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上海交通大学医学院附属仁济医院（南院）

消化科

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疾病： 腹泻
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抗肿瘤药物相关性腹泻1.药物相关性腹泻癌症治疗过程中，患者可能接触使用很多种抗肿瘤药物。比如化疗药物、靶向治疗药物、内分泌治疗药物等。“是药三分毒”，这些药物可能导致各种各样的消化道症状。腹泻是一种常见的不良反应，影响患者生活质量。严重的腹泻还会造成脱水、电解质紊乱、营养不良等，造成治疗依从性下降，从而降低预期疗效。2.引起腹泻的常见药物乳腺癌患者常用的抗肿瘤药物中，常引起腹泻的有以下种类。(不良反应概率数据，绝大部分引用自原研药物的说明书）蒽环类药物：多柔比星（很常见＞10%）、表柔比星(常见，但说明书未提示概率）、多柔比星脂质体（常见＞5%）。紫杉类药物：紫杉醇（总38%，严重腹泻2-4%）、多西他赛（非常常见，严重G3/4腹泻4%）、紫杉醇脂质体（轻中度39%）、白蛋白结合型紫杉醇（总15%，严重腹泻＜1%）。其他化疗药物：环磷酰胺（常见，1-10%）、氟尿嘧啶（少见）、艾立布林（总13.7%，严重腹泻0.7%）、长春瑞滨（总49.7%，严重G3/4腹泻5.7%）、吉西他滨（常见，1-10%）、卡培他滨（非常常见，严重G3/4腹泻13%）靶向药物：曲妥珠单抗（十分常见，＞10%）、帕妥珠单抗（十分常见，总67.9%，严重G3/4腹泻8.9%）、恩美曲妥珠单抗（非常常见＞10%）、吡咯替尼+卡培他滨(总96.9%，严重G3/4腹泻28.4%）、拉帕替尼+卡培他滨（总56.4%，严重G3/4腹泻7.2%）。3.治疗建议→1级或2级腹泻且无其他并发症状或体征的患者可采用口服补液和洛哌丁胺进行保守治疗。→轻度至中度腹泻并发中度至重度痉挛、恶心和呕吐、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血或脱水、严重腹泻患者应住院并进一步评估,密切监测生命体征,可输注维持型基础糖、电解质如葡萄糖氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等,进行积极治疗。4.其他建议建议腹泻的患者进行饮食调节：少食或禁食含乳糖（如牛奶、酸奶、奶酪）的食物。尽量避免食用辛辣、刺激性食物减少脂肪摄入。避免饮用含有咖啡因或酒精的饮品。吡咯替尼引起的不同级别腹泻处理原则1-2级腹泻，使用洛哌丁胺、蒙脱石散对症治疗至腹泻可耐受。≥3级腹泻，使用洛哌丁胺、蒙脱石散对症治疗，观察3天待腹泻恢复至1级以下，后续继续使用洛哌丁胺进行腹泻预防，预防时间持续21天。因腹泻导致暂停吡咯替尼的患者，再次恢复吡咯替尼治疗时，同时使用洛哌丁胺进行腹泻预防，预防时间持续21天。持续3级以上腹泻或2级腹泻伴并发症，暂停卡培他滨，观察3天，腹泻持续不缓解，暂停吡咯替尼，腹泻恢复至≤1级且并发症完全消失，吡咯替尼剂量恢复：第一次恢复：400mg，第二次恢复：320mg，第三次恢复：240mg（吡咯替尼允许下调最低剂量为240mg）5.中药治疗中医学认为运化失常、脾虚浊留是化疗相关性腹泻的发病基础，浊阴渐聚、郁热内生是诱发变证的关键，肝脾不调、气机壅遏是病程进展中重要的病症表现，脾肾阳虚、命门火衰为病程进展的核心环节，宜以燮理中焦、温清并行、宣畅气机、摄火归源为基本治则治法。临床根据病人具体情况，辨证论治。1.辛甘温补，益气升提，补中益气汤主之。补中益气汤可治大便稀溏、小便清长、脘腹隐痛、神疲纳差之脾胃气虚型腹泻患者，遵《内经》“陷者升之”“虚则补之”之旨，常用其为主方并随证加减化裁。2.清热祛湿，坚阴厚肠，葛根芩连汤主之。葛根芩连汤可治疗症状为泻下急迫、大便黏腻、小便短赤、里急后重等的湿热蕴脾型腹泻患者，常选其为主方并随证加减化裁。3.疏肝理脾，调畅气机，痛泻要方主之。痛泻要方可用于治疗精神紧张、情绪不畅、胁肋胀痛、腹痛等肝脾不调型患者，临床常用其为主方并化裁加减。4.固本培元，涩肠固脱，四神丸主之。四神丸可治腹中冷痛、腰膝酸冷、完谷不化等脾肾阳虚的症状，正如《医贯·先天要论》所言“肾既主大小便而司开阖，故大小便不禁者责之肾”临床常选用四神丸为基础方并随证加减。化疗药物是具有苦寒之性的毒邪。化疗相关腹泻发生的基本病机为肿瘤患者患病日久，大多为正气虚衰，加之化疗阴毒之邪侵袭人体，而此时内外邪气相互感召，湿浊内盛，壅遏气机，耗伤阳气，且浊毒之邪易兼挟他邪诱发变证，致使患者病危。临证治疗以“理中”为重中之重，兼顾畅遂厥阴肝木、温煦命门相火，以保中气轮转、通流一气。
艰难梭菌感染，粪菌移植效果好吗
胰腺手术后腹泻——原因与处理唐琳惠腹泻是胰腺手术后的一类常见症状，也是困扰许多患者术后恢复的重要难题。术后腹泻可能由多种因素导致，主要可归为以下三类：（1）?胰腺手术所诱发：①胰腺可分泌多种消化酶，是人体消化系统最重要的器官之一。由于胰腺被部分或全部切除，分泌的消化酶减少，蛋白质、脂肪的消化吸收不充分，易引起腹泻。因此术后需要根据残余胰腺的分泌功能适当补充胰酶。②当胆囊被合并切除时，浓缩和暂时储存胆汁的场所丢失使得胆汁低流量持续地向肠道排放，脂肪的消化吸收受到抑制、肠道蠕动增加。与胆囊切除有关的腹泻，可用胆汁酸螯合剂改善。③为了避免肿瘤复发，有时腹腔内神经丛也被切除，肠道失去神经支配后出现运动障碍。（2）?肠道菌群失调：围手术期抗生素的应用可能会破坏肠道菌群平衡，造成致病菌感染、例如艰难梭菌等，表现有腹泻症状。需要进行检查明确感染的致病菌类型，应用敏感抗生素治疗。（3）?饮食问题：术后饮食不当也可能引起腹泻。在保证充足营养的情况下，应适当限制脂肪、蛋白质的摄入以减轻胰腺负担，推荐富含碳水化合物、少膳食纤维的食物，少量多餐。除了根据病因治疗外，严重腹泻时还应注意水和电解质的补充，必要时应用一些抑制肠道蠕动、缓解腹泻症状的药物。