重钢总医院

尿频尿急尿痛是女性排尿障碍最常见的问题，很多泌尿外科医生在处理这类疾病时有自己的经验，但总有少数患者经过反复多次治疗仍不能解决问题。有一类疾病叫间质性膀胱炎(interstitial cystitis , IC) 是一种以尿频、尿急、夜尿和慢性盆腔疼痛为主要临床表现,可以治疗但无法治愈的疾病，在临床上很容易被医生忽视，患者不能得到正确的治疗。下面就间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗方法做一介绍。一、什么是间质性膀胱炎？ 间质性膀胱炎是包括储尿期和排尿期膀胱区剧烈疼痛、尿急、尿频、尿痛、夜尿增多，同时尿培养阴性等一组症状的下尿路疾病。1915年Hunner最先报道，曾称为Hunner 溃疡，Hand于1949年发现粘膜溃疡较少见，最多的改变为膀胱容量扩大时粘膜下小的、散在的出血点。1978 年Walsh用“glomerulations”一词来描述，意为聚集成小群或肾丝球样改变。二、间质性膀胱炎发病机制： 目前尚未明确，包括感染因素、肥大细胞活化、神经源性炎症、膀胱上皮通透性改变、自身免疫/ 炎症反应等可能与IC有关。三、间质性膀胱炎发病特征 好发年龄为30 – 70 岁，30岁占30%，平均诊断年龄42-46岁，女性患者是男性患者10倍。尿频：尿频(可超过60次/天)。早期或轻度患者，尿频有时是唯一症状。 尿急：排尿紧迫感，可伴疼痛、膀胱胀或痉挛。疼痛：可发生于下腹部、尿道或阴道区域、性交痛。男性可出现睾丸、阴囊和/或会阴部疼痛以及射精痛。其它症状：肌肉和关节痛、周期性偏头痛、过敏反应和胃肠道症状。许多IC患者仅存在膀胱症状。膀胱排空后症状有缓解。四、间质性膀胱炎诊断标准 尿频、尿急、盆腔疼痛的患者，排除了其他病因，均应考虑IC的存在。2003年美国 NIDDK美国卫生署糖尿病消化系肾脏研究中心的诊断标准为：三个症状：尿频、尿急和疼痛，同时排除其他疾病。疼痛是最主要的，典型的是膀胱充盈时疼痛进行性加重，膀胱排空时疼痛减轻。麻醉下80-100cmH2O压力膀胱注水后 1-2min，粘膜出血点弥漫分布，至少在膀胱的3/4个象限发现，每个象限不少于10个出血点。钾离子通透试验对IC 的诊断有一定价值。麻醉水压扩张+膀胱镜检发现肥大细胞是公认的诊断IC的方法。五、间质性膀胱炎的治疗 间质性膀胱炎根据2005 年国际尿控协会( International Continence Society ,ICS) 及第3 届国际尿失禁咨询委员会( International Consultation on Incontinence , ICI) 的意见, IC 的治疗方案包括一线方案和二线方案。一线方案:饮食调整及行为调节、药物治疗(含口服、静脉) 、膀胱药物灌注、物理治疗; 二线方案: 包括逼尿肌A 型肉毒毒素注射、膀胱内去传入神经药物灌注(辣椒辣素)、神经调节及手术治疗。 正是有这么多得治疗方法，才使得这种疾病很难治疗。这是患者和医生都应该明白的问题,目前对于IC 尚无确实可靠的治疗方法。没有一种单一的治疗方法能有效缓解每一个患者的症状,事实上大部分患者能从某一种治疗或某种联合治疗方法中受益获得症状的缓解,但治疗的效果和满意度因人而异,症状的缓解多为暂时性的,常常需要反复治疗。目前在IC 的各种治疗中,行为治疗和药物治疗应该作为IC 的一线治疗方案,其能使大部分患者症状得到改善。膀胱水扩张是最常用的治疗方式并能协助诊断,推荐作为一线治疗方案。口服药物、膀胱灌注和膀胱水扩张可同时进行,联合用药常常能取得更好的疗效。膀胱壁注射A 型肉毒杆菌毒素是二线方案中惟一推荐方案,其他均为可选方案。对口服药物及膀胱内灌注治疗无效的顽固性IC 患者可以考虑神经调节治疗。手术治疗仅作为在所有保守治疗失败后选择的一种治疗方式。 综上所述，间质性膀胱炎并不是不可治疗的，只要得到正确的诊断，加上专业医生科学的治疗，应该说由专业医生根据患者的具体情况制定合理个体化治疗方法，这种“疑难杂症”是可以得到控制的，至少是可以控制到理想的状态。这需要高水平的泌尿外科专家和患者共同的努力。遗憾的是，大多泌尿外科医生并没有关注这方面的疾病，使许多患者没有得到很好的治疗。但愿有更多的泌尿外科医生关注间质性膀胱炎，尤其是女性患者，她们更多更多的关心和医疗服务。

膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB）是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。膀胱过度活动症是一种常见疾病，虽然不会威胁患者的生命，但它却严重影响患者的生活质量。尿急、尿频、夜尿和急迫性尿失禁等症状会影响到患者生活的方方面面。特别是频繁上厕所，会给患者的日常生活和工作带来极大的困扰，使患者身心健康、社会交往、性生活以及事业发展都蒙上一层阴影。夜尿多的患者，睡眠质量会受到严重影响，甚至造成失眠。老年人在夜间频繁上厕所还会增加由于跌倒而发生骨折的风险。频繁漏尿不仅不舒服，还会使皮肤处于潮湿的环境，引起细菌滋生，导致皮疹、皮肤皲裂、皮肤感染和尿路感染等。膀胱过度活动症的临床表现1、尿急是指突然而强烈的排尿欲望，很难延迟。2、尿频是指排尿次数过于频繁，每天排尿次数超过8次。3、夜尿是指夜里需要起床去洗手间2次或更多次。4、急迫性尿失禁是指出现尿急后发生不能控制地漏尿。基于２００３年一项关于英国的流行病学的调查显示，每６个成年人中就有１人患有ＯＡＢ；美国流行病学报告显示，在成年人中，ＯＡＢ的患病率为１６．６％；２００８年，我国福州地区的调查显示，女性ＯＡＢ发病率约为８％，由此可以初步推测，我国ＯＡＢ患者的数量不少。令人遗憾的是，我国公众对ＯＡＢ疾病认知率很低，据估计仅有１５％的ＯＡＢ患者寻求治疗，而这其中又仅有一半的患者能得到正确的诊断与治疗。OAB 是以临床症状作为主要诊断依据的。根据2004 年第三届国际尿失禁咨询委员会制定的评定规则，OAB 的基本评价应包括完整、全面的病史、直接的体格检查和适当的辅助检查。因OAB 的发病机制尚不明确，且涉及膀胱感觉神经、排尿中枢、逼尿肌等多方面因素，其他形式的储尿和排尿障碍也可引起逼尿肌的非抑制性收缩，因此，对OAB 作出正确的诊断需依赖专业医生的正确评估。膀胱过度活动症的治疗方法膀胱过度活动症治疗方法很多，行为治疗虽然无创，但临床效果不确定，而且很难坚持。药物治疗是首选，但很多患者并不能长期受益，同时还有药物副作用问题。对于严重的膀胱过度活动症，药物治疗无效，可考虑外科手术治疗。1.行为治疗:主要包括生活方式指导、膀胱训练、盆底肌锻炼和排尿辅助。但由于存在缺乏长期研究报道的结果以及治疗方法难以标准化等缺点，其作为独立治疗OAB 方法的临床疗效尚需进一步评估和研究。2.药物治疗：疗治疗OAB 的关键问题是何时采用药物治疗，但在实际临床工作中大多数患者将药物治疗作为一线治疗的处理方法。（1） 抗毒蕈碱药物：抗毒蕈碱药物是目前临床治疗OAB 的一线药物。目前较为常见的包括奥昔布宁、托特罗定、曲司氯胺、索利那辛等。除了奥昔布宁在口干症和中枢神经的不良反应较多外，所有药物的耐受性均相当。高选择性M受体阻滞剂作用于膀胱M受体，减少对身体其他部位和器官M受体的作用，从而减少药物所带来的不良反应。（2）黄酮哌酯：主要作用在于具有温和的钙离子拮抗、抑制磷酸二酯酶，从而对膀胱平滑肌产生松弛作用。但报道的疗效并不一致，有些人认为有效，有些人认为无效。（3） 抗抑郁药：临床上常用三环类抗抑郁药物如丙咪嗪、阿米替林、安那芬尼等，对于OAB 的治疗尚需更多研究来证实。值得注意的是丙咪嗪和其他三环类抗抑郁药物均可引起体位性低血压和室性心律失常等。（4） A 型肉毒素：临床上A 型肉毒素逼尿肌多点注射能阻止神经肌肉接头处胆碱能神经末端乙酰胆碱的释放，从而引起逼尿肌的麻痹。研究表明逼尿肌内注射A 型肉毒素能提高膀胱的容积，降低排尿压力，从而改善OAB 患者的临床症状，其有效时间为6~9 个月。由于局部注射副作用小，而且可以反复注射，给这种治疗方式带来了前景。3.神经调节治疗：神经调节治疗是通过调节神经功能来调控膀胱和尿道的功能，其中包括通过各种方式刺激周围神经。包括经皮电刺激或磁刺激以及利用植入装置侵入性治疗等方式。电刺激的机制可能是通过阴部神经和腹下神经的传入刺激诱导抑制盆腔神经，并通过腹下神经的传出刺激抑制膀胱收缩。这种方式同样需要很长的时间，大多患者难以接受。4.手术治疗：目前OAB 的手术治疗主要是膀胱扩大成形术，包括自体膀胱扩大术和肠道膀胱扩大术，适用于OAB 中小容量低顺应性膀胱患者，对于神经源性逼尿肌过度活动疗效比较明确。综上所述，OAB 是一种严重影响患者生活质量的临床症候群，临床泌尿外科医生应该加强对OAB 的认识，通过标准化的诊断方法，确立正确的临床诊断。治疗上多采用行为疗法和药物疗法相结合的综合治疗手段，对于进行手术治疗的患者应掌握严格的手术适应证。