泌尿外科

腺性膀胱炎（CG）是泌尿外科常见病之一，患者常以下尿路症状为主诉，尿常规和泌尿系彩超未见明显异常，而膀胱镜检查发现大量滤泡样病变或膀胱壁局部增厚可考虑该疾病。 目前关于腺性膀胱炎的处理，临床上有很多不同意见。有些学者认为应该采取TUR+膀胱灌注的治疗方式，有些学者认为不需要手术处理，只需要单纯的药物对症处理就可，手术治疗有过度治疗之嫌。 那么，腺性膀胱炎到底要如何进行治疗？ 首先，腺性膀胱炎有着两种截然不同的转归——复发、恶变、恶化与长期静止不变。中山二院姚教授团队通过研究发现，腺性膀胱炎在形态上可分为两种类型——肠型CG和典型CG，在膀胱镜下，肠型CG表现为乳头状瘤样型和滤泡颗粒样水肿型，而典型CG表现为慢性炎症型和粘膜无显著改变型。 腺性膀胱炎是一种慢性疾患，在某一个时期可能是静止的，但对于滤泡水肿型、乳头状瘤样型腺性膀胱炎有恶变趋势，应积极治疗并定期随访。 那么，该如何治疗呢？ 以往的治疗方法主要有： 1、药物治疗：抗菌治疗、α-受体阻滞剂、β-受体激动剂、M受体阻滞剂以及雌激素等。 2、手术治疗：TUR（经尿道电切），切除病变组织以及隆起或挛缩的膀胱颈，深达浅肌层。 3、膀胱腔内灌注治疗：术后加用化疗药物规律灌注，降低复发率。 那么，这些治疗都是正确的吗？都是必须的吗？ 姚教授认为，腺性膀胱炎的治疗应该按不同的类型来决定。 乳头状瘤型和滤泡颗粒样水肿型： 1）腔内电切手术（禁电灼），切除范围应超过病变部位1cm，深度达肌层浅面。 2）TUR的基础上膀胱灌注，不推荐化疗药物，建议用免疫调节剂灌注，期限为1-2年。 3）必要时膀胱镜监测，注意有没有合并间质性膀胱炎。 慢性炎症型： 1）TUR（不主张）。 2）药物治疗：α-受体阻滞剂、M受体阻滞剂。 3）膀胱灌注，必要时免疫调节剂灌注1年。 4）膀胱镜监测（6个月，12个月），注意有没有合并间质性膀胱炎。

术后早期，可出现轻微水肿，少许瘀斑，伤口少量渗液，无需担心。 恢复期内会出现不同程度的水肿，渗液，部分可见黄白色渗液，容易误认为化脓，只需做好清洁即可，按时返院拆环。 拆环当天最好提前浸泡消毒药水，拆环时会有轻度疼痛，拆环后伤口会有黑色痂皮和黄白色分泌物，这是正常融痂现象，不是化脓，做好清洁即可。 拆环后自行做好护理，期间可见伤口黄色分泌物，创面见肉芽组织，需做好清洁工作，逐渐清除分泌物，不要强行撕开痂皮以免出血。 后期分泌物减少，创面逐渐缩小，痂皮逐步脱落，做好伤口清洁即可。脱落的痂皮可以小心剪除。 最后痂皮完全脱落，创面进一步愈合（会类似伤口裂开的样子），基底肉芽组织继续修复，做好清洁即可。 创面完全愈合，恢复良好外观。部分仍有可能覆盖部分阴茎头。

1、 医学上是如何界定血尿的?是不是尿液呈红色就是血尿呢? 答：血尿在临床上非常多见，但并不是尿液呈红色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在医学上的界定标准是指：离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞;或非离心尿液超过1个;或1小时尿红细胞计数超过10万;或12小时尿红细胞计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，也就可以称为血尿。有些血尿肉眼就能看见，而有些却只能在显微镜下才能看得见。 但值得注意的是，并非红色的尿液就是血尿。发现“红色尿”后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿，如退烧药氨基比林、抗癫痫药物苯妥英钠、抗结核药利福平等等，这些要与真性血尿区别。 2、为什么有些血尿肉眼就能看见，而有些却要在显微镜下才能看得见，有何不同?是不是肉眼看得见的血尿更严重些呢? 答：我们通常根据尿液颜色是否为肉眼可见的红色而把血尿分成血尿肉眼和镜下血尿。当尿液中红细胞达到一定数量时才会出现肉眼血尿，一般每1000ml尿液中有超过1ml以上的血液才会呈现肉眼可见的淡红色，我们通常称之为“洗肉水样改变”，如出血量大者，尿色可呈鲜红，甚至出现大量血凝块;如每升尿液中出血量少于1ml，此时尿液中红细胞超标但在肉眼下无法分辨，只能依靠显微镜检查发现，则称为镜下血尿。 血尿的严重程度和是否肉眼可见与疾病的严重程度并无必然的联系，有些很严重的血尿可能是结石、炎症或先天性畸形等良性毛病所致;而有些镜下血尿很可能是恶性程度很高的肿瘤引起。 3、引起血尿的原因有哪些?为什么有时候就是查不出血尿的原因呢? 答：血尿的原因很多，也比较复杂，局部的疾病和全身性的疾病都会引起血尿。从大的分类上来说可以分成三大类型： 一是泌尿生殖系统本身的病变，肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位，出现炎症感染、长了结石、肿瘤、受了外伤，或者有先天性的畸形，都会出现血尿，例如急慢性肾小球肾炎、急性膀胱炎、泌尿系统结核等炎症感染性疾病;肾脏、输尿管、膀胱等部位的结石移动时会划破尿路上皮从而引起血尿;泌尿系统任何部位的恶性肿瘤侵犯正常组织也会引起血尿;交通事故中肾脏、膀胱如果受到暴力损伤也会有血尿;还有多囊肾、胡桃夹综合征现象等遗传学疾病或畸形(该病是血管先天畸形，左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受挤压，引起顽固性镜下血尿甚至肉眼血尿)也会出现血尿。 第二大类是全身性疾病，这个很好理解，比如血小板减少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系统;一些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等经常累及肾脏引起镜下血尿甚至肉眼血尿;一些过敏、药物、毒物导致全身反应也会在泌尿系统有所表现，出现血尿。 第三大类就是泌尿生殖系统邻近器官的病变：这属于“城门失火、殃及池鱼”，例如子宫、阴道或直肠的肿瘤侵犯到尿路时也会出现严重的血尿。 还有一种情况，就是生理情况下也会出现血尿，例如剧烈运动后会出现镜下血尿，但这种属于一过性的，充分休息后复查血尿多会消失。 但是，有大约10%的一部分血尿患者，在进行了各种详细的检查后，仍然无法明确病变的部位和病因，我们称之为“特发性血尿”。这部分患者有些是因为疾病处于早期无法检出，通过长期的密切随访会找到病因，也有一些确实是不是全身或局部的病理改变引起。因此，特发性血尿的患者，既不用杞人忧天，也不能掉以轻心，要定期复查随访。 4、血尿有时很单纯，并没什么感觉，而有时却还伴有其它症状，比如尿频尿急尿痛、排尿困难等，是不是没有其它伴随症状的就不要紧呢? 答：血尿可以是一个单纯的症状，也可以伴随其他症状。但是否有伴随症状与疾病的轻重无必然联系，甚至在某种程度上说，无伴随症状的血尿更值得引起重视。比如我们经常用通俗的话和病人说“血尿不怕痛，就怕不痛”。因为“间断无痛性血尿”是泌尿系肿瘤一个非常重要的特征和信号。 当然，如果有伴随症状的话值得留意，同时因为伴随症状对血尿的鉴别诊断很重要，比如突发血尿伴尿频、尿急、尿痛往往是尿路感染;突发血尿伴腰背部绞痛往往是肾结石或输尿管结石发作;一个有前列腺增生、长期排尿困难病史的患者出现血尿可能是前列腺表面扩张的血管破裂导致的。 5、出现血尿都必须上医院做相关检查吗?一般来说哪些检查可以找出血尿原因? 答：就像上一个问题我所提到的，只要出现血尿，一定要高度重视，不管是肉眼血尿还是镜下血尿;不管是单纯血尿还是有伴随症状的血尿，都要及时到医院就诊。 一般来说，血尿患者要通过以下检查来一步一步的明确病因：尿常规、尿相分析、泌尿系超声是一线检查：尿常规可以对血尿进行定性和定量检测;尿相分析则可以通过尿中畸形红细胞的比例判断是内科性血尿(如肾炎)还是外科性血尿(如肿瘤、结石);泌尿系超声则能够对泌尿系统是否存在肿瘤、结石进行初步的筛查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱内是否有血块。 如果是尿中畸形红细胞的比例比较高，主要是考虑内科性血尿，应往肾内科就诊查因。如果该比例小于10%，则考虑是外科性血尿，接下来应该做：血沉、尿脱落细胞、静脉肾盂造影(肾功正常)，这些检查有助于判断是否存在结核、肿瘤、结石等疾病，如果怀疑血管畸形可以做肾静脉彩超。如果影像学提示膀胱有新生物，则要进一步做膀胱镜检查。一些比较特殊的疾病则需要磁共振、尿路逆行造影等特殊检查来辅助鉴别和判断。 总之，血尿的检查遵循由简单到复杂、由无创到有创、既定性又定位的原则来进行。 6、出现血尿都需要治疗吗? 答：这个话题比较笼统，从科学性和合理性来说，任何疾病的治疗都必须建立在明确的诊断之上，这样的治疗才有的放矢。但在临床工作中，我们也可以参照对因和对症治疗同步进行的原则和思路来进行。 如果患者血尿明显，甚至血色素下降很快，此时必须要积极地止血、甚至输血治疗，把血尿控制住，病情平稳以后再进一步查因。当然，有些血尿需要外科手术及时干预处理才能解决，例如膀胱或前列腺表面一些动脉性的出血，此时在维持生命体征平稳的同时要及时果断的手术才能解决。 但临床上绝大部分患者的血尿没有这么严重，多是一过性的，或者是淡红色的，此时应该把重点放在查因上，同时可以多饮水、口服止血药对症处理。等到明确病因后再进一步做更有针对性的治疗。 7、血尿患者日常生活需要注意些什么? 答：血尿患者的日常生活注意事项不能一概而论，主要还是要根据病因，进行个体化指导。例如肾小球肾炎导致的血尿应该限制水的摄入，但小结石引起的血尿则需要增加饮水量。这个例子可以看出，血尿患者还是重在查因，以便“看菜吃饭”、对症下药并指导后续的注意事项。对于没有查出原因的血尿，即“特发性血尿”患者也要定期(每3-6个月)到医院随诊复查。 8、补充：导致血尿最重要的原因之一：泌尿系肿瘤(膀胱癌) 前面已经说过，引起血尿原因非常之多，但我想特别强调一下泌尿系统肿瘤。因为和炎症、结石等良性疾病引起的血尿相比，误诊漏诊泌尿系肿瘤的后果非常严重。我在临床上经常碰到晚期膀胱肿瘤的患者，回顾病史时，这些患者第一次出现血尿的时间往往是就诊的前一年甚至前几年，我们也都知道，要战胜肿瘤就必须早期诊断、及时治疗，这些患者往往贻误最佳治疗时机、追悔莫及。 膀胱癌、输尿管癌、肾癌的最初表现都可以是无痛性血尿，尤其以膀胱癌最为多见。膀胱癌引起血尿的特点是“间歇性无痛性血尿”，即血尿时有时无，时多时少，血尿可以持续几天，也可较长时间不出现，可以是肉眼血尿，也可以是镜下血尿。无痛性肉眼血尿之所以凶险，是因为出现这类血尿患者没有任何症状，而且血尿不经治疗经常可以自行消失，因此患者往往被其假象迷惑，延误诊断。实际上，这些假象恰恰是发生泌尿系统肿瘤的危险信号，等到血尿加重，往往已是肿瘤晚期了。当然，这里要澄清一下，听众不要陷入两个误区：首先，“血尿不怕痛，就怕不痛”这句话并不是对所有患者都适用，因为不是所有泌尿系肿瘤引起的血尿都是无痛性的，也可伴有腰腹痛以及尿频、尿急、尿痛等刺激症状;其次，不能仅仅认为肉眼血尿预示病情严重得赶紧诊断治疗，而认为镜下血尿无关紧要。这种错误认识可能会导致严重的后果。泌尿系肿瘤的严重程度和血尿的严重程度并不成比例，很多肿瘤往往仅表现为无痛性镜下血尿。 总之，无痛性血尿是泌尿系统特别是膀胱肿瘤的一个早期重要信号，特别是有吸烟史的中老年男性更不能忽视，一旦发现无痛性血尿，不管是肉眼血尿还是镜下血尿，都应及时去医院检查确诊。