泌尿外科

前言：前段时间，笔者介绍了“经后腹腔入路机器人辅助右侧肾上腺切除术体会”，今天趁五一假期，有空执笔介绍“经后腹腔入路机器人辅助左侧肾上腺切除术体会”，供同道参考，以期起抛砖引玉作用。如下正文：一、病例资料何XX，30岁，女性，明确诊断左侧肾上腺腺瘤（非ACTH依赖性皮质醇增多症）后，由内分泌科转入我科。CT：左侧肾上腺腺瘤，大小约413039mm。术前诊断：左侧肾上腺腺瘤（非ACTH依赖性皮质醇增多症）。治疗方案：经后腹腔机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术二、手术布局（1）手术体位选择右侧卧折刀位。（2）套管布局：机器人（DavinciXi）置于腹侧，三臂，1个辅助孔(5mm)位于腹侧。三、手术过程与康复：（一）本例手术过程顺利，腔内操作时间45分钟，出血10ml。 （二）沿用4NERSA技术（无引流管、无尿管、无痛、免抗生素），术后6小时下床自主活动，3天激素替代转为口服，平稳出院。四、手术体会经后腹腔入路机器人辅助与单纯腹腔镜肾上腺肿瘤切除术都安全可靠，都可以达到4NERASA的良好效果，避免了经腹腔手术的干扰肠道等缺点，具体如下：（一）由于机器人辅助后腹腔镜需要考虑机器人的摆放和各机械臂的相对位置，建立通道要求较高，规划比较复杂，花费时间比较多；（二）腔内操作空间足够阔绰，不会像想像的那样狭小，操作手臂施展自如；（三）机器人辅助后腹腔镜下，视野更加清晰，层面解剖更加精准，分离肾上腺及支配血管更加得心应手；（四）避免了经腹腔手术的肠道干扰和损伤肠道等内脏的风险。（五）前一代达芬奇机器人Si及前期机器人，经后腹腔入路需将底座置于患者头侧，对麻醉医生术中监护造成不便，第四代达芬奇机器人Xi，可通过旋转机械臂，而无需将机主机底座置于头侧，便于手术团队布局机器人，同时减少了对麻醉医师工作区域的干扰；（六）由于经后腹腔手术能够安置Trocar的区域相对腹腔来说比较狭小，左右手操作通道，一个必须尽量靠近腋后线，一个必须尽量超越腋前线，让两个操作通道尽量足够的距离，镜头孔的布置需远离髂嵴顶点、必要时适当偏向腹侧，以避免镜头臂压迫髂嵴降低视野范围及损伤患者皮肤。五、评价与讨论DaVinci机器人为腹腔镜手术提供了有力的武器，在外科微创技术发展的历程中，具有划时代的意义，它可以让手术更精准、更微创。但由于其3个机械臂和镜头的多个关节均需要在体内充分展开，因此对体腔内空间的要求较高，通常选择经腹腔入路途径完成手术。肾脏和肾上腺位于腹膜后，传统的经腹腹腔镜手术存在容易损伤腹腔内肠道等缺点，我国张旭教授创造性地建立了更符合泌尿系统解剖学特点的后腹腔镜泌尿外科理论和技术体系，目前已在国内外很多医院推广应用，改变了泌尿外科手术的传统入路。已有很多的数据证明，对于直径小于6cm的肾上腺腹腔镜切除术而言，经后腹腔入路比经腹腔入路有明显的优势。与经腹腔途径相比，后腹腔的空间相对狭小，如何将达芬奇机器人与后腹腔技术结合，既是一项挑战，同时又非常具有广泛的应用前景。经过笔者团队前期对于左侧和右侧肾上腺肿瘤病例，施行经后腹腔入路的机器人辅助腹腔镜切除术经验，均获取圆满成功，完全可以达到单纯后腹腔镜的4NERSA的效果，证明肾上腺肿瘤手术经后腹腔镜的机器人辅助手术是安全和可行的，可以在符合一定条件的患者中推广使用。手术团队：卢振权廖苏才罗兵锋袁渊朱逸飞 黄春艳王爽                          2024年5月1日

两年前，港大深圳医院请来一位医生——DaVinci，它可是身价不菲，足足2000万！MyGod~这到底是位什么大神？它可不只是个“高富帅”它是一位走遍全球无敌手的手术冠军！没错，它就是传说中的手术机器人我们都管它叫“达芬奇”这个“大神”到底有什么独门绝技呢？一起来看看“大神”的精彩故事吧！63岁的Frank（化名）先生是一位欧洲驻中国工程师，因体检发现前列腺癌的指标PSA升高为8ng/ml，前往港大深圳医院就诊。多参数核磁共振检查PI-RADS评分4分，给予超声核磁共振融合精准引导穿刺后，病理确诊为局限性前列腺癌。刚获知自己患上的是癌症时，Frank感到非常害怕，因为他的妻子还很年轻，孩子也还正在念中学。他焦虑重重地走进港大深圳医院国际医疗中心，接诊他的泌尿外科卢振权顾问医生针对他目前的病情细致交流起来。好在Frank的病情目前处于早期，是可以完全切除从而达到根治肿瘤的目的，同时手术还可以保留勃起神经，术后可以维系正常夫妻生活。听完卢振权主任提出的治疗方案和预期效果后，Frank总算安下了心。Frank问：“你们医院有没有机器人呢？我问过家乡的医生朋友，前列腺癌手术是可以用精密的手术机器人来做的。”“港大深圳医院已经常规使用达芬奇机器人为有需要的患者进行手术了。”卢医生回答，听到肯定的答案，他感觉更放心了。经过短时间的准备，Frank和家人商量就留在中国治疗，并选择在香港大学深圳医院国际医疗中心进行手术。为什么外国友人在异乡求医，也想找这个手术医生机器人帮忙做手术？让我们一起揭开“大神”达芬奇的真面目，看看它到底是如何工作的。机器人系统包括三个部分1、医生操作系统2、床旁手术机械臂系统3、成像系统机器人的手腕可以540°旋转，灵活、稳定，它的镜头可以将手术视野放大10倍下面就让我们来看两段视频您就更明白达芬奇机器人的能力了根据Frank的病情和个体情况，卢振权顾问医生带领专病团队，对Frank病情进行了充分的术前讨论，之后使用达芬奇机器人给Frank实施了保留神经的前列腺癌根治性切除术，手术非常顺利。上午手术，下午回到病房，当晚就起来走路了，术后一周，Frank如期出院。有趣的是，在出院当天早查房时，他支开护士并偷偷告诉医生说：“我今天一早感觉一阵胀痛，醒过来惊讶发现，原来下面已经回到之前的‘好状态’了！”术后6周，妻子陪着Frank先生来到医院复查，各项指标都很正常，他和妻子非常高兴，连连竖起大拇指道：“China，thebest！DaVinci，thebest！”。目前Frank先生术后快2年了，定期复查各项指标均正常，夫妻生活满意，控尿自如。像Frank这样的案例，其实还有很多。机器人前列腺癌根治术目前已经成为国际前列腺癌局部治疗的金标准。目前，机器人手术已在香港大学深圳泌尿外科全面成熟开展，除以上案例中的保留勃起神经的前列腺癌根治术外，从巨大的肾上腺或后腹腔肿瘤微创切除术、保留肾单位的肾肿瘤切除术、肾输尿管切除术、膀胱癌根治切除+原位新膀胱术，到肾盂输尿管连接处狭窄重建、腔静脉后输尿管、抗返流的输尿管膀胱再植术等都已例行开展。先进的手术设备使得术野更加清晰，操作更加精准，手术更微创，患者康复更快。2019年6月29日-30日，在港大深圳医院举办的首届深圳手术机器人外科论坛上，参会者在工程师指导下上机体验最新的DaVinciXi手术机器人系统。而在港大深圳医院外科领域，机器人手术已成熟应用在心脏、胸部、胃肠道、泌尿、妇科等系统疾病，具有更精准、更微创、更安全、康复快等特点，深受患者的好评。达芬奇机器人是目前世界上最先进的机器人辅助微创手术系统，自创新应用至今已有27年历史。可以说，达芬奇给外科微创手术的发展带来了一次伟大的革命，港大深圳医院医院引进的达芬奇Si是第四代产品，也是最新一代的机器人辅助手术系统。总体来说，该手术机器人操作系统比起传统腹腔镜具有如下优势：一是达芬奇机器人的镜头为手术医生提供了三维立体影像，具有更清晰的手术视野，它将手术视野放大了10倍，突破了人眼的局限。二是达芬奇机器人手术器械操作部都具有类似人腕的关节，可以模拟人的手腕540°自由旋转，在狭小空间也能精准操作灵活穿行，它还可以滤除掉人手的颤动，从而突破了人手的局限，超越了人手的灵敏度、精确度和稳定性。三是不需要开腹，创口仅在1厘米左右，创伤小、出血少、恢复快，大大缩短术后住院时间。四是达芬奇机器人有实时监控系统，更好的保证了手术的安全性；同时，主刀医生只需要坐在控制台进行操作，避免了长时间站立手术带来的疲劳感，从而保障手术医生有更好的精力和状态来完成患者的手术。五是达芬奇机器人具有触屏手术交互指导系统和双手术控制台，可以更好的进行远程手术指导和教学。“DaVinci的到来，给我院的手术医生带来了现代化利器，如虎添翼。机器人辅助手术主要是针对肿瘤微创手术，特别是对于深部器官、较大肿瘤、重建手术具有较大的优势，给患者带来明显的综合获益。肿瘤患者大多是年龄较大，很多患者病情都不单纯，而是合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病及肝肾器官功能损害等复杂情况，还有就是肿瘤比较晚期的患者，除了手术，还要结合辅助化疗、放疗、核医学等治疗手段，才能起到最佳效果。香港大学深圳医院是一所学科完备的综合性公立医院，这也给DaVinci来深提供了一个可以“大展拳脚”的全新大舞台。医院拥有30多个建制齐全的成熟学科，给多学科诊疗提供了有力的保障，从而让合并有多项疾患和基础情况不佳的患者手术及综合诊治提供了一个更有安全保障的医学平台。香港大学深圳医院为国家高质量发展及广东省高水平建设医院之一，泌尿外科隶属于外科部，为粤港澳大湾区优质泌尿外科临床服务平台之一，拥有国际级顾问医生及各级专科医生20余名，打造了6个具有丰富临床经验的专病组，包括肾与尿路上皮肿瘤组、前列腺疾病组、肾上腺肿瘤组、上尿路重建组、男科组和泌尿系结石组。医院引进达芬奇机器人微创手术系统、核磁共振/超声融合前列腺精准穿刺系统、超声导航经皮肾穿刺系统和全系列泌尿系结石微创诊疗等国际先进诊疗设备，极大的提升了患者诊疗的精准度和安全性，年均完成各类专科微创手术逾2000台，为深圳及大湾区患者提供了优质和人性化的医疗服务。泌尿外科门诊：香港大学深圳医院门诊医技楼3楼泌尿外科中心国际医疗中心（IMC）：预约热线0755-86913388服务地点：香港大学深圳医院V栋1楼国际医疗中心门诊部特别声明：部分图片和视频来源于网络，版权归属原作者。

随着微创外科技术的不断进步，目前绝大部分早期肾肿瘤可以通过微创腔镜的方式行保留肾单位手术，复杂性肾囊肿虽然肿物囊壁薄易破损，在多数选择的病例仍然可以在保证肿瘤控制的前提下微创手术来完成。香港大学深圳医院已引进第四代达芬奇手术机器人系统，对于完成此类手术更是如虎添翼，能够为患者提供更高效、精准、优质的医疗服务。--------程小宝主任医师