多次提到过，长期恐艾者某一个阶段放下来后不知不觉症状就消失了。

乙肝免疫耐受期指的是e抗原阳性，HBV DNA非常高，但没有活动性肝病证据的一段时期。具体表现为大三阳，乙肝病毒定量非常高，肝功化验中谷丙转氨酶（ALT）正常，肝活检显示肝脏炎症活动非常轻微。 以往的观点是，乙肝免疫耐受期的患者发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌的风险低（疾病进展风险低），对于抗病毒治疗的应答差，除非有进展性肝病的证据，否则，不进行抗病毒治疗。 但现在随着强效低耐药抗病毒治疗时代的来临，越来越多的证据表明，部分免疫耐受期的患者也是需要治疗的。并且因为乙肝抗病毒药的不断降价，越来越多的患者有能力负担抗病毒治疗的费用。 首先，ALT多少算正常？不同的化验单往往标注着不同的正常值，我见过的ALT最高正常上限是68U/L。那么，患者ALT长期60真的算正常吗？即使以40为上限，也有越来越多的研究表明，ALT高正常值，也就是ALT为26～40U/L的HBV感染者疾病进展风险的远大于ALT低正常值者（小于等于25U/L），ALT高正常值的HBV感染者具有显著肝组织学病变的比例也远高于低正常值者。 所以，2018年美国肝病学会重新定义了免疫耐受状态，更新了ALT的正常上限，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为正常上限，并且注明不要使用当地实验室的正常上限标准[1]。 其次，符合新标准的免疫耐受期患者就不用抗病毒了吗？ 将不同年龄的免疫耐受期患者进行分组，小于35岁，26到50岁，50岁以上，高年龄组患者具有显著肝组织学病变的比例远高于年轻患者[2]。另外，免疫耐受期的患者也可能已经有乙肝病毒基因的整合，启动了肝癌的进程[3]。因此，不治疗的免疫耐受期患者发生不良事件（肝硬化，肝癌，肝衰竭）的几率要高于经过治疗的免疫活动期患者[4]。 再次，核苷（酸）类抗病毒药物可以通过长期降低患者的HBV DNA水平，从而改变不良结局[5]。 因此，应放宽免疫耐受期患者的抗病毒治疗指征。以下情况需要考虑抗病毒治疗： 一，年龄大于30岁依然是大三阳的患者。 二，有肝硬化和肝癌家族史的成人患者。 三，接受免疫抑制治疗的患者。 四，有HBV相关肝外表现的患者。 五，HBV DNA大于10E6IU/ml，期望提高母婴阻断率的孕妇。 当然，我们更期待的是乙肝的根治性治疗取得突破性进展。在根治的曙光出现之前，希望所有的乙肝患者都还有机会等待那一天的到来。 参考文献： [1]2018年版AASLD慢乙肝指南 [2]Nguyen MH,Garcia RT,Trinh HN,et al.Histological disease in Asian-Americans with chronic hepatitis B,high hepatitis B virus DNA,and normal alanine aminotransferase levels.Am J Gastroenterol.2009 Sep;104(9):2206-13. [3].Varbobitis I,Papatheodoridis GV.The assessment of hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B under antiviral therapy.Clin Mol Hepatol 2016;22:319-326. [4]Kim GA,et al.High risk of hepatocellular carcinoma and death in patients with immune-tolerant-phase chronic hepatitis B.Gut.2018 May;67(5):945-952. [5].Liaw YF,Sung JJ,Chow WC,et al.Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease.N Engl J Med,2004,351:1521-1531.