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21世纪的阴道助产：当前的实践和创新作者：黄婷、秦凤、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）阴道助产或辅助阴道分娩（Assistedvaginalbirth，AVB）：指使用产钳、真空装置或其他器械加速阴道分娩的分娩方式，有或没有产妇的协助。AVB的使用率在世界各地有所不同，在高收入国家更普遍采用AVB。在美国，剖宫产率的上升与AVB使用的减少有关（Figure1）。这种减少在中低收入国家更为明显，尽管有潜在的优势，有些地区AVB的使用率甚至不到1%。研究人员已经确定了AVB使用不足的几个潜在驱动因素，特别是在中低收入国家，包括缺乏有效的设备，缺乏经过充分培训的医务人员，不理想的监督和支持，以及担心发生不良后果时的诉讼。使用器械助产要考虑到该手术对母体、胎儿和新生儿的影响，并将其与剖宫产或继续待产观察进行权衡。有人认为AVB在不久的将来将成为一种过时的方法，但这些观点还为时过早，剖宫产并非没有风险，特别是在第二产程。熟练、安全的AVB仍然是一种挽救生命的选择，应该在全球范围内为妇女提供。在2009年，世界卫生组织将AVB列为产科急诊基础护理的7项基本能力之一，以及产科急诊综合护理的9项基本能力之一。一阴道助产的必要性在宫口完全扩张时的剖宫产与更高的产妇发病率和新生儿特殊护理病房入院率有关，对未来怀孕也有影响。在之后的怀孕中，早产、不明原因的胎儿死亡、前置胎盘和胎盘植入的风险会增加。此外，宫口开全时剖宫产胎头嵌顿情况增加，相关产妇和新生儿并发症会相应增加，而AVB可以将其降到最低。当AVB成功时，减少了对镇痛药的需求，速度更快，并且妇女在下次怀孕更有可能（＞80%）阴道分娩。同样，对后续妊娠潜在的效益结果分析表明尝试AVB来管理延长的第二产程可能与改善第一胎和第二胎的预后、降低费用和提高质量调整生命年有关。所有的有AVB指导方针的国家专业机构都赞同，如果安全、适当地使用AVB是一种有效的选择，可以加速第二产程的分娩。01阴道助产的适应症和禁忌症对4个国家AVB指南(RANZCOG,RCOG,ACOG和SOGC)的叙述性回顾指出：有一种共识，即任何器械的使用都应基于临床情况和操作人员的经验。适应症，禁忌症（表3）。适应症：（母儿指征常共存）胎儿方面：持续胎心监护异常，胎儿血液取样异常，浓胎粪；孕妇方面：第二产程延长、缩短第二产程对产妇有利（母亲的疲惫和痛苦、避免Valsalva动作）。禁忌症：胎儿出血性疾病(确诊或疑似)；妊娠小于34周时避免真空吸引；避免已知的母体血源性感染；头顶点在坐骨棘之上；无法确定头顶点位置。02选择合适的器械总的原则是：尽量减少第二种器械的使用，大部分AVB是通过胎头吸引术进行的。胎头吸引器是低位（66%）和出口（86.5%）助产的首选工具。胎头吸引术vs产钳助产胎吸有可能导致单器械分娩失败，产钳更有可能导致产妇会阴创伤，增加肛门括约肌损伤风险。胎头吸引术产妇发病率较低，产钳减少胎儿外伤，两种器械Apgar评分和脐血pH值无差异。在胎吸中，软杯（硅胶）和硬杯（金属）产妇发病率相当，硬杯有更高的成功率，但对新生儿风险更大。使用旋转产钳(Kielland产钳)阴道分娩的可能性更高。刮刀工具在法语国家越来越多地使用的刮刀工具提供了一种替代产钳的方法。刮刀与产钳提供了类似的成功出生率，并与相似或更低孕产妇和新生儿发病率相关。一项大型回顾性研究表明，使用刮刀有较低的会阴切开术率和产科肛门括约肌损伤率。二孕产妇及新生儿的风险AVB的安全性已被广泛研究，严重的孕产妇和新生儿并发症的总体可能性很低。英国皇家妇产科学院(RCOG)AVB指南为妇女提供了基于风险的信息（表1）。母体结局：会阴侧切（胎头吸引术50%-60%，产钳助产＞90%）；严重的会阴阴道裂伤（胎头吸引术10%，产钳助产20%）；产科肛门括约肌损伤（胎头吸引术1%-4%，产钳助产8%-12%）；产后出血（10%-40%）；产后6周内常见的尿失禁和大便失禁会随着时间的推移而改善。围产儿结局：头颅血肿（主要是胎吸，1%-12%）；面部和头皮撕裂伤（10%）；视网膜出血（胎吸＞产钳，千分之三到六）；帽状腱膜下出血（主要是胎吸，万分之五到十五）；颅内出血（5%-15%）；黄疸和高胆红素血症（少见的）；颅骨骨折（产钳，少见的）；面神经麻痹（产钳，少见的）；颈椎损伤（主要是Kielland’s旋转钳，非常罕见）；胎儿死亡（非常罕见）。01新生儿创伤与儿童神经发育新生儿创伤在所有AVB中高达四分之一。大多数创伤为头皮浅表或面部擦伤和头颅血肿。头颅血肿采用胎头吸引术(11.6%)比产钳助产(6.4%)更常见。一项大型回顾性研究报道，使用胎吸的AVB导致860例新生儿中有1例颅内出血，而使用产钳助产的664例新生儿中有1例颅内出血。当使用1台以上器械时，发病率显著增高(1/256)。907例产程中转剖宫产分娩中有1例发生颅内出血，明显高于非产程剖宫产(1/2750)。此外，较严重的出血发生率也较低，脑室内出血在产钳助产、胎头吸引术和剖宫产中发生率分别为0.05%，0.07%和0.08%。该队列中硬膜下出血的发生率分别为0.14%、0.19%和0.09%。另一项包括1,326,191例新生儿的队列研究，指出胎头吸引术和产钳助产的新生儿严重并发症的发病率相似。5岁以下儿童的长期发病率和神经发育与出生方式之间似乎没有任何关联。02盆底功能障碍的长期影响AVB对产妇盆底功能障碍的长期影响值得关注。大约一半接受AVB的妇女在产后第一年出现了某种程度的尿失禁。在第一次分娩后的15年内，尿失禁和大便失禁的发生率可高达34%。长期随访的系统回顾表明，剖宫产可预防长期的盆底功能障碍，但助产和非助产阴道分娩在这一结果上没有显著差异。虽然不能完全归因，但主要的病理机制详述如下：（1）肛提肌损伤肛提肌损伤可以通过产后会阴超声确诊，并与晚年的阴道脱垂有关。在一些病例队列研究中，尽管并非所有女性都有症状，但肛提肌撕脱伤的女性膀胱膨出的发生率增加了约2倍。其他研究报道，与胎头吸引术相比，产钳助产分娩术后肛提肌损伤风险增加3倍，而且会阴切开术没有保护作用。一些学者建议，用胎吸代替产钳助产可能会使未来脱垂手术的需求减少30%或更多。然而，他们没有认识到两种器械在阴道助产成功率上的差异。在另一项队列研究中显示产钳的使用与更少的不良后果、增加的质量调整生命年相关，并且比胎吸更具成本效益。?（2）产后神经病变，包括阴部神经病骨盆底发病的另一个原因是由于胎儿头部通过产道下降时受到压迫，导致骨盆底肌肉神经丧失。在研究产后大便失禁女性阴部功能性神经损伤的模式时，38%的女性存在神经生理异常。长时间的分娩和持续的拉伸、压力可导致阴道和盆底组织中的胶原蛋白和弹性蛋白发生变化，导致这些组织发生退行性变化。尽管选择性剖宫产降低了阴部神经病变的风险，但产时剖宫产并不能降低其风险，而且在使用产钳助产的妇女和自然阴道分娩的妇女之间没有差异。妊娠本身和第二产程的时长是自发性或AVB妇女的独立危险因素。盆底症状可能在妊娠晚期出现，而不仅仅是在产后。（3）产科肛门括约肌损伤使用胎头吸引术或产钳助产，特别是连续使用多种器械时，产科肛门括约肌损伤的风险都会增加。目前，ACOG、RCOG、RANZ-COG和SOGC都不建议在AVB期间进行常规会阴切开术。最近一项对703,977例患者的系统回顾指出在胎头吸引术和产钳助产分娩中，会阴中外侧60度切开术显著降低了AVB期间产科肛门括约肌损伤的发生率，特别是在初产妇中，但在经产妇中没有明显的减少。围绕使用会阴切开术预防产科肛门括约肌损伤的决策应考虑AVB的临床情况，并根据女性的个体差异进行个性化治疗。（4）产后感染败血症在AVB患者中最高达16%。常见的感染包括子宫内膜炎、伤口感染和尿路感染。保持无菌环境和使用无菌技术可以减少手术时会阴感染的可能性，但该区域的共生细菌感染的风险仍然存在。AVB后3小时内单剂量静脉注射克拉维酸和阿莫西林已被证明可使产妇败血症的可能性降低一半。然而，除非使用第三代或第四代头孢菌素，否则会增加艰难梭菌感染，故不推荐使用。三阴道助产的安全临床实践01预防阴道助产的战略AVB可能与孕产妇和新生儿发病风险增加有关，因此采取减少干预需要的策略是有用的。可用于优化阴道自然分娩可能性的措施总结如下：（1）分娩期间对妇女的持续关心支持减少AVB发生率；（2）分娩镇痛时，与直立位相比，产妇第二产程侧卧位减少干预风险；（3）第二产程延长至4小时与初次剖宫产发生率降低相关，但与AVB、肩难产、严重会阴损伤和动脉脐带pH<7.0的发生率增加相关；（4）在产程活跃期常规停止催产素刺激和那些继续使用催产素的妇女的AVB率没有差异，尽管剖宫产率有小幅增加。建议在第二产程不要常规使用催产素；（5）无论是OP位置还是OT位置都没有减少AVB，与人工旋转胎方位相关的第二产程持续时间减少了12分钟；（6）除非临床表现不确定，否则目前不建议在AVB之前进行USS（useofultrasound）。02?安全使用AVB的先决条件（已在RCOG和ACOG关于AVB的指南中列出）?腹部和阴道全面检查：经腹部可触及头部≤1/5(多数情况下不可触及)；宫颈完全扩张，胎膜破裂；胎头位于坐骨棘或以下水平；已确定胎儿头部的确切位置；头颅（软组织肿胀）和成型（胎儿颅骨重叠）是适中的；骨盆被认为是足够的；胎儿体重的估计是通过腹部触诊和最近的超声扫描检查进行的。产妇准备：良好的沟通、知情同意、建立信任；适当的麻醉；已排空膀胱；留置导尿已拔出或球囊放气；无菌技术。人员准备：操作人员有足够的知识、经验和技能（经过专业的培训好和精准的模拟训练）；足够的设施（设备、床、照明）和进入手术室的通道；在分娩失败的情况下制定备用计划，应提供手术室设施，以便立即进行剖宫产;如果没有经验的产科医生指导分娩，应该有一位资深产科医生在场（手术由熟练的妇产科医生进行时，不良后果的风险被最小化）；预测可能出现的并发症（如肩难产、会阴损伤、产后出血等）；接受过新生儿复苏培训的医护人员。03?器械的准确定位和使用正确的牵引方向对于AVB的成功和最小化相关发病率至关重要真空吸盘的正确使用要求吸盘杯的中心放置在胎儿头部的弯曲点上。屈曲点在后囟门前方3厘米和前囟门后6厘米(图2)。将胎杯放置在胎儿的弯曲点上，保证胎儿头部的弯曲，有利于胎儿体位的矫正。在使用产钳时，应注意确保钳片与矢状缝合线平行且等距，并确保阴道检查时容易触及后囟门(图3)。使用上述真空吸盘或产钳的策略，目的是使胎儿头部最小直径，即枕下前囟径，穿过产道，从而最大限度地提高阴道分娩的可能性。牵引方向应使胎儿头部跟随骨盆曲线(图4)，模拟无阴道助产的生理机制。04?RCOG指南中所示的AVB的安全标准四OdonAssist，一种阴道助产的新方法OdonAssist(也称为OdonDevice，奥顿装置)是近一个世纪以来AVB的第一个创新，目前正在探索其用途。使用OdonAssist的分步过程如图9所示。OdonAssist的成功率低于胎吸和产钳助产，但新生儿软组织损伤率较低。影响器械疗效的因素包括临床环境、应用和牵引技术、操作者对器械的经验以及器械本身的设计和功能。该装置未发生严重的产妇或新生儿不良后果。这些研究的全部结果正在进行分析，并将在适当时候发表。01：使用者将柔软的塑料杯放在婴儿的头上，杯子的设计是为了帮助设备的正确放置；02：使用者推动插入器的手柄，逐步将Odon设备放置在婴儿的头部周围。插入器由四个抹刀组成，沿着产道和婴儿头部轻轻地滑动套筒；03：当气囊位于婴儿下颌线上时，Odon装置被正确放置。一旦定位，插入器手柄上的标记将在阅读窗口中清晰可见（可视的）；04：使用者泵入最小的和自限的空气到气囊内；05：一旦膨胀，气囊在婴儿的头部周围产生一个安全的抓紧力，并可以牵引，使用者将插入器移除；06：使用者拉动套筒的把手，利用气囊和套筒的润滑所产生的牵引力，将婴儿的头送出。五总结与未来工作阴道助产可以改善母儿结局，应由训练有素的医务人员使用。安全的阴道助产需要准确的临床评估、熟练使用器械、对潜在并发症的预测和良好的沟通。女性更喜欢阴道助产而不是剖宫产，希望有更安全、更友好的替代设备来阴道助产。OdonAssist可能是一个有价值的补充。确保妇女和产科团队对使用阴道助产有信心，这可以通过继续教育和培训来实现。未来的研究应探讨与阴道助产相关的结局，以确定与阴道助产相关的真正发病率。我们应该继续为阴道助产开发具有高安全性和低失败率的创新仪器。漆洪波医生的科普号
腹膜外剖宫产真的好吗？前几天，有客服问我，岑主任，现在网上都在传：在美国，香港都在流行做腹膜外剖宫产，腹膜外剖宫产比腹膜内的剖宫产要好很多。有个孕妇说，如果我们医院也做腹膜外剖宫产，她就过来。我听后愣了一下，我几乎天天看专业的文献或者科普，怎么没有看到哪篇文章推荐说现在要做腹膜外剖宫产了呢？中国剖宫产率那么高，如果腹膜外剖宫产，真像网上说的，损伤小，恢复快，疼痛少，我们医生为何不去学习呢？难道这门技术很难吗？中国医生的手难道都很笨,学不会吗?绝对不是,腹膜外剖宫产也仅仅是需要推开膀胱而已，虽然可能会增加出血，损伤膀胱的可能，但实际上手术操作，一点也不难啊。那为何主流的剖宫产术还是腹膜内而不是腹膜外呢？其实，这种手术国外早已摒弃。早在2011年出版的第3版《妇产科手术学》上已经写得非常明确了。腹膜外剖宫产的优点是：没有进腹，仅此而已。有的孕妇说，腹膜外剖宫产，不用压肚子，这真是瞎扯。它的缺点有很多：1.条件受限，很多情况下是做不了的，比如胎儿过大，胎位不正，有胎儿窘迫需要快速娩出、既往剖宫产史，既往产后出血史等等。2.手术视野受限：它不能同时探查子宫和双附件，如果有子宫肌瘤、卵巢囊肿是不能同时挖除的。3.技术受限：如果术中出现大出血，很难进行止血，只能再进腹进行止血操作。腹膜外剖宫产，是在缺医少药的时代，打开腹腔意味着离上帝更进一步，为了把孩子娩出而不至于让产妇感染而死，或者已经有盆腹腔感染的情况下期望感染不要扩散而进行的手术。但是，现代医学已经完美的解决了这些问题。1、我们现在所实行的术后快速康复措施，患者术后2小时进流食，6小时进半流食，排气后就完全正常了，这已经完全和腹膜外剖宫产一样了。2、现在的镇痛技术，痛感与过去相比已经好很多了。3、抗生素的研究，已经到了前所未有的进步。在同样的损伤及操作下，能够安全的越快做完，恢复就越好。剖宫产虽然传统观念只是“生孩子”，但是对我们医生来说，是需要精进一辈子的事业。在中国这个泱泱大国，纯手工的方法，如果很好却没有推广，那一定那个方法的问题。不会做~~手不够巧~~这绝对是不存在的~~不知道大家看了上面的分析，还想吵着去做腹膜外剖宫产吗？岑立微医生的科普号