心血管内科

门诊时，经常有一部分人看见“心律失常”便会紧张，问医生到底有没有什么事情？那么，我们该如何看待心律失常呢？让我们一起来对“心律失常”有个基本认识吧。我们心跳的起跳部位一般在窦房结，所以叫“窦性心律”，我们绝大部分人心电图第一栏看到的都是“窦性心律”字样，所以窦性心律就是正常心律。我们心跳一般为60～100次/分，可因年龄、性别或其他生理因素产生个体差异。很多人把到医院查的心电图得到的心率，误认为是静息心率，觉得自己的心率太快，就会焦虑紧张，然后导致恶性循环。所以具体心跳是否过快，要看静息心率，而不是活动后心率。人在紧张、恐惧、压力和各种疾病如发热、甲状腺功能亢进、呼吸功能不全等情况下，心率可以大于100次/分钟，纠正这些外在因素后，心率可以降低到正常范围，也有一部分人持续的窦性心动过速。对于窦性心动过速的就诊者，我们需要排查有没有甲状腺功能亢进、贫血、各种炎症等所导致的窦性心动过速。人的理想的心率应该在50-70次/分左右，如果长期心率过快，以后得心脑血管病的机会也比静息心率慢的人多，死亡率也会有所增高。有冠心病、心力衰竭的病人，对心率的控制更为严格，要求最佳静息心率应该是在55-60次/分钟。研究表明这些患者的静息心率超过75次/分，死亡率明显增加，这部分患者需要使用药物控制心跳达标。心率为什么会出现异常？心率变化与心脏疾病密切相关。如果心率超过160次/分钟，或低于40次/分钟，大多见于心脏病患者，如常伴有心悸、胸闷等不适感，应及早进行详细检查，以便针对病因进行治疗。常见的心率问题：心动过速与心动过缓窦性心动过速心率超过100次/分钟（一般不超过160次/分钟）的起源于窦房结的心律，称为窦性心动过速。常见于兴奋、激动、吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡后，或见于感染、发热、休克、贫血、缺氧、甲亢、心力衰竭等病理状态下，或见于应用阿托品、肾上腺素、麻黄素等药物后。可以通过询问病史、体格检查、实验室检查进行进一步区分。窦性心动过缓成人安静时起源于窦房结的心率低于60次/分钟（一般在45次/分钟以上），称为窦性心动过缓。一般来说，在安静状态下，成年人的心率在50～60次/分钟之间一般不会出现明显症状。但是若在40～50次/分钟之间，就可能会出现胸闷、乏力、头晕等症状。若其心率降至35～40次/分钟则会发生血流动力学改变，使心脑器官的供血受到影响，从而出现胸部闷痛、头晕、晕厥甚至心跳骤停、猝死。注意如果自我感觉没有任何不适，不用去理会心电图所说的“窦性心动过缓伴不齐”，但如果出现胸闷、乏力、头晕等不适症状，尤其是黑蒙、晕厥时应立即就诊，进行一步检查，比如动态心电图、心脏彩超等检查。了解心动过缓的病因及目前状况，如有无长间歇、房室传导阻滞、窦性停搏等，存在起搏器指征者，可以通过安装心脏起搏器缓解症状，改善预后。心律和心率是一回儿事吗？心律失常又是什么？心律，则是心脏跳动的节律；节律的含义包括物体运动的节奏和规律。所以，心跳的节奏和规律，合在一起，简称心律。心律是除了包括心跳频率（即心率），还包括心脏跳动的是否整齐规律。一般来说，健康人的心律应该是比较均匀的。但有些健康人的心跳节律随着呼吸会有一定的变化，我们通常称之为“窦性心律不齐”。这些人通过屏住呼吸行心电图检查，可进一步区分。这种随呼吸变化的“窦性心律不齐”是完全正常的，不必担心，也不用治疗。对于有心脏病的人，精神紧张、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、过度疲劳、严重失眠等，都可能诱发心律失常。所以，心脏病人要注意避免劳累、饮酒吸烟、浓茶、咖啡、饮料等。心律失常在任何年龄段都可能发生。青年人出现的多是窦性心动过速、室性早搏；而中老年人会出现房早、房颤、室性心动过速等。心律失常的症状和感觉有哪些？轻度心律失常可表现为突然发生的规律或不规律的心悸、胸闷、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉，甚至部分心律失常患者无任何症状，仅有心电图改变而在体检时或在医生听诊时被发现。严重心律失常者可发生黑曚、晕厥、抽搐、阿—斯氏综合征，诱发心力衰竭、心肌缺血甚至猝死。有一些心律失常有一些特征性表现：如早搏的病人有心脏停跳感、心脏跳到嗓子眼的感觉、心脏“落空感”；房颤的病人可感觉到心跳不规则、忽快忽慢，脉搏忽强忽弱；阵发性室上速的患者可表现为突然发作、突然停止的心悸、心慌。所以，不同心律失常我们有不同的对待方法，有的可以置之不理，有的需要进一步检查明确病因，有的需要长期药物控制。另外，对于某些家族内有猝死病史的患者，我们甚至需要电生理检查、植入监测设备明确病因等。

文韬中国医学论坛报今日循环有了动脉粥样硬化，很多人寄希望于不吃药，通过运动或调整饮食结构的方法改善，那到底会不会有效呢？《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol）发表综述文章，对冠脉粥样硬化斑块逆转的有关问题进行了探讨，并总结了逆转动脉粥样硬化方法的进展。文章指出：①斑块进展先于心血管事件。②冠脉成像方式的不断进步允许直接评估斑块的改变。③如出现将斑块消退与心血管事件减少联系起来的研究结果，那监测冠脉斑块治疗的反应有望最终取代风险评分和脂蛋白水平等指标。图片▲斑块的定义与组织学分类研究发现在已确诊的冠心病患者中，仅改善饮食对斑块逆转的作用有限。运动对斑块消退有一定促进作用。一项研究发现，每天步行7000步以上者与每天步行<7000步者相比，斑块逆转更明显。他汀文章指出，在降脂药物中，他汀斑块逆转的证据最多，他汀的剂量越大，LDL-C降低的幅度越低，逆转的程度越大。无论是欧美人群，还是亚洲人群，在达到逆转时，对应的LDL-C水平均达到了2.0mmol/L以下。灵长类动物的LDL-C水平为1.0~2.0mmol/L；健康新生儿的LDL-C水平为1.0~1.8mmol/L；狩猎采集民为1.3~1.8mmol/L；……从这些证据看，把LDL-C维持在1.8mmol/L以下似乎是合理的。依折麦布对于目前常用的依折麦布，虽然用于降低LDL-C和主要不良心血管事件的疗效已得到证实，但在逆转斑块方面的益处似乎不大。PCSK9抑制剂降低LDL-C的幅度虽然较大，但PCSK9抑制剂逆转斑块的作用并不强，还需要进一步研究。EPA二十碳五烯酸（EPA）则对动脉粥样硬化斑块体积影响的结果不一致。参考资料：[1]DawsonLP,etal.CoronaryAtheroscleroticPlaqueRegression:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol,2022,79(1):66-82.[2] 杨进刚，杨跃进.以逆转斑块为目标的时代已经来临？——《动脉粥样硬化性心血管疾病患者逆转斑块他汀治疗专家共识》解读.中国循环杂志.2015,30(suppl):77-79.来源：中国循环杂志，感谢授权

1.择期PCI新定义新的择期PCI定义指：溶栓治疗后，3~24h内进行血管造影，必要时PCI。其目的在于：及时溶解血栓，最快开通冠脉；改善左室重塑，改善顿抑或冬眠心肌的血流，防止梗死区域的扩展及延展，缩小梗死面积。近期研究结果和最新荟萃分析提示，在溶栓治疗后24h内行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加。2008年ECS的PCI指南支持溶栓后24h常规行血管造影和PCI（1A）。我国《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》也认为，基于“时间就是心肌”的原则，以及临床中存在的PCI延迟的现实，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，择期行血管造影，根据血管造影结果结合临床情况进一步决定后续治疗。新近发表的美国2009年STEMI指南，对最适合转运行择期PCI病人作了明确说明：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续、怀疑溶栓失败的患者。2.溶栓成功后及时PCI与溶栓治疗根据近年来发表的随机临床试验（SIAMⅢ、GRACIA-1、CAPITAL-AMI和LPLS）结果，2008年ECS的PCI指南推荐溶栓成功后24h内常规行血管造影和PCI（无论有无心绞痛／心肌缺血，I/A）。这一策略显著减少了溶栓成功后的再梗死率。CARESS-in-AMI是一项在欧洲进行的比较溶栓后PCI与溶栓后保守治疗的随机对照研究。研究共入组600例≤75岁的高危患者，给予半剂量瑞替普酶（reteplase）、阿昔单抗（abciximab）、肝素和阿司匹林治疗，随后随机分为立即转运PCI组（n=299），或标准治疗及必要时补救PCI治疗组（n=301）。主要观察终点为30天时死亡、再次心肌梗死或难治性缺血的复合终点。溶栓后立即PCI组有289例患者行血管造影，255例接受了PCI。标准治疗组有91例患者（30.3%）进行了补救性PCI。溶栓后立即PCI组有13例达到主要终点（4.4%），单纯溶栓组为32例（10.7%，P=0.004）。大出血和卒中的发生情况在两组无统计学差异（P=0.50）。此外，溶栓后立即PCI组患者平均住院7天，短于单纯溶栓组的9天（P休克），次级有效性终点为6个月及1年的死亡及再梗死。安全性终点为出血的发生率。结果显示侵入治疗组复合终点的发生率明显低于传统治疗组，分别为10.6%和16.6%（P=0.0013）。两组患者出血的发生率无统计学差别。作者指出，溶栓时间窗、溶栓和/或抗栓药物的选择是影响溶栓后PCI疗效的主要原因。首先，早期单纯PTCA后靶血管再闭塞的风险很高，而随着支架、GPIIb/IIIa受体拮抗剂及噻吩吡啶类药物的应用，PCI后再闭塞的危险显著下降。其次，由于采用了更小直径的穿刺鞘和经桡动脉途径介入治疗（TRI），以及小剂量新型溶栓药物的应用，均使PCI后出血风险显著降低。另外，TRANSFERAMI试验对溶栓后PCI时间窗的选择与以往不同也是该试验取得成功的原因之一。基于近年来针对溶栓后PCI进行的一系列临床试验的结果，溶栓后2h内实施PCI由于纤溶活性的持续存在可能导致出血风险增加，而超过24h后实施PCI则可能导致梗死相关血管再闭塞的风险增加。溶栓后PCI的最佳时间窗应是溶栓后2~24h，最好在溶栓后6h左右。小结近期国内外研究结果显示，在溶栓后行PCI可以降低终点事件发生率，但不增加出血风险，根据这些研究结果，溶栓后似应常规行PCI，但行PCI的最佳时机尚需进一步研究验证。