心血管外科

在2017中国心脏大会上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院急诊科牟牧医生结合国内外最新指南和研究进展，讲解了急性心衰的处理策略和治疗要点。一、急性心衰概述急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。急性右心衰是由于某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。临床上以急性左心衰最常见，急性右心衰较少见，二者可共存。二、急性心衰的治疗目标和流程（一）急性心衰治疗的三阶段目标1.急诊室阶段稳定血流动力学保证器官灌注缓解症状减少心肾损伤2.监护室阶段针对病因和合并症进行治疗规范药物治疗缩短住院时间3.出院前后阶段优化药物治疗强调长期随访提高生活质量改善生存（二）临床处理流程三、急性心衰的治疗要点（一）容量控制1.静脉袢利尿剂我国指南推荐，袢利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（I，B）。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10-20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。2.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂可有效辅助袢利尿剂，通常在应用袢利尿剂前1小时口服给药。这种方案可有效克服利尿剂抵抗，但需要严密监测体液状态和电解质。联合应用噻嗪类和袢利尿剂可引起严重血容量不足和电解质紊乱，包括低钾血症和低镁血症，从而增加心律失常风险。3.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂属于利尿剂，但其标准剂量对慢性心衰的利尿作用有限。较大剂量的螺内酯可辅助袢利尿剂实现利钠作用。由于袢利尿剂可引起RAAS激活加剧和继发性醛固酮增多症，醛固酮潴钠作用的抑制可增强利钠。使用时需密切监测容量状态和电解质，避免高血钾。4.利尿剂抵抗应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（IIb，B）。5.托伐普坦推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率（IIb，B）。建议剂量为7.5-15.0 mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。6.其他药物静脉输注白蛋白，联合使用袢利尿剂小剂量多巴胺氨茶碱激素7.超滤出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等（IIa类，B级）。利尿应用注意事项：利尿剂必需最早应用，缓解症状最迅速袢利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应；呋塞米、托拉塞米剂量可继续增加注意监测出入量及每日体重变化，作为对利尿剂效果判定和挑战剂量的指标伴低血压（收缩压＜90mmHg）、严重低钠血症或酸中毒患者慎用大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，应注意监测（二）血管扩张剂1.机制可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有可改善预后的证据。2.应用指征此类药可用于急性心衰早期阶段，改善症状，改善血流动力学。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。严重狭窄性瓣膜病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病禁用；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低；持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者禁用，以避免重要脏器灌注减少。3.常用药物硝酸酯类药物（IIa，B）：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静滴起始剂量5-10μg/min，每5-10min递增5-10μg/min，最大剂量为200μg/min；亦可每10-15min喷雾1次（400μg），或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg/h。硝普钠（IIb，B）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3μgkg-1min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5μgkg-1min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72h。由于具强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。萘西立肽（重组人BNP）（IIa，B）：其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。应用方法：先给予负荷剂量1.5-2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μgkg-1min-1脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级）。AMI后的急性心衰可试用（IIa类，C级），但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI者可应用ARB。（三）正性肌力药物1.应用指征和作用机制适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。2.常用药物多巴胺（IIa，C）：小剂量（＜3μgkg-1min-1）应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；大剂量（＞5μgkg-1min-1）应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测SaO2，必要时给氧。多巴酚丁胺（IIa，C）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法：2-20μgkg-1min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂（IIb类，C级）：主要应用米力农，首剂25-75μg/kg静脉注射（＞10min），继以0.375-0.750μgkg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。左西孟旦（IIa，B）：一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法：首剂12μg/kg静脉注射（＞10min），继以0.1μgkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。（四）非药物治疗1.机械通气指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或II型呼吸衰竭。①无创呼吸机辅助通气（IIa类，B级）：分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率＞20次/min，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。②气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。2.主动脉内球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（I，B）：①急性心梗或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病（如急性心梗伴机械并发症）；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。3.心室机械辅助装置（IIa类，B级）急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。4.血液净化①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗（IIa类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。（五）急性心衰稳定后的治疗1．病情稳定后监测入院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。2.病情稳定后治疗（1）无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。（2）伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。（3）原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。小结疑诊急性心衰应尽早开始评估，一但诊断尽早治疗注意药物的合理使用及联合使用，必要时应用非药物治疗积极治疗原发病，优化药物治疗，预防再次发作

一、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）1、正常参考值：12-16秒。2、临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用 来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。PT异常意义：1 、延长：先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗体。2、缩短：先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。3、口服抗凝剂的监测：凝血酶原时间是监测口服抗凝剂的常用指标，在ISI介于2.2-2.6时,凝血酶原时间比值在1.5-2.0 INR在3.0-4.5用药为合理和安全.世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围：非髋部外科手术前1.5-2.5;髋部外科手术前2.0-3.0;深静脉血栓形成2.0-3.0;治疗肺梗塞2.0-4.0;预防动脉血栓形成3.0-4.0;人工瓣膜手术3.0-4.0。凝血酶原时间；报告方式；即报告被检标本的凝血酶原时间（秒）也同时报告正常对照的结果（秒）并用凝血酶原比值报告之待检血浆的凝血酶原时间凝血酶原时间比值 = 正常血浆的凝血酶原时间二、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1、正常参考值：0.8-1.5。2、临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下： 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.5—2.5 髋部外科手术前 2.0—3.0 深静脉血栓形成 2.0—3.0 治疗肺梗塞 2.0—4.0 预防动脉血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手术 3.0—4.0国际标准化（凝血酶原时间）比值（INR）INR=XC X为患者血浆凝血酶原时间比值。C 为所的组织凝血活酶ISI值。范围：比值为0.82-1.15意义同凝血酶原时间.三、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT)1、正常参考值：24-36秒。2、临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标。APTT异常表现的意义：一、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)临床意义:1、 延长:(1) 因子Ⅷ Ⅸ 和Ⅺ血浆水平减低,如血友病甲 乙.因子Ⅷ减少还见于部分血管性假血友病患者.(2) 严重的凝血酶原(因子Ⅱ) 因子Ⅴ Ⅹ和纤维蛋白原缺乏.如肝脏疾病.阻塞性黄疸.新生儿出血症.肠道灭菌综合征.吸收不良综合征.口服抗凝剂 .应用肝素以及低(无)纤维蛋白原血症(3) 纤容活力增强 如继发性.原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白(原)降解物(FDP)(4) 血循环中有抗凝物质.如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体,SLE等.2、 缩短（1）高凝状态，如DIC的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。（2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。四、纤维蛋白原（Fibrinogen FIB）1、正常参考值：2—4g/L。2、临床应用：纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常，特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。临床意义:1、纤维蛋白原减少:(<1.5g/l) 见于弥散性血管内凝血(DIC)和原发性纤溶症.重症肝炎和肝硬化.也见于蛇毒治疗(如抗栓酶.去纤酶)和溶栓治疗(UK.T-PA)故是它们的监测指标.2、纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1) 感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2) 无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等(3) 其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高3、纤维蛋白原异常：纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常，临床可无症或仅有轻度的出血倾向。五、凝血酶时间测定(TT)凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。

1、心脏最不善于表达，也最容易被忽视心脏就像老实人，最不善于表达自己，你醒着它在跳，你睡了它还在跳。你甚至忘记了它的存在，习惯性地享受着它的服务。然而，它一旦发飚，后果你应该最清楚。2、瞄准精英据统计，北京中关村的精英们平均寿命只有50岁在中国，每2个死于冠心病的人中，就有1个不到50岁，他们可都是行业精英或家庭支柱。3、速度极快90%的心脏猝死发生在医院之外医学上，心脏停跳超过10分钟，往往很难救治，而这“黄金10分钟”对北京、上海这样的破交通来说，确实是个巨大考验。4、善于伪装腹部疼痛也许和肠胃无关并非只有心脏痛了才意味着心脏有问题，双肩、颈部、咽喉、胃部等地方的疼痛，都可能暗示着冠心病的可能。心脏病不仅给患者的生命产生威胁，同时也给家庭及社会带来沉重的负担。所以为心脏减压刻不容缓1、积压情绪：抑郁、压力和气愤时，你的心脏也会跟着受罪，通过找朋友谈心等渠道排解出来才能给心脏减压。2、忽视打鼾：打鼾使血压迅速上升，增加心脏病风险3、不喜欢与人交流：孤独会伤害心脏，与家人、朋友关系好的人心脏更健康。4、嗜烟酗酒：酒精过量会升高血压，增加心衰风险。吸烟或吸二手烟都会促使血凝块的形成，致使心脏动脉阻塞。5、久坐看电视：看几小时的电视会增加心脏病与中风风险唉！久坐看电视不好，那就多参加积极健康的集体活动吧！