心脏大血管外科

川北医学院附属医院心胸外科梅波偏头痛 (Migraine) 是一种常见的慢性神经血管性疾病，以反复发作的一侧或双侧搏动性头痛为主要表现，可同时伴有恶心、呕吐等胃肠道反应，少数典型病例发作前伴视觉、感觉和运动障碍等临床表现。因偏头痛常伴神经、精神障碍等疾病，长期慢性折磨患者，严重影响着人们的日常生活。极少部分病人因忍受不了头疼，而患上抑郁症，甚至有自杀等严重不良事件发生。所以偏头痛一直是科学家们研究的热点和难点。脑卒中“脑卒中”俗称“中风”和“脑血管意外”是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。中风可出现偏瘫等神经症状，它是成年人残疾的首要原因，它具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。在病因学方面，世界公认：很多栓塞性脑中风是由于心脏疾病导致的，如：房颤、卵圆孔未闭、心脏瓣膜修复术后、心脏肿瘤、二尖瓣狭窄、心肌梗死、心室内血栓、心衰、感染性心内膜炎、动脉夹层等。在中风疾病分类中，不明原因栓塞性脑卒中是临床较为常见的一种中风。近年来研究发现：排除上述心脏疾病外，一个多年被忽视的心脏疾病（卵圆孔未闭）正式走向不明原因栓塞性脑卒中的舞台。因此，大家认识到：脑部问题其实病根在心脏， 卵圆孔未闭则有“脑的后门” 之称，甚至有人提出“洞在心，病在脑”的理论。卵圆孔未闭卵圆孔未闭是一种常见的先天性心血管疾病。卵圆孔是胎儿心脏生长过程中的必须组成部分， 是右侧的继发隔与左侧的卵圆窝瓣 (原发隔 )之间的开放通道。正常人出生后 5~7月，卵圆孔出现功能性关闭，大多数婴幼儿在2岁之前卵圆孔均发生功能性关闭，若大于3岁仍未关闭，则称为卵圆孔未闭。此类患者的左右心房因未闭的卵圆孔可出现心房水平的右向左分流，可能成为通向脑部的后门通道，从而使静脉系统的血栓和其他栓塞物如空气、脂肪等感染物质（反常栓塞）或某些化学物质及神经因子等未经过肺的滤过而直接随着血流进入脑部动脉循环引起脑卒中或偏头痛的发作。大量研究结果显示有约20%~30%的成年人发生卵圆孔未闭或不完全闭合。一般卵圆孔未闭无临床症状，就是您感觉不到任何不舒服，只有通过仪器检查（如：心脏超声、右心声学超声造影等便宜又方便的检查）发现卵圆孔未闭；若是临床发生反常栓塞，则可能导致偏头痛和不明原因脑卒中发生。有10%-40%的卵圆孔未闭患者可发生卒中。经过未闭的卵圆孔的微小栓子可引起偏头痛，体液因子（如5-HT）免受肺部的降解，到脑部后可引起偏头痛。偏头痛患者卵圆孔未闭的发生率则高达30%-40%，有先兆偏头痛患者则更高为48%-70%。所以卵圆孔未闭是一个被忽视的大问题。图a心脏超声可见一个骑跨在卵圆孔的处血栓图b外科手术中所见图c多发肺动脉栓塞图d子宫肌瘤压迫髂静脉是静脉血栓形成原因图e是手术取出的血栓我们通俗地讲讲卵圆孔未闭卵圆孔未闭导致脑部疾病的病理生理机制比较复杂，说得通俗一点就是心脏里面有一个异常的洞，普通人是没有此洞的，而当有卵圆孔未闭时，这个洞是可以打开的，打开后，体内的一些垃圾废物就通过此洞进入了大脑，从而引起了偏头痛和不明原因脑卒中。治疗方式如果怀疑卵圆孔未闭是不明原因栓塞性脑卒中的病因时，就要进行积极地治疗。有关卵圆孔未闭合并不明原因栓塞性脑卒中治疗方法的选择的存在争论，临床上常用的有常规药物治疗、介入治疗甚至外科手术修补治疗。外科手术治疗鉴于外科手术修补术后围手术期并发症的风险高，包括严重心律失常、出血、心脏意外情况等，所以，外科手术修补在临床上并不被推荐。药物治疗目前国内尚药物治疗的相关指南或专家共识，尽管药物治疗可降低脑卒中的复 发风险，但仍有5%的人群在中风中1年内可发生相关疾病，包括死亡、卒中和短暂脑缺血发作。而到底应该选用抗血小板药物治疗或是抗凝治疗，目前仍在争论中，需要更多的研究。药物治疗的几个著名的大规模实验：WAＲSS研究纳入了2206例脑卒中患者，对比华法林抗凝和阿司匹林抗血小板治疗的效果，观察2年，两组的脑卒中复发率、死亡和出血风险没有差异，且接受药物治疗的两组患者每年脑卒中的复发率仍高达8%，这说明，在预防再次卒中方面，阿司匹林和华法林效果相当；并且，服用华法林抗凝的患者发生出血的风险大，监测及剂量调整过程复杂，患者依从性相对较差。2018年发布的 NAVIGATE不明原因栓塞性脑卒中研究纳入31个国家459个中心的7213例患者，比较利伐沙班（新型口服抗凝药）抗凝和阿司匹林抗血小板治疗的效果，由于利伐沙班过高的严重出血事件发生率，试验在平均随访11个月后提前终止。随后 2019年发布的 RESPECT不明原因栓塞性脑卒中研究纳入 42个国家564个中心的5390例不明原因栓塞性脑卒中患者，对比达比加群酯（新型口服抗凝药）抗凝和阿司匹林抗血小板治疗的效果，研究结果同样显示达比加群酯预防再次卒中的作用并不优于阿司匹林。微创封堵术随着医疗器械、材料学、设计工艺的进步，以及对疾病的认识的发展，微创手术（导管封堵术）得到了极大的发展。导管卵圆孔未闭封堵这一技术又被提升到了前沿技术。与单纯药物治疗相比，导管卵圆孔未闭封堵手术能降低脑卒中的发生或复发概率。结合近期的循证医学证据，大量学者推荐在选择特定患者的前提下，经导管卵圆孔未闭封堵对于预防脑卒中发生或复发的效果优于单纯的药物治疗，值得推荐。特别是对于年龄＜60岁，伴有不明原因栓塞性脑卒中的卵圆孔未闭人群，卵圆孔未闭封堵是常规治疗方案，且封堵优于药物治疗。并且，在一些观察性研究显示：一部分卵圆孔未闭伴偏头痛患者经卵圆孔未闭封堵治疗后，偏头痛停止发作。微创封堵术治疗的几个著名的大规模实验：2017年 9月，同一期 《N Engl J Med》上刊登了包括 CLOSE、REDUCE 和 RESPECT（这三个研究早期结论是封堵无优势，先后发表在2012-2013年的 N Engl J Med上。但由于试验设计、纳入标准不合理，封堵器原因等各种因素，3项研究研究结果为阴性）的远期随访结果的3个阳性随机对照试验 (RCT) 的结果，即导管封堵明确有效。经导管卵圆孔未闭封堵这一技术又被提升到了前沿，并且催生了卵圆孔未闭治疗的最新指南和提高了其循证医学证据。2018 年，《JACC》上发表了一项关于高危卵圆孔未闭 的 DEFENSE 研究：发现对于大型卵圆孔未闭、合并房间隔膨胀瘤或原发间隔活动度大的卵圆孔未闭，相比单纯药物治疗，卵圆孔未闭封堵术能降低脑卒中的发生或复发概率。同年，来自于BMJ 的专家临床指南意见指出，对于年龄＜60岁，伴有不明原因栓塞性脑卒中的卵圆孔未闭人群，卵圆孔未闭封堵是常规治疗方案，且封堵优于药物治疗。那些人需要微创介入封堵手术呢？ 1. 具有不明原因中风病史，且同时证实有卵圆孔未闭存在右向左分流的患者 2. 有先兆偏头痛合并卵圆孔未闭患者 3. 卵圆孔未闭伴随反复发生肺栓塞并深静脉血栓患者， 4. 解剖学上的高危卵圆孔未闭（高危因素：房间隔瘤或原发间隔活动度大、PFO较大 (＞4mm)、有静息右向左分流或大量右向左分流、长隧道型、下腔静脉瓣＞10mm以及希阿里氏网等） 5. 有卵圆孔未闭的潜水员 6. 年龄55岁的中青年，RoPE评分7分相对适应症人群有哪些？不明原因脑卒中或者短暂脑缺血患者合并卵圆孔未闭，有下肢深静脉曲张/瓣膜功能不全；卵圆孔未闭伴有头颅外动脉栓塞；正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴卵圆孔未闭，中大量右向左分流，有怀孕计划，既往发生过不明原因脑卒中的妇女。一提手术，我就害怕患友一听要手术，立马说：不手术不手术，那手术多痛风险多高啊！其实不然，这种手术属于超微创手术，只需要局部麻醉，用导丝通过股静脉穿刺将特制的卵圆孔封堵器将漏洞封堵上，皮肤上就一个的针眼，又不是开大刀手术，你怕啥？这种超微创手术不仅能有效降低心源性脑卒中的发生几率，而且能治疗相关性偏头痛。该微创手术属于预防性封堵手术，手术风险很低，不用过分担心！免责申明：部分图片来源于网络整理，找不到来源，故未标注；版权归原创所有，若有侵权请联系我们及时删除。该文章仅用于科普，不能代替医生的诊疗。参考文献1. 何璐, 张玉顺: 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中的最新诊治策略. 中国实用内科杂志 2019, 39(07):575-578.2. 张玉顺, 蒋世良, 何璐: 经导管封堵卵圆孔未闭预防卒中——从争议到统一. 中国介入心脏病学杂志 2019, 27(06):301-302.3. 彭超, 张亚男, 何俐: 不明原因栓塞性脑卒中的研究进展. 华西医学 2019, 34(10):1175-1178.4. 张玉顺, 朱鲜阳, 孔祥清, 蒋世良: 卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识. 中国循环杂志 2017, 32(03):209-214.微信扫一扫关注该公众号

我国心脏瓣膜病的发病率为2.34‰～2.72‰，按国内1990年第四次人口普查统计的总人口数来推算，已经接受或将行心脏瓣膜置换的女性患者达100余万人。我国育龄女性患者随着心脏瓣膜置换术后心功能的改善，绝大多数人的生育愿望较为迫切，因此大家都特别关注：心脏瓣膜置换术后的育龄期女性患者可以怀孕吗？能成功妊娠吗？母体安全吗？华法林对胎儿有影响吗？华法林对母乳喂养的宝宝有影响吗？心脏瓣膜置换术后的育龄期女性患者是可以正常怀孕，并且能成功妊娠并分娩的健康宝宝的。在中国知网（CNKI）检索国内文献发现：母体栓塞、母体出血、母体死亡、早产、流产、胎儿畸形等均有文献报道，但是其发生率均较低。机械瓣膜置换术后母体死亡发生率为0.23%；瓣膜血栓0.57%；母体出血1.03%；流产8.66%；早产6.9%；新生儿畸形0.25%。机械瓣膜置换术后患者妊娠的活胎儿率达到90%，所以有怀孕意愿的机械瓣膜置换患者，可以在严密产前检查、正规的妊娠监测以及科学的围手术期管理下，分娩一个正常健康的宝宝是可行的；但是心脏机械瓣膜置换术后女性患者妊娠的不良事件发生率仍要高于普通人群，准备妊娠前仍应该仔细考虑，慎重决定。文献报道：生物膜置换患者的妊娠的自然流产和母体血栓的发生率均低于机械瓣膜置换术后妊娠。心脏机械瓣膜置换术后患者妊娠之所以担心上述情况发生，主要是因为母体体内有人工瓣膜，术后会口服华法林，华法林可能出现出血、血栓、流产、早产以及导致胎儿畸形等情况发生，那么妊娠期的抗凝问题是大家最为关注的问题之一。遗憾的是，依据目前的临床结论，心脏机械瓣膜置换术后患者妊娠期间的抗凝治疗和围产期的终止抗凝，均没有取得理想的、一致意见的方案。国内国外的诊疗方案存在一定差异和争议。因为华法林能通过胎盘屏障，胎儿呈现抗凝状态，若是采用经阴道分娩，胎儿颅内出血的风险明显升高。因此，Castellano等学者建议：在妊娠36周停止使用华法林，改用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗。若是采用剖宫产分娩，McLintock 等学者建议在计划分娩前2-3周停止使用华法林，改用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗。国内多数学者则建议：孕妇在分娩前的1天采用维生素 K1 拮抗华法林，术中出血性并发症发生率低，无栓塞事件发生，该方法便捷、安全，且住院时间短。大量文献显示：华法林乳汁分泌极少，产后可以正常母乳喂养，不必担心术后母乳喂养影响宝宝。倡导产后正常哺乳，不但可以促进妈妈快速康复，而且有利于宝宝生长。常见的益处有：母乳喂养有利于婴儿健康成长，母乳中特别是初乳，含有婴儿所需要的丰富营养；有利于增强婴儿抵抗力、免疫力；有利于婴儿消化和健康发育；有利于增进母子情感；有利于减少婴儿过敏现象；母乳喂养经济实惠、方便快捷、干净、安全；母乳喂养促进产妇的子宫收缩，减少阴道流血，并且降低女性患卵巢癌、乳腺癌的发生率。 祝您：生育一个健健康康的宝宝！参考文献1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S,et al. VTE, thrombophilia, antithrombotictherapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(2Suppl): e691S-e736S.2.AlonsoGómez AM, Comín J, Borrás X,et al.Comments on the ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases duringpregnancy. A critical vision of Spanish cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),2012, 65(2): 113-118.3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO,et al. 2017 AHA/ACC FocusedUpdate of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients WithValvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am CollCardiol,2017, 70(2): 252-289.4.程涵,董力.育龄妇女心脏机械瓣膜置换术后妊娠期的抗凝治疗策略[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(01):83-89.备注：部分图片来源于网络整理

食管癌是我国最常见的癌症之一。食管癌发病率：男性：31.66/10万；女性：15.93/10万，占所有癌死亡第二位。预计南充：1000～3000/年。35岁后开始逐渐上升，平均死亡：63.49岁。本文是一篇食管癌的科普文章。