香港大学深圳医院

一、膀胱输尿管反流很常见 膀胱输尿管反流（VUR）是在膀胱充盈和/或排空期间尿液回流到输尿管或肾脏中，是儿童最常见的泌尿系统异常之一。正常儿童中VUR的发生率在0.4 %至1.8 %之间。在尿路感染的儿童中，VUR的发生率上升至30-40%，返流是尿路感染的危险因素。 VUR可分为原发性或继发性，原发性VUR的发病原因,可能由于先天性膀胱粘膜下输尿管过短、输尿管开口异常膀胱三角肌先天性异常等导致反流。 二、膀胱输尿管反流可引起肾损伤、肾瘢痕 诊断VUR的金标准是排泄性膀胱尿道造影（MCUG）。VUR分级是依据膀胱尿道造影（MCUG）结果分为5级，I-II级为低等级、III-V级为高等级。VUR往往伴发尿路感染和排尿功能障碍,可因反复尿路感染造成肾实质损害而发展为返流性肾病,严重者进展为终末期肾病。肾损害主要见于具有高级别的VUR，随着VUR分级，膀胱肠功能障碍，复杂性发热性尿路感染和抗生素治疗的延迟，使肾损伤的风险增加。小于2岁的VUR患儿中肾实质损害发生的比率明显升高。有研究报道,患儿幼期肾疤痕,成年后近10%-38%的患儿患高血压,5%-24%的患儿发生肾衰竭。 小儿膀胱输尿管反流症状的及时发现、诊断和规范治疗一直是小儿泌尿外科关注和研究的热点。 三、返流可以自发消退 随着时间的推移，输尿管膀胱连接处的改善，膀胱内输尿管的延长和反流机制的增加，以及膀胱动力学的稳定，可以使VUR自发消退。自发消退率是和原发性返流的等级成反比;大约80%的低级别返流(I和II级)将自发消退，约50%的III级返流，20%的高级别返流(IV和V级)将自发消退。 综上所述，目前对VUR患儿的评估和VUR的最终管理变得困难而且充满争议。临床治疗过程中，还是会有过度处理或处理不足的情况发生。临床医生应该依据个性化原则，针对每个患儿推荐适合的治疗方法及手术时机。 VUR的治疗方法更加多样，具体内容待下回详述。

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“刚刚转院过来的病人又抽搐发作啦！”20床的管床护士急匆匆地赶到办公室汇报，值班医生赶忙飞奔到床边指挥抢救。 这里说的20床是个70多岁的老伯，转来我院前1个多月突发神志不清、反复抽搐，曾碾转多家医院就诊，一直查不出病因，还是昏睡不醒、抽搐，后来转到我市一家三甲医院，通过一系列检查排除颅内感染、肿瘤后，考虑一种特殊的自身免疫性脑炎，给了大剂量激素和丙种球蛋白等飞机大炮式的免疫调节治疗后，仍然不见好转，依旧时而昏睡不醒，时而躁动不安，间或抽搐不止，家属和管床大夫都愁坏了，最后经人介绍转到我院。 患者儿子把我们当做最后一根救命稻草，四十多岁的人，陈述病史的时候都差点儿哭了出来，希望我们能救救他年迈的父亲，作为主管医生的我们也觉得压力山大，兄弟医院的诊疗思路没有问题，为什么老人家就是不见好呢？很快自身免疫性脑炎特异性抗体结果回报：GABA2抗体阳性，结合患者特征性的临床表现，自身免疫性脑炎的诊断确凿无疑，这无疑坚定了我们战胜疾病的信心，迅速启动了自身免疫性脑炎的二线治疗方案---利妥昔单抗冲击治疗，500mg利妥昔单抗注射液缓缓低输入患者体内，没有出现任何不良反应，几天后患者神志出现了奇迹般地好转，患者儿子激动地讲，他父亲两个月来终于能叫得应了！在之后的四周内，患者又陆续地接受了3剂利妥昔单抗静脉输注治疗，神志和精神头也一天一天见好，可以独立行走、进行一般的交流，甚至偶尔还开开俏皮的小玩笑。但是好端端的老人家怎么会突然得自身免疫性脑炎这种相对罕见的疾病呢？考虑GABA2抗体脑炎往往继发于肿瘤，尤其是小细胞肺癌，在我们的建议下，老人家接受了PET-CT肿瘤筛查，结果果真不出所料，在左肺靠近支气管的部位发现了两个高代谢病灶。高代谢病灶是不是肿瘤？是哪一种肿瘤？患者下一步需要接受什么治疗？这一连串问题的解答都需要对病灶进行活检、取得直接的病理结果。为此我们迅速启动了我院特有的多学科综合诊疗模式，我院呼吸科、胸外科、肿瘤科、介入科、病理科、麻醉科的同事一齐加入了进来，大家通过反复分析、论证，最终选择在静脉麻醉的条件下对患者实施了纤维支气管镜病灶活检，病理结果回报----支持小细胞肺癌的诊断。听闻这一结果，大家欢欣鼓舞，两个月来的辛苦是值得的，虽然老人家还需要接受下一步的放化疗，但是我们帮助老人家找到了病因，同时也稳定了病情，为下一步的治疗创造了条件、赢得了时间。 各位看官，看到这儿，大家除了为老人家病情的好转感到欣慰外，心理一定还有好些个疑团，现在就有我来一一解答。 问题一：什么是自身免疫性脑炎？ 所谓自身免疫性脑炎实质就是我们的免疫系统攻击我们的大脑组织而诱发的炎症，通常情况下我们的免疫系统是我们人体的卫士，负责杀伤侵入人体的细菌、病毒等病原体，清除潜伏在体内的肿瘤细胞，但特殊情况下，我们的免疫系统也可能调转枪口，对准我们的正常组织，大开杀戒，如果破坏了我们的大脑组织，就可以诱发意识改变、精神异常、痴呆、癫痫和不自主运动等症状，甚至出现体温、心率、血压、呼吸的变化。 问题二：为什么自身免疫性脑炎可能继发于肿瘤？ 这是因为我们的肿瘤细胞很善于伪装，某些肿瘤细胞伪装得和我们的神经细胞差不多，即携带和神经细胞相似的抗原，于是乎，我们的免疫系统在识别、杀伤肿瘤细胞的同时，错误地把我们的神经细胞当做肿瘤一并杀伤，这就是自身免疫性脑炎可能继发于肿瘤的原因，当然并非每一个自身免疫性脑炎患者都伴发肿瘤，也存在其它的发病机制。 问题三：为什么利妥昔单抗可以有效控制自身免疫性脑炎？ 利妥昔单抗是一种特殊的抗体，它可以有效地清除我们体内活化的免疫细胞---B细胞，而B细胞在自身免疫性脑炎的发病过程中扮演着极其重要的角色，它们就像一个个喷射着火舌的暗堡，将无数的子弹---致病抗体射向我们的神经细胞，杀伤它们，而利妥昔单抗正是通过炸掉暗堡---清除B细胞来控制自身免疫性脑炎，当然如果脑炎继发于肿瘤，还需要清除肿瘤细胞，这才是釜底抽薪之举。 所以说，随着医学的飞速发展，我们在识别和治疗自身免疫性脑炎方面，已经拥有了强有力的武器，无需为之色变，但是自身免疫性脑炎在发病早期与其它脑病不宜鉴别，作为临床医生---病人最亲密的战友一定要百倍留心，及早发现、及早治疗，为病人争取良好的预后努力！