耳鼻喉科

临床上有一类疾病叫作内翻性乳头状瘤，常常发生于鼻腔，表现为鼻堵，可出现脓涕，检查可以发现鼻腔肿物。今天来介绍下这种疾病。1、鼻堵鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%。多见于青中年男性，绝大多数单侧发病。男女比例约为3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻窦的内翻性乳头状瘤。2、病因：其发病机制尚不清楚，流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒（HPV）和EB病毒可能与该病的进展有关，特别是HPV-18。另外，吸烟和过敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表现，诱发鼻窦炎后可出现浓鼻涕。部分患者出现嗅觉障碍。4、鼻腔检查可发现红色肿物，乳头状增生，可伴有脓涕。肉眼有时和鼻息肉难以鉴别。CT检查可见鼻腔、鼻窦软组织密度影，部分区域可见骨质压迫变薄或者骨质增生。MRI可利用信号变化来区分肿瘤包块和阻塞性分泌物，典型表现可见栅栏征或脑回征像。5、大量数据统计表明，内翻性乳头状瘤通常起源于鼻腔外侧壁或中鼻道（89%），按受累几率大小鼻窦依次为上颌窦（53.9%）、筛窦（31.6%）、额窦（6.5%）、蝶窦（3.9%）。6、SNIP生物特性： 1）不同于良性病变，有一定的侵袭性，恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为5%～15%。2）高复发性和多中心性生长，术后复发率可能在10%～25.3%之间。3）对放、化疗不敏感。7、2000年Krouse根据肿瘤体积、位置及有无恶变，提出了4级（T1-T4期）分期系统（表1），该系统在临床中应用最为广泛，同时根据分级，来决定手术径路和方案。2019年北京同仁周兵教授团队对根据患者肿瘤发生部位及复发率建立分期系统，SNIP起源的分期系统有助于外科医生选择合适的内窥镜手术方法，以降低复发风险。8、治疗首选就是手术，手术中寻找肿物根蒂是关键，将根蒂部完全切除是手术成功的保障。1）CT和MRI是术前预测肿瘤根蒂的关键。CT显示骨质增生、气泡征等有助于肿瘤根蒂的定位。MRI可以清楚显示病变的起源部位、生长方向、大小。（下图CT和MRI影像）2）术中仔细检查肿瘤的来源方向，止血同时，寻找根蒂部。虽不属于恶性肿瘤，但手术范围应扩大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用电刀或等离子对肿瘤根蒂进行处理，保留一定范围的安全缘，将肿瘤基底部的黏膜及增生骨质一并磨除。还应注意多中心生长的肿瘤，避免遗漏。4）SNIP术后内镜下随访尤为重要，简单易行，能早期发现肿瘤灶的复发。对于大多数病例，术后6个月，术腔黏膜炎症反应基本消退，已完成上皮下组织的重塑。适宜随访时观察是否存在局部复发。发现复发应及时手术，以便于更精确的定位根蒂部。5）一旦发现恶变，按恶性肿瘤处理。小结：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一。病因主要是病毒感染。特点是中年男性好发，单侧为主，主要表现为鼻腔肿物。生物学特性是易复发和一定的恶变倾向。CT和MRI检查有骨质增生和栅栏或脑回样表现。依据Krouse分期或者同仁医院分期来选择手术经路和方式。手术重点是找到肿瘤根蒂部，并做电烧、等离子消融和磨骨处理。术后复查有助于早期发现复发灶，便于早期处理。一旦恶变，按恶性处理。

变应性鼻炎是临床常见病，也称过敏性鼻炎，表现为频繁的喷嚏、流鼻涕、类似感冒。本文简单介绍下其临床表现，如何识别和家庭康复措施。一、自我识别1、有些人平时会不断的打喷嚏、流清鼻涕，严重的一早上就需要一大卷纸巾。而且这种情况反反复复；并且还伴有鼻子不通气；甚至喉咙痒、咳嗽，活动后很容易胸闷。吹了空调、收拾下被子、整理下衣柜往往症状更明显。2、有些人会试着吃几天感冒药，吃完了感觉可以好些，但一停药就又反复。3、大人有这种情况，小朋友也会有。小朋友反复的鼻子堵、反复的抠鼻子、揉鼻子，长长的鼻涕泡泡，睡觉不踏实、张嘴巴甚至打呼噜。有些小朋友还有些特殊的动作和表现（如下图）。以上种种情况，常常是变应性鼻炎（过敏性鼻炎）的表现。二、变应性鼻炎的简单科普1、变应性鼻炎属于临床常见病，我国2011年对全国18个中心城市调查，显示国内成人AR的自报患病率17.6%。2、典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞；可伴有眼部症状包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等不适；部分患者还伴有频繁的咳嗽、气喘。3、发病机理是一种过敏反应：身体接触过敏原后，主要由过敏原特异性IgE介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症。4、临床大概分为两大类：间歇性和持续性：间歇性AR：症状发作<4d/周，或<连续4周。持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。5、过敏原和检测：1）广东地区常见的过敏原包括螨虫、蟑螂、毛、狗上皮、霉菌等。为期9年的过敏原调查（广州、珠海）共2754例患者，屋尘螨粉尘螨93%，热带螨67%，德国小蠊30%，狗毛16%，猫毛13%，霉菌8%、艾蒿2%。2）可以通过皮肤点刺试验和/或血过敏原检测来明确。6、治疗需要“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。其中药物治疗主要包括以下几大类：1）鼻用激素喷剂2）口服抗过敏药和白三烯抑制剂3）免疫治疗（脱敏治疗），包括皮下注射和舌下滴药4）药物治疗效果不好的可以尝试手术治疗。三、家庭康复1、识别出变应性鼻炎后，应尽早就医确诊。同时进行过敏原检测，了解引起自身不适的过敏原类型。2、了解变应性鼻炎是个慢性的过程，往往会反复出现，不是可以一次根除的问题，但药物可以很好的控制。长期不控制，容易诱发鼻息肉、哮喘等问题。3、常用的药物如上所述。1）鼻用激素，应用首选，副作用轻微。症状较轻时，可以单独用药。长期低剂量控制用药效果要明显好于间断用药。按说明书使用，注意喷嘴朝向同侧耳朵方向喷药。常用的有：布地奈德鼻喷雾剂、氟替卡松鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷剂等。2）口服抗过敏药和白三烯抑制剂。包括：氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪、依巴斯汀、孟鲁司特钠等。常和鼻用激素联合使用，可以有鼻用激素+口服抗过敏药、鼻用激素+白三烯抑制剂、鼻用激素+口服抗过敏药+白三烯抑制剂三种不同组合，依据个人情况严重程度选择。3）以上药物的应用，绝大部分患者能很好的控制症状，但问题是，停药后会再发。也就是能控制，但不根除。4）应用鼻用激素喷鼻剂，有些人会觉得鼻子干燥，尤其是秋季和空调季节，可以适当用点儿复方薄荷油滴鼻液缓解，严重的话，需要就医检查处理。5）有些喷鼻剂似乎很有效：一喷，鼻子马上就通气了，但药劲儿一过立马就又开始堵了，需要反复喷鼻子。这类药物多半含有血管收缩剂，不推荐。4、免疫治疗（脱敏治疗），类似新冠疫苗的原理，属于对因治疗，一定意义上来说，是“根治性”的治疗措施。1）脱敏治疗包括皮下注射和舌下滴药。不同的是皮下注射每一到两周到医院打个预防针；而舌下滴药则需要每天在家自行在舌头下面滴药就可以。目前普遍做的粉尘螨舌下脱敏治疗有效率70%左右。2）舌下免疫治疗的不良反应轻微。常见的不良反应包括口内麻木、瘙痒感和肿胀等，一般出现在用药后30min内，多见于首次给药时。其次是胃肠道反应，包括胃痛、恶心和腹泻等。严重不良反应是少见，如哮喘发作，其他包括腹痛、呕吐、悬雍垂水肿和荨麻疹等。3）另外，粉尘螨滴剂在发热期间和其他疫苗注射期间，需要停药。5、环境控制。确定了特定的过敏原后，就应该避免或尽可能减少接触相关过敏原。如上述，过敏原常见：螨、蟑螂、霉菌、猫狗上皮等。1）以尘螨过敏为例，尘螨以人皮肤脱屑为生，空调滤网、床上用品、抱枕、地毯、衣柜等处的浓度相对比较高。建议：勤通风、多晒被子和衣服（尤其换季前）；减少靠枕、毛绒玩具、地毯的使用；勤洗空调；应用防螨功能床品；使用家用除螨设备…2）猫狗上皮过敏的患者，需要处理下宠物。6、伴随疾病。变应性鼻炎可伴随哮喘、鼻窦炎、中耳炎、腺样体肥大等问题。喷嚏、流涕同时出现胸闷、喘不上气或者频繁的咳嗽，需警惕哮喘；鼻涕从白变黄或变绿时，需警惕鼻窦炎；出现耳闷、耳堵时，需警惕中耳炎；儿童用药后打喷嚏缓解，但仍然会张口睡觉甚至睡觉打鼾时，要警惕腺样体肥大。7、鼻腔冲洗，包括生理盐水冲洗和高渗海盐水冲洗。目前鼻腔盐水冲洗可以用作辅助治疗，单独应用效果一般。8、关于补品类，如蜂胶，这里不作推荐。

临床上有些孩子每天频繁的打喷嚏、不停的流鼻涕、鼻子堵，睡觉张口呼吸，这种情况其实是常见的疾病：变应性鼻炎（AR）。    近年来儿童AR患病率明显上升，严重影响患儿的生活质量，造成了很大的疾病负担。中华医学会发布了《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022）》这里介绍下儿童变应性鼻炎的表现、诊断和治疗。一、流行病学   国际儿童哮喘和变态反应研究显示：AR自报患病率在6~7岁儿童中平均为8.5%，在13~14岁儿童中平均为14.6%，不同国家和地区之间存在显著差异。我国部分地区调查显示，儿童AR自报患病率为18.10%~49.68%，确诊患病率为10.80%~21.09%，并呈增长趋势。二、发病机制   变应性鼻炎主要是吸入过敏原在鼻腔黏膜局部引发的由IgE介导的Ⅰ型变态反应。   基因和环境因素在儿童AR的发生和发展中起着重要作用。儿童AR受遗传因素影响的可能性更大。   环境因素，即不同地区的过敏原也有所不同。比如：北京地区儿童常见吸入过敏原为尘螨、真菌、杂草花粉和动物毛等；北方（西北和东北）地区主要过敏原为杂草花粉；南方（华东、华中和华南）地区过敏原以粉尘螨和屋尘螨为主。另外儿童对猫毛和狗毛过敏的问题也受到关注。（下图为螨虫图像）三、临床分类一）、按过敏原种类分类 1.季节性AR：症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。 2.常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原。二）、按症状发作时间分类1.间歇性AR：症状发作<4d/周，或<连续4周。2.持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。三）、按疾病严重程度分类1.轻度AR：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。2.中‑重度AR：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响四、诊断儿童AR诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。一）、症状当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上（含2项）、每日症状持续或累计1h以上时，可根据症状进行初步诊断。1.鼻塞：通常为最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。2.流涕：大量清水样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会擤鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。3.鼻痒：常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。“变应性敬礼”（allergicsalute）为儿童AR的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。4.喷嚏：每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。5.其他症状：鼻出血是儿童常见的症状，多易止，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。此外，包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。二）、体征AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜肿胀、苍白，下鼻甲水肿，鼻腔内有多量清水样分泌物，针对儿童还应注意以下特殊体征。（1）变应性黑眼圈（allergicshiner）：指眼睑呈蓝黑色，多见于年幼的患儿；（2）Dennie‑Morgan线（Dennie线）：为下眼睑皮肤上的新月形皱褶；（3）变应性皱褶（allergiccrease）：指由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮肤表面出现的横行皱纹；（4）唇上摩擦痕：为患儿反复摩擦鼻尖与上唇之间的锥形区域导致的皮损三）、过敏原检测1. 皮肤点刺试验：具有高敏感性和较高特异性，操作方便。应注意的是，皮肤点刺试验前需停用口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上。2.血清IgE检测：过敏原sIgE定量检测具有高特异性和较高敏感性，适用于任何年龄，且不受皮肤条件限制。（下图为皮肤点刺试验）五、鉴别诊断1、急性鼻炎急性鼻炎亦称普通感冒，早期可有喷嚏、鼻塞、清水样涕等症状，自后出现脓鼻涕并常伴有发热、咽痛的表现。过敏原及病原学检测有助于鉴别。2、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征该病临床表现与AR难以区分，但症状较重，可伴嗅觉减退。其主要特征是高倍镜下鼻分泌物嗜酸粒细胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒细胞增多，过敏原检测为阴性。3、血管运动性鼻炎其症状与儿童AR相似，主要包括鼻塞及清水样涕，少数患者亦有喷嚏及鼻痒。诱发因素包括温度湿度变化、刺激性气味及运动等。鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白，过敏原检测为阴性。4、抽动障碍    指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，临床症状多样，可表现为皱鼻、大力、大声的吸气、眨眼等。鼻腔检查及过敏原检测均为阴性。5、其他疾病包括：鼻窦炎、脑脊液鼻漏、儿童先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻腔异物、鼻中隔偏曲和腺样体肥大等疾病可引起鼻塞症状，也需要与AR进行鉴别。六、伴随疾病1、哮喘AR是哮喘的发病危险因素之一，我国约有35%的AR患儿合并哮喘。中‑重度AR患儿应常规评估是否合并哮喘，有效诊治AR对哮喘的疾病转归具有积极影响。2、变应性结膜炎变应性结膜炎表现为眼部瘙痒、灼热感及分泌物增多，重者伴有眼睑肿胀。AR与变应性结膜炎关系密切，AR患儿中30%～71%可伴发变应性结膜炎。我国儿童变应性结膜炎中AR的发生率为61%。3、慢性鼻窦炎儿童AR常合并慢性鼻窦炎，这可能与鼻黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、鼻窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关。4、其他包括：上气道咳嗽综合征，荨麻疹、特应性皮炎，腺样体肥大，分泌性中耳炎，睡眠呼吸障碍等。七、治疗AR的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，即“防治结合，四位一体”。一）、环境控制环境控制的目的是避免或减少接触过敏原和各种刺激物。环境控制对儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童AR症状可以通过环境控制得以明显改善。比如：脱离引起过敏的猫狗宠物皮屑；对花粉严重过敏的离开花粉源地；对尘螨、蟑螂或真菌严重过敏的患儿从南方移居到北方后，其症状显著改善。二）、药物治疗   在采用药物治疗时，应注意各类药物的年龄限制，针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量。1、糖皮质激素鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，其对所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗儿童AR最有效的药物。轻度AR和中‑重度间歇性AR的治疗，疗程不少于2周；对于中‑重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用激素长期治疗（1年）对儿童的下丘脑‑垂体‑肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响。不推荐鼻腔注射和全身使用糖皮质激素治疗儿童AR。2、抗组胺药H1抗组胺药（简称抗组胺药）可缓解AR的喷嚏、流涕和鼻痒等症状，包括口服和鼻用两种剂型。第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，起效较快、持续时间长，为治疗儿童AR的主要药物，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药的疗效与第二代口服抗组胺药相当，在鼻塞症状的缓解上优于口服剂型，且起效快，临床推荐使用，疗程不少于2周。3、抗白三烯药   白三烯受体拮抗剂对儿童AR具有重要治疗作用，临床推荐使用，疗程不少于4周。白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，尤其在合并哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合征的儿童AR患者中推荐使用。白三烯受体拮抗剂临床上治疗AR时可以单独应用，但更常与抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。4、肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂起效较慢，不良反应少且轻微。临床常用药物有色甘酸钠、曲尼司特等。色甘酸钠用于儿童AR治疗的主要剂型为鼻喷剂，伴有眼部症状时可同时使用滴眼液，适用于2岁以上患者。5、减充血剂儿童常用的鼻用减充血剂为羟甲唑啉和赛洛唑啉，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。对于有严重鼻塞症状的AR患儿，可短期使用鼻用减充血剂，6岁以上儿童给药浓度同成人，3~5岁儿童给药浓度应减半，连续使用不超过1周。3岁以下儿童不推荐使用。6、抗胆碱能药鼻用抗胆碱能药主要用于减少鼻腔分泌物，改善流涕症状。鼻用抗胆碱能药有异丙托溴铵和苯环喹溴铵等。7、中药AR在中医学属于“鼻鼽”范畴，可有肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热等证型。遵循辩证论治的原则，根据寒热虚实的不同随证施治，可作为中西医结合治疗的组成部分。8、鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗是儿童AR的辅助治疗方式。多项研究表明，生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗可以改善AR患儿症状，缩短药物治疗时间，减少药物用量。9、抗IgE治疗奥马珠单抗是一种重组人源化抗IgE单克隆抗体，可以减少炎性介质释放，从而改善变态反应症状。奥马珠单抗是全球第一个治疗哮喘的生物制剂，在我国，该药获批的适应证目前为6岁以上儿童中‑重度持续性哮喘。目前在儿童AR的治疗作用和方式正在论证。三）、免疫治疗免疫治疗为AR的对因治疗方法，类似疫苗是人体对过敏原“免疫”。免疫治疗具有远期疗效，可阻止变应性疾病的进展，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法。免疫治疗在AR治疗体系中占据重要地位，其临床应用不需要以药物治疗无效为前提，早期开展免疫治疗对疾病的预后具有重要意义。目前临床常用的免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量递增和剂量维持两个阶段，总疗程为3年。1、皮下免疫治疗皮下免疫（注射）治疗，通常在5岁以上的患儿中开展。操作类似于定期的注射疫苗。2、舌下免疫治疗舌下免疫治疗自2006年以来在中国临床应用日渐广泛，具有良好的安全性和耐受性。国内目前用于儿童舌下免疫治疗的标准化过敏原疫苗仅有粉尘螨滴剂，可用于3岁以上儿童。有研究报道中国AR患者舌下免疫治疗的不良反应发生率为8.4%~27.7%，多数属于轻微的局部反应，可在几天内自行缓解。局部不良反应主要表现为口腔、舌、眼或唇部瘙痒和肿胀，以及鼻出血、头痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃肠道反应，可分为速发性（给药后30min内发生）或迟发性（给药后30min后发生）反应。全身不良反应主要有哮喘、荨麻疹、发热和上呼吸道感染等，极少发生严重过敏反应。八、疗效评价AR的治疗效果包括近期和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评价，远期疗效至少在治疗结束1年进行评价。免疫治疗的疗效评价应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。一）、评价1、症状评分主要评价指标包括4个鼻部症状（鼻塞、流涕、鼻痒和喷嚏）以及2个眼部症状（眼痒、流泪）。根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表（VAS），对治疗前后单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。VAS评分法可对AR病情严重程度进行量化评价。2、药物评分药物评分采用“三步法”：按照治疗前后所用药物的种类和频率打分。推荐采用症状药物联合评分法。3、生活质量评分鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）广泛应用于AR患者健康相关生活质量的评价4、哮喘控制评分 二）、客观评价鼻功能检查可用于评价治疗前后鼻腔通气程度和鼻塞改善情况。对于合并哮喘的AR患儿，还可用肺功能评分。十、健康教育良好的健康教育可以预防或减少AR的发作，提高患儿对药物治疗的依从性，从而起到更好地控制症状、减少并发症的作用。1、加强疾病认识应对患儿及其监护人进行有关AR发病机制和临床特点的知识教育。2、重视疾病预防告知患儿及其监护人接受过敏原检查的必要性和主要方法，对检查结果进行合理解读，结合患儿的临床表现，制定有针对性的个体化预防措施。指导患儿及其监护人进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触过敏原和刺激物。3、提高治疗依从性AR对儿童学习能力、生活质量等方面存在潜在影响和危害，并可诱发哮喘。其发病过程和治疗过程都是个长期的过程，应定期进行疾病评估和随访。