泌尿外科

肾上腺偶发瘤[名词解释]肾上腺偶发瘤（adrenalincidentaloma，AI）：是指并非因肾上腺疾病行影像学检查，而偶然发现的肾上腺占位性病变，直径多≥1cm[1,2]。AI是一类疾病的特殊定义，而非独立的病理诊断。一、流行病学AI的发现率占影像学检查人群的4%～6%[3-5]，尸检发现率约6%（1～32%）[2,6]。发病率随年龄而增高，CT检查人群，＜30岁AI约0.2%，＞70岁约7%[7]。男女发病率基本相当，发病年龄多在50～60岁，多数肿瘤大小在1～2cm之间，多为无功能腺瘤[8]。二、病理及病因学AI多数来源于肾上腺皮质，其中良性、无功能性肿瘤占多数，但病理类型多种多样，几乎涵盖了肾上腺病变的所有类型：不同文献报道有差异（表11），总的来说，腺瘤约41%～52%，转移癌约19%，皮质癌约5%～10%，髓样脂肪瘤9%，嗜铬细胞瘤8%[4,9]，其中肿瘤≤4cm者腺瘤约65%[10]。＞70%无功能，5%～20%为亚临床库欣综合征，原醛症约1%[1,11]。恶性率约2%～3%，但随肿瘤大小变化[12]：肿瘤直径≤4cm、4～6cm、＞6cm，其恶性率分别为2%、6%、25%[12]。有恶性肿瘤病史者转移癌约75%。左右发病无差别，双侧约10%～15%[13]。三、临床表现AI者均无相关病史和临床表现提示肾上腺病变，而因其他原因检查发现，这些原因包括非特异的腹痛（29%），其他疾病（21%）或腹部手术后（11%）的随访，肝胆疾病（12%），腰痛（7%），肾脏疾病（5%）等[16]。多数AI没有“症状”，可能的原因有二：①肿瘤无内分泌功能或分泌的激素较少，不足以引起相关症状[17]；②部分患者的亚临床性表现如库欣综合征、原醛症、嗜铬细胞瘤的高血压、糖尿病、肥胖、紫纹、骨质疏松、月经异常、低血钾、女性多毛症等相关症状未引起足够重视而被忽略。尤其是高血压，在AI的发生率为41%[18]，远高于普通人群。四、诊断及鉴别诊断主要解决3个问题：（1）良、恶性？（2）原发性、转移性？（3）内分泌功能性？（一）AI的良恶性临床主要依靠影像学检查，但确诊仍需病理。1．影像学主要依据良恶性肿瘤在生理及代谢方面的3点差异[19-23]：①细胞内脂质密度；②血流灌注状态；③肿瘤代谢状态。（1）影像检查方法1）CT（推荐首选）；2）MRI（推荐）：不优于CT，除非妊娠、儿童、造影剂过敏[24]；3）超声检查（可选）[14]：用于初筛。4）PET（可选）：对鉴别转移瘤可能有益[25]，仅用于CT可疑或恶性肿瘤史者[14,26]。（2）下列影像特点提示AI良性可能，反之则恶性可能大。1）肿瘤直径＜4cm[12,14,27,28]：恶性率＜2%。而≥4cm则诊断肾上腺皮质癌的敏感性约90%，虽然76%最终被证实为良性[7,28]。多数皮质癌＞6cm[29,30]。2）边缘清楚规则，密度均匀，平扫CT值≤10Hu[22,23,31]：敏感性71%，特异性98%。而边界不规则、坏死、钙化则提示恶性，100%的肾上腺皮质癌和转移瘤平扫CT值＞10Hu[32]。3）增强扫描造影剂10～15分钟内清除率＞50%[33,34]；2．穿刺活检（可选）细胞学无法区分原发性肾上腺皮质癌与腺瘤[35-38]，且属有创检查，并发症的发生率为8%～13%[39-41]。仅推荐于可疑肾上腺转移癌，敏感性达80%～100%[38,40-44]。指征如下[12]：①恶性肿瘤病史；②没有其他转移灶征象；③肿瘤密度不均匀，平扫CT值＞20Hu；④排除嗜铬细胞瘤，以免穿刺诱发高血压危象。（二）鉴别原发与转移具有恶性肿瘤病史的AI，转移癌为最常见的原因，约占50%～75%[29,45,46]。原发肿瘤多见于肺、乳、肾、甲状腺、胃肠道的癌以及黑素瘤、淋巴瘤等[10]，原发灶不明的肾上腺转移癌罕见[47]。寻求其他部位转移证据以及18F-FDG-PET有助诊断，但约16%的肾上腺良性病变FDG也可高摄取[48]，必要时穿刺活检。（三）内分泌功能状态所有AI均应行相关内分泌检查，除非髓样脂肪瘤和单纯肾上腺囊肿[12,49]。目的在于明确有无嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原醛症及性激素异常等，筛查结果可疑者，应行相关确诊试验。推荐筛查实验如下：1．24h尿儿茶酚胺，血尿甲氧肾上腺素类（甲氧基肾上腺素、甲基去甲肾上腺素）；2．24h尿游离皮质醇，过夜小剂量（1mg）地塞米松抑制试验；3．血钾、血浆醛固酮/肾素活性比值（高血压者）；4．睾酮、脱氢表雄酮（女性多毛、男性化者）。双侧AI，除明确的肾上腺皮质结节状增生和嗜铬细胞瘤外，尚需了解有无肾上腺皮质功能不全。五、处理原则AI的治疗主要取决于有无内分泌功能及良恶性[50]，同时顾及患者的全身状况和意愿。（一）手术治疗1．推荐手术指征（1）具有内分泌功能者[7,8,14,40,51-53]；（2）可疑恶性者；（3）肿瘤直径≥4cm者[8,14,15,51,54]；（4）孤立的肾上腺转移瘤，原发瘤可控[55]；（5）无功能肿瘤，直径＜4cm，视具体情况也可选择手术。2．手术方式（1）腹腔镜手术（推荐首选）：应根据肿瘤大小和不同的技术条件具体选择。①直径＜12cm良性肿瘤[56]；②无局部侵犯的转移瘤也可考虑腹腔镜。（2）开放手术：周围侵犯的转移瘤和肾上腺皮质癌。3．围手术期处理具有内分泌功能活性的AI分别参照相关章节。（二）等待观察肿瘤直径＜4cm的无功能AI等待观察是安全的。但如果在随访中肿瘤增大＞1cm/年，或出现内分泌功能应选择手术治疗[28]。六、预后和随访（一）预后肾上腺皮质癌5年生存率＜50%；慎重选择的肾上腺转移瘤术后无病中位生存期约2～3年[57]。良性肿瘤术后预后良好。亚临床库欣综合征术后心血管风险下降。长期随访研究表明，多数无功能AI稳定，5%～25%增大至少1cm/年，但约3%～4%体积缩小[28,58-60]；恶性率约1/1000[12]；20%可出现内分泌功能，最多见皮质醇增多，特别是肿瘤＞3cm者[59]。（二）随访1．未手术者（1）每年复查1次过夜1-mg地塞米松抑制试验和24h尿儿茶酚胺/血甲氧肾上腺素，连续4年[4]；（2）首次6～12个月内复查CT，以后每年复查1次。（3）如肿瘤增大（＞1cm/年）或激素分泌过多，推荐手术。2．手术后病人的随访根据肿瘤的临床和病理类型参照相关章节随访。

胡桃夹综合征的诊断和治疗胡桃夹综合征（nutcrackersyndrome）又称左肾静脉压迫综合征（leftrenalentrapmentsyndrome），它是左肾静脉（leftrenalvein，LRV）行经腹主动脉与肠系膜上动脉（superiormesentericartery,SMA）所成夹角时受压而引起的临床现象，常表现为血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索静脉曲张。1972年Schepper首先报告由此引起左肾出血，才引起重视。1病因学解剖学上，下腔静脉（IVC）和腹主动脉并行于腹膜后脊柱两侧，前者位于右侧，后者位于左侧。肠系膜上动脉（SMA）位于腹主动脉前方，与其形成夹角。右肾静脉直接注入IVC，而左肾静脉（LRV）则需穿经腹主动脉与SMA所成的夹角，跨越腹主动脉前方才注入IVC。正常时此夹角为45O～90O，其间充塞肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜使LRV不致受到挤压。但当青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，此夹角变小，使LRV受压，引起左肾静脉高压，此称为“前位”左肾静脉压迫综合征。98%的正常人IVC与LRV压力梯度<0.13kpa（0.973mmHg），患有左肾静脉压迫综合征时压力梯度≥0.40kpa(3mmHg)。也有文献报道了另一种少见的左肾静脉压迫综合征，即左肾静脉并未穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，而是从腹主动脉后方穿过汇入下腔静脉，因受到腹主动脉的压迫而出现左肾静脉高压，因而又称之为“后位”左肾静脉压迫综合征。2病理学左肾静脉受压后肾静脉高压是产生血尿的主要原因。左肾静脉受压，使肾及其周围静脉淤血，淤积的静脉血最终造成肾盏薄壁静脉破裂出血，血液进入集合系统和肾盏穹窿出现血尿。同时，左睾丸静脉、左卵巢静脉以及部分盆腔静脉由于回流受阻而淤血，肾静脉淤血还可影响肾间质的血液供应，导致肾小管重吸收功能下降，使尿中α1微球蛋白增高，出现蛋白尿。3临床表现好发于青春期到40岁的男性，儿童年龄分布4-7岁，多发年龄见于13-16岁，男：女=24：5。主要表现无症状血尿的发作和蛋白尿。血尿可表现为镜下血尿，也可在剧烈运动或感冒后出现肉眼血尿。可有左侧腹痛和腰酸、腰痛，头晕、乏力。男性精索静脉曲张，女性痛经，不规则月经出血，成年男性性功能障碍，称谓生殖静脉综合征（由于引流入LRV的睾丸静脉或卵巢静脉淤血所致），因而对于盆腔静脉淤血引起的慢性盆腔炎症患者，应想到左肾静脉压迫可能。有些儿童可以出现慢性疲劳综合征（chronicfatiguesyndrome）。偶有伴发十二指肠受压迫(SMAS)而发生良性十二指肠淤滞症。妊娠可使症状加重。本病的临床表现缺乏特异性，易与IgA肾病、薄基底膜病和Alport综合征等相混淆，临床上延诊误诊较多。4诊断4.1辅助检查4.1.1实验室检查小便镜检可见血尿或/和蛋白尿，尿中α1微球蛋白增多。如做单肾尿样检查对诊断意义更大，但应注意输尿管插管本身也可以引起镜下血尿。4.1.2彩色多普勒超声检查测量穿越腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处的左肾静脉（受压处）内径（a）及近肾门处左肾静脉内径（b），再用脉冲波多普勒测量此二处血流速度。让受检者站立15分钟后再次于站立位测量以上参数。计算最宽和最窄处的左肾静脉内径比值（b/a）、受压处（Va）和近肾门处（Vb）血流速度比值。超声诊断依据：①、左肾静脉（受压处）平卧位流速（Va）明显增快，站立15分钟增快更明显,流速>100cm/s；②、平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比>3，站立15分钟后>5。超声检查对左肾静脉压迫综合症的敏感性和特异性分别为78%和100%，是本病的首选检查。4.1.3磁共振血管造影（MRA）其三维成象技术可直观地显示左肾静脉受压情况。观察到腹主动脉、肠系膜上动脉和左肾静脉三者之间的关系，左肾静脉狭窄部位的横断面，测量腹主动脉和肠系膜上动脉之间夹角的度数。一般均可看到左肾静脉横断面受压后变成椭圆形，腹主动脉与SMA所成的夹角正常时为450～900，当夹角<350时有诊断意义。MRA不适合于体内金属异物和心脏起搏器或除颤器植入者。4.1.4螺旋CT血管造影（CTA）其检查结果和意义与MRA相同。随着多层螺旋CT技术的飞速发展，在血管成像的清晰度方面甚至可以超过MRA。惟CTA需要应用含碘造影剂，对尚未排除肾脏器质性病变的蛋白尿患者及肾功能异常者要考虑到它的肾脏毒性。4.1.5左肾静脉造影（DSA）肾静脉造影可直接观察到左肾静脉受压情况，左肾静脉周围有无扩张、迂曲及逆流的侧支循环，但肾血管造影阴性结果不能除外诊断，因造影剂注入时可引起其局部血流状态的变化。造影时还可以测定下腔静脉和左肾静脉的压力差，正常人为<1mmHg，左肾静脉压迫综合症时，压力明显增高达3mmHg以上。4.2临床诊断思路和诊断标准血尿、蛋白尿患者除外了肿瘤、感染、结石和急、慢性肾炎等，即应想到左肾静脉压迫的可能，尤其是儿童。对于盆腔静脉淤血引起的慢性盆腔炎症和左侧精索静脉曲张的患者也应考虑到本症的可能。确诊必须经实验室检查和的特殊检查。临床诊断标准：①临床上除外高钙尿症、肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病；②尿红细胞形态为非肾小球性，形态正常>90%；③超声诊断符合此二项标准：左肾静脉近端平卧位流速（Va）明显增快，站立15分钟增快更明显,流速>100cm/s；平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比>3，站立15分钟后>5；④MRA或CTA检查肠系膜上动脉和腹主动脉夹角<350。符合此四项标准即可确诊。5治疗5.1选择治疗的指征本病是肾血流动力学改变，多呈良性经过，预后可，无论采用何种外科治疗都具一定的创伤，并出现并发症和治疗效果的不确定性，都应谨慎选择。对于未成年人（≤18岁），确诊后一般建议保守治疗。若经1年以上内科治疗，症状无缓解或加重的；出现并发症，如乏力、贫血、腰肋痛及精索静脉曲张或出现肾功能损害，可考虑外科治疗。对于成年人（>18岁），确诊后经内科治疗症状和体征无改善者可行外科治疗。5.2内科治疗主要是对症处理和密切随访。有些患儿随着年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪及结缔组织的随之增加夹角也增大以及左肾静脉周围侧支循环的建立，肾静脉淤血状态得以改善而症状缓解。因此，对于儿童及病程短症状轻的左肾静脉压迫综合征患者建议内科保守治疗，随时复查，根据病情变化决定进一步治疗。5.3外科治疗5.3.1外科手术治疗各种不同的手术方式被采用，目的是为解除左肾静脉压迫，目前对此症尚无统一的外科术式。术式选择：（1）肠系膜上动脉切断再植术在肠系膜上动脉近根部离断，远端下移至肾动脉以下与主动脉行端侧吻合。完成吻合后，需进一步松解狭窄段肾静脉周围的纤维结缔组织，使受压的肾静脉段充分扩张。亦有作者将肠系膜上动脉游离后行悬吊外固定术（2）左肾静脉下移－下腔静脉端侧吻合术在汇入下腔静脉处离断左肾静脉，充分游离左肾静脉，将左肾静脉下移5cm，再与下腔静脉行端侧吻合。（3）精索静脉（卵巢静脉）-下腔静脉吻合术主要用于左肾静脉压迫伴有盆腔静脉曲张，术后60%的病人症状得到改善。（4）自体肾移植术等左肾切除后直接移植到自体左或右髂窝内。（5）左肾静脉下腔静脉自体大隐静脉旁路转流术亦有作者使用人工血管代替自体大隐静脉行旁路转流术。（6）血管外带环人工血管支撑术血管外支撑技术使用带环的PTFE人工血管，最早报道是在开腹下进行，松解左肾静脉，然后将带环人工包绕在左肾静脉外。带环人工血管的长度一般以左肾上腺静脉或左性腺静脉到下腔静脉的距离。也可在腹腔镜下行此术式，以减少创伤。一般认为在患者不适宜长期抗凝而不能行内支架时可采用该术式。5.3.2血管腔内治疗左肾静脉支架植入术：局麻后，股静脉穿刺，在DSA监视下进行，置入血管鞘，将导管插入LRV远端，行造影、测压后支架被送入LRV最狭窄处，释放支架，其远端不超过左性腺静脉开口，近端不超过LRV与IVC汇合口。在自膨支架植入前一般不预先球囊扩张。支架大小的选择：长度一般选择4cm，过短不易定位狭窄部位，过长远端可能覆盖生殖静脉开口；支架的直径根据超声、MRA或CTA测得左肾静脉最宽处直径再加20%。术后常规应用抗凝治疗。由于肾血流量大，且支架植入后两个月左右内皮细胞就能覆盖支架，血栓形成机会少，一般术后需口服抗凝药2个月。5.3.3泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗用膀胱镜向左输尿管插入导管，将泛影葡胺灌加压注入肾盂，短时间形成高渗，致异常交通LRV和周围组织产生无菌性炎症，管壁水肿、粘连、狭窄、闭塞，从而达到治疗目的。亦有作者采用1%硝酸银溶液行逆行肾盂灌注治疗。自1998年10月至今在本院收治并行外科治疗的83例胡桃夹综合征患者中，3例行肠系膜上动脉移位术，2例行左肾静脉移位术，75例行左肾静脉腔内支架植入术，3例行泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗。由于缺乏大宗病例的长期随访，各种手术之间难以进行客观评价。肠系膜上动脉切断再植术可避免左肾静脉血栓形成和肾缺血，但需肠系膜上动脉吻合，有潜在危及肠道血流的缺点；左肾静脉下移－下腔静脉端侧吻合术虽然肾缺血时间短，但术后有肾静脉血栓形成可能；自体肾移植需两个手术切口、需动脉吻合、肾缺血时间长及并发症大等缺点。血管外带环人工血管支撑术需要开腹进行，又置入带环人工血管，术后带环人工血管可刺激左肾静脉血栓形成。无论采用何种手术治疗，需注意左肾静脉狭窄并非单纯有肠系膜上动脉压迫引起，在肠系膜上动脉根部增厚的纤维结缔组织也紧紧束缚左肾静脉，单纯切断肠系膜上动脉并不能完全解除压迫，必须将此处的纤维结缔组织完全离断。经皮左肾静脉内支架植入的创伤小、纠正LRV高压的效果好，但支架植入后移位、再狭窄和血栓形成的风险一直是我们担忧的问题。通过多年的治疗实践我们体会到，随着近年来介入器械技术的不断进步，特别是自膨支架在柔顺性和径向支撑力方面的提高，只要支架直径选择正确，术者操作技术过硬，支架植入失败或术后移位等都是可以避免的。我们的病例中有1例术后支架移位、1例植入失败和1例支架定位不佳，都发生在早期且与当时使用的支架偏硬、选用直径过小和介入技术不过硬有关。至于术后血栓形成的问题，可能由于肾血流量大，且支架植入后两个月左右内皮细胞就能覆盖支架，所以在我们的病例中没有出现1例血栓形成。比较下来我们认为经皮左肾静脉支架植入术微创，效果好，可立即纠正LRV高压，应该成为治疗胡桃夹综合征的首选方法。无论是手术还是介入治疗，术后LRV压力明显降低，但个别患者仍可能有血尿。原因在于静脉系统与尿液收集系统之间已有成熟的异常交通LRV形成，因此，术前应使患者充分理解这种可能。而泛影葡胺或1%硝酸银溶液行逆行肾盂灌注具有操作简便、安全、近期疗效好、不良反应少等优点。但由于此法未能解除左肾静脉高压，且硝酸银溶液腐蚀性大，疼痛明显，处理不当，会造成肾、输尿管及膀胱烧伤和严重的溶血反应，远期疗效有待进一步观察。但如将此方法用于手术或介入治疗后仍有血尿的患者可能会有良好的协同效果。