甲状腺乳腺外科

淋巴结分布于整个人体，它是人体重要的免疫器官，主要分为浅表淋巴结和深部淋巴结，正常的淋巴结一般在0.2 到 0.5厘米。临床上一般只能检查到身体各种浅表的淋巴结组织。由于多数恶性肿瘤在疾病进展过程会发生淋巴结转移，使治疗肿瘤难度增大，也是预后不良的征兆。因此，很多患者会有这样的疑问：淋巴结肿大，就一定是肿瘤转移了吗？如何区别淋巴结炎性肿大和癌症淋巴结转移？这不管是对于肿瘤患者还是临床医生，都是一门重要的课程。淋巴结炎性肿大的临床特征急慢性炎症引起的淋巴结肿大，多数有明显的感染病灶，表现为局部性的淋巴结肿大。肿大的淋巴结一般不超过 2 到 3 厘米，质地软、有压痛、表面光滑、无粘连。常见病因主要有急性化脓性扁桃体炎、上呼吸道感染、口腔炎、急性蜂窝织炎、麻疹、风疹、结核、真菌感染、丝虫病及性病等。其中结核引起的淋巴结肿大多发生于颈部血管周围，呈多发性、质地稍硬、大小不等、可互相粘连或与周围组织粘连，晚期破溃后可形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。炎症引起的淋巴结肿大经过抗炎治疗之后，会表现出明显的缩小趋势。通常普通细菌感染治疗后见效快；淋巴结核治疗周期长，但总体预后较好。肿瘤转移引起的淋巴结肿大的临床特征肿瘤引起的淋巴结肿大常于颈部、腋窝、锁骨上窝或者腹股沟等处出现，多为坚硬的肿大淋巴结，起初为单发，无疼痛，可被推动。随着肿瘤进展，很快会出现多个肿大淋巴结，并侵及到周围的其他组织，不可被推动，此时有局部或者放射性的疼痛，晚期状况可能会发生坏死，以致溃疡，感染，甚至出血。口咽癌、鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、食管癌等可能出现颈部淋巴结肿大；乳腺癌可能出现腋窝淋巴结肿大；胸腺癌、肺癌或食管癌等可能出现右锁骨上淋巴结肿大；腹部恶性肿瘤（如胃癌、胆囊癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌等）等可能出现左锁骨上淋巴结肿大；血液系统肿瘤（如急、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病急变期、浆细胞白血病、霍奇金病或非霍奇金病等）常出现全身多发淋巴结肿大。肿瘤引起的淋巴结肿大提示疾病已进入进展期，需要积极全身综合抗肿瘤治疗。不同瘤种对治疗的敏感度不一致，因此预后差异较大，但总体预后不佳。淋巴结肿大的相关检查体格检查主要目的是判断淋巴结肿大的程度、分布部位等信息。检查顺序依次为耳前、耳后、耳下、枕后、颌下、颏下、颈部、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处淋巴结。触诊时应注意肿大淋巴结数目、大小、质地、活动度及有无压痛等情况，同时观察局部皮肤有无红肿、瘢痕及瘘管形成。实验室检查血常规检查：当淋巴结肿大时，各型白血病较易经血常规检查发现，此时外周血会出现数量不等的原始及幼稚细胞。如外周血白细胞总数及中性粒细胞增多（中性粒细胞比例增高）多提示炎性疾病；在白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤晚期以及许多实体肿瘤晚期，因肿瘤细胞浸及骨髓，可致全血减少。骨髓检查：骨髓细胞形态学检查对白细胞、浆细胞瘤、类脂质沉积症等疾病的诊断有较大帮助，尤其是对血液系统疾病引起的淋巴结肿大有很高的诊断价值。影像学检查B 超、CT 或 MRI 可对全身脏器进行检查，排查可能的疾病，明确淋巴结肿大的原因；淋巴结造影可明确深部淋巴结是否存在病变；PET-CT 可从影像与代谢两个方面综合评估淋巴结情况，并可为判断肿大淋巴结的性质提供参考信息。病理检查淋巴结活检可对肿大淋巴结进行明确诊断，为治疗方案提供依据。

因为有TI-RADS的存在，很多人也经常进行自我解读，甚至出现不靠谱的言论而误导其他患者，例如：“我的甲状腺结节有血流，好像有血流就是恶性的，完蛋！”“点状强回声，钙化，这些表现是不是不好？”“淋巴结肿大？这是转移了？是晚期吗？”“我是3级，是不是过段时间就是4级，然后5级，吃点什么药能变回2级？”阅读甲状腺彩超真有这么简单吗？会存在哪些误区呢？如果彩超结论没有TI-RADS,你还会看吗？01血流丰富是否代表恶性？有学者将甲状腺结节的血流分布情况分为四级：一级，结节无血流；二级，结节仅有周边血流；三级，中等量血流由周边通入结节；四级，结节血流丰富。三、四级血流分布形态往往是恶性肿瘤的一种表现，由此有很多研究对血流分布形态的预测价值进行评估，但结论各不相同。单纯以血流分布形态作为良恶性鉴别诊断标准，诊断价值并不高，比如微小癌多是无血流的，而有的良性结节却是血流丰富的。因此，报告上描述血流丰富时，甲友们也不必过度惊慌，要联合其他诊断才有意义。02点状强回声是钙化？钙化就是恶性？首先，点状强回声不全是钙化。实性结节里的点状强回声才是钙化，囊性结节或囊实性结节里强回声灶多是胶质钙化或胶质结晶。既往研究认为钙化是一个需要警惕的超声特征，尤其是钙化出现在单发、实性、低回声结节，其诊断为恶性结节的可能性非常高。对于微钙化（针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，砂粒样钙化），如果满足：①圆形或者球形分布；②呈同心板层状钙质沉积；③位于肿瘤间质或者淋巴腔隙内部的条件，则乳头状癌的诊断基本确立。所以钙化也需要联合其他描述一起看才更有诊断价值。03淋巴结肿大就是转移或者是晚期吗？淋巴未发生肿大，正常情况是皮髓质分界清，门结构清晰，形态清晰等良性表现。当发生牙周炎、口腔溃疡、风湿免疫疾病的活动期时，有可能炎症导致淋巴结肿大，此时就与转移无关；而当淋巴结肿大表现为钙化、皮质增厚、囊性化、边界不光滑这些才为转移的可能描述。至于存在淋巴结转移就是晚期，并没有这种说法，肿瘤分期有更为专业、复杂的标准。04关于TI-RADS的误区TI-RADS不是分级系统，而是分类系统。有专科著作还有各类专业文献中都将TI-RADS结果称为“类”，偏向于定性的诊断，多数不会变化，但定期复查仍是非常有必要的。所以并不是说被评估为“2级”的结节就会沿着“3级、4级”这样的轨迹发展下去。ending结语甲状腺彩超的解读没有那么复杂，但也没有那么简单。如果报告有TI-RADS结果，大家可以自行解读，切莫因为其中的一两句话就自行下结论，给自己“判刑”；如果报告结果不明确甚至就一句“发现甲状腺结节”，则还是交给专业医生解读，遵医嘱、前往上级医院进一步检查或者完善穿刺活检等。

美国 2015 年 ATA 指南推荐，1 到 4 cm 的低危肿瘤不常规推荐清甲治疗。低到中危肿瘤是否清甲是争议最大的，美国指南的观点是应考虑清甲。高危肿瘤毫无疑问应进行清甲治疗。 但是欧洲的观点与美国相比更为积极。2006 年发表的 131I 治疗共识按照危险程度进行了推荐。肿瘤 > 4 cm，伴有腺体外侵犯，有淋巴结或远处转移，或者肿瘤没有完全切除的高危患者是 131I 治疗的适应症。对于低危患者，即肿瘤 1 ~ 4 cm，伴不良病理类型，或甲状腺没有完全切除，未做颈部淋巴结清扫，小于 18 岁的，也推荐治疗。而对于极低危的病人，即腺体内肿瘤 ≤ 1.0 cm，无侵袭性病理表现，无局部和远处转移，甲状腺全部切除的，则无需进行 131I 治疗。 然而对于微小癌是否需要做碘131，目前还是有一定争议，需要结合患者具体情况决定。