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疾病： 子宫腺肌症
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患者两个月前确诊腺肌症，现在吃地诺孕素片有50天，今天有褐色分泌物，不知道是不是月经，需要就诊吗？
子宫多大算正常？最近有位多次复诊的患者因月经量多咨询，说，这次月经第6天，量还很多，过去是量多的时候也就2-3天，5-6天就干净了，这次6天了还没有干净的意思。怎么回事啊？我问，这次月经是不是按时来的？病人说，是。我说，根据您既往的检查结果，还是考虑子宫腺肌病的表现。如果月经超过7天还不干净，就要复诊。有可能合并内分泌失调。病人说，查啥啊？我说，一要查血性腺六项，必要时查血常规和凝血相；二要还查血CA125；三要做妇科彩超检查，必要时做子宫附件磁共振检查。病人说，我经常做B超，都没事，还要必要再做？我说，您过去的妇科彩超检查提示子宫偏大，查体道格拉斯窝有触痛，另外，您也有痛经史。临床疑似诊断为子宫腺肌病、子宫内膜异位症。病人说，我没有痛经、子宫不大，我也没有过子宫腺肌病哦！还要做磁共振检查啊？！你看看我的B超，子宫不大。你记错了吧，大夫？！我说，您看，您多次妇科彩超检查报告都记录着子宫体大于56×50×48毫米，接近球型，提示子宫增大。结合您的病史，考虑存在子宫腺肌病可能。需要进一步做磁共振检查才能明确是不是存在子宫腺肌病，以及了解腺肌病的具体情况；也可以了解子宫内膜情况，以及宫腔形态；还可以了解卵巢输卵管情况。病人说，B超大夫也没说我子宫大啊！我说，妇科彩超检查报告描述子宫的数字和形态，已经表示出来了。只是超声检查对早期子宫腺肌病（子宫腺肌瘤）不敏感，缺乏特征性的超声影像表现。病人说，你看这是最近的一次查体报告，说子宫大小形态未见异常。那子宫多大是大啊？我说，正常子宫长7-8厘米（包括宫颈长3厘米），宽4-5厘米，厚2-3厘米，形似倒置的扁鸭梨，对吧？！您的子宫没那么扁，就说明厚度增大了，长度、宽度，从数值上来看也有所增大。病人说，生过孩子的子宫不都得大一些吗？那么大个孩子，还不把子宫撑大了！我说，是有一个诊断名词，叫子宫肥大。特指没有任何症状和体征的子宫增大，仅有子宫平滑肌细胞体积增大，没有数量的增多，才称为肥大。就像您说的产后子宫肥大，不过，绝大多数产妇产后都会在一定时间内逐渐恢复到正常大小的，这个过程，产科叫子宫复旧。如果没有按时恢复到正常大小，就叫子宫复旧不良。病人说，什么原因会导致子宫增大啊？我说，导致子宫增大的因素很多，可以分为产科因素和妇科因素两大类。产科因素包括妊娠物残留导致的子宫复旧不良、感染导致的子宫复旧不良、多胎导致的子宫复旧不良、胎儿过大导致的子宫复旧不良、羊水过多导致的子宫复旧不良等。妇科因素包括炎症导致的子宫增大（包括宫腔积液）、子宫畸形导致的子宫增大（如双子宫、双角子宫等）、子宫腺肌病（子宫腺肌瘤）导致的子宫增大、盆腔静脉充血综合征导致的子宫增大、子宫内膜息肉导致的子宫增大、子宫肿瘤（包括良性肿瘤和恶性肿瘤）导致的子宫增大等。病人说，哇塞，那么多原因啊！我还以为子宫大点不是病呢？可我也不痛经啊！不是说痛经才是子宫腺肌病吗？我说，子宫腺肌病有多种临床表现，其中痛经是其临床表现之一，且并非此疾病独有。仅有一半子宫腺肌病患者有典型的痛经，另一半则没有典型的痛经，仅表现为月经量过多，或月经期延长。典型的痛经，是指继发性痛经、进行性加重，且是月经期下腹痛。非典型性痛经，是指上述症状以外的，与月经周期相关的下腹痛、盆底刺痛和或颠簸痛、同房深部疼痛、下腹部不适（如坠胀感）、腹泻伴腹痛等胃肠道症状，以及阴道深部疼痛、大腿根部疼痛等等，伴有或不伴有咯血、鼻纽、发热、乏力、头痛、尿血、便血、阴道异常出血等等。长期得不到确诊者，还伴有情绪不稳定。病人说，原来我同房疼痛也是这个病的原因啊！我就是月经前小腹痛、乏力、情绪不稳定，月经期就缓解，觉得跟大部分女性一样，一直认为是正常现象，不认为这是病症。病人接着说，那我这个病应该得了很久了吧？！那以前你怎么没看出来啊？我说，看您的门诊病历，疫情前查体那次就发现您子宫稍大、道格拉斯窝触痛，疑诊子宫腺肌病和子宫内膜异位症，建议您月经期口服散结镇痛胶囊或达英-35，您没有按时复诊，也不知道您是不是按时服药没有？病人说，你没告诉过我有这个病啊！我说，门诊病历上有记载您服用过这些药，应该是告诉过您。您没有重视吧。病人说，药是吃过，我以为前边那个药是止痛的，后面那个药是避孕的，就没怎么吃。我说，散结镇痛胶囊不仅仅止痛，更重要的是活血化瘀攻坚软癖的，中医认为子宫腺肌病（子宫腺肌瘤）属于癥瘕癖症，凡是活血化瘀攻坚软癖的中药都可以软而化之。达英-35则是依据西医理论调整内分泌平衡、抑制排卵，从而达到规律月经周期、减少月经量、缓解痛经的目的。病人说，其实我从小来月经就有些痛经，是不是从小就有这种病啊？我说，也不是从小就有，不过，像您这种情况，叫原发性痛经。原发性痛经指初潮即出现的痛经，临床无阳性体征者，因此，过去认为，原发性痛经不算病，只是对症治疗即可。新近研究认为，原发性痛经者未来罹患子宫内膜异位症的，显著多于无痛经者。所以，自青春期开始就应当重视痛经、预防子宫内膜异位症的发生，早期发现子宫内膜异位症的发病、早治疗、早干预，才不至于影响患者生育能力，才能降低其对生存质量的影响。
坚持保留子宫背后的心理-社会因素（案例）今日遇到一位患者43岁，口腔科医生，已婚未育。因多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、卵巢囊肿，建议行子宫切除术+卵巢囊肿剔除术入院。入院后患者坚持保留子宫，经过主治医师反复沟通强调保留子宫的缺点后，依然坚持保留子宫，哪怕再次手术。今日查房与患者，及其妹妹、母亲、配偶亲自沟通，首先我提醒患者，沟通的目的不是要求患者切除子宫，也不是反对患者保留子宫，而是想让患者清楚保留子宫的缺点和不足，如果患者能够接受保留子宫的缺点和不足，就可以保留子宫。我说，鉴于您罹患疾病（与患方同时阅读子宫附件磁共振检查影像学资料），肌瘤多发，且存在一些小的肌瘤，还有靠近子宫内膜的小肌瘤，这些小的肌瘤很有可能会残留；另外，即使是都挖除干净了，病因没有祛除，还有复发的机会，这是其一。其二，是子宫腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段，很难挖除干净，尤其是宫颈部位的腺肌瘤，如果挖除过多，导致宫颈狭窄、月经潴留，引起痛经，所以，残留病灶是必然的，因此，挖除术后的治疗也是必要的，首选注射促性腺激素释放激素激动剂。其三，左侧卵巢囊肿，如果是卵巢子宫内膜异位囊肿，术后复发率相当高，鉴于患者年轻，也不能切除卵巢；如果是其它类型囊肿复发率相对会低一些，要视术中快速冰冻病理组织学检查结果而定。综合来说，如果保留子宫，保留的越多，再次手术的可能性越大，症状缓解的可能性越小；保留的越少，手术效果越好，同时生育功能、月经功能也就难以保留。当然，切除术子宫也有复发的可能性，但相对于保留子宫要小很多；无论是否切除子宫，都不影响卵巢囊肿的复发率。患者说，保留子宫！我说，即使近期（3-5年）再次手术，也要保留子宫？患者说，保留！患者妹妹说，不切子宫会不会发生变化？我说，患者血CA125检测值有升高的趋势，也就是说，疾病在较为快速的发展阶段，如同开车踩油门，车速是加速阶段，但并不等同于恶变。患者妹妹说，疾病发展意味着什么？我说，疾病进展意味着：1.盆腔粘连越来越严重，手术难度越来越大；尤其是患者目前就有子宫后壁与直肠的粘连，手术治疗时损伤肠管的风险也就会越来越大。2.未来恶变的可能性在增加，目前患者病史超过10年，年龄大于35岁，有子宫肌瘤剔除术和卵巢囊肿剔除术史，且存在不孕不育史，都是恶变的高危因素。所以，如果患者选择保留子宫，还要看术中快速冰冻病理组织学检查结果，如果快速冰冻病理组织学检查不好，我们肯定是保命，而不是保子宫对吧？！患者说，嗯！我说，如果既不能接受子宫切除术，也不能接受保留子宫的缺点和不足，那就暂时不要选择手术治疗，可以选择注射促性腺激素释放激素激动剂治疗，尽管这种治疗属于人工绝经疗法，让您提前感受一下更年期症状，但这是一过性的，待月经恢复后，更年期症状也就消失了，不过，月经恢复也就意味着疾病要“复燃”了，所以，注射促性腺激素释放激素激动剂只是推迟手术治疗时间，一般来说，可以推迟2-3年时间。另外，注射促性腺激素释放激素激动剂期间，要定时观察血CA125和卵巢囊肿变化，如果其检测值逐渐降低、卵巢囊肿缩小，那就说明治疗有效；如果CA125不降，反而继续升高，和或卵巢囊肿不缩小，反而增大，就意味着治疗无效，甚至有恶变可能，就别无选择了，只有手术治疗了。患者妹妹说，还有其它药物吗？我说，有，不过，都不太适合她这个年龄。如，地诺孕素，属于假孕疗法之一，其副作用在于形成血栓的风险随年龄增加而增加，如下肢静脉血栓、肺栓塞、脑血管栓塞等。另外，还有丹那唑、孕三烯酮，目前缺药，也有其副作用（如雄激素样作用引起痤疮、闭经等）。患者说，吃中药效果怎么样？患者妈妈说，你吃的中药还少啊？我说，您感觉效果如何？患者说，不好。那做消融效果怎么样？我说，射频消融是一种热损伤疗法，就是让病灶热凝固坏死、吸收。您看您最大的肌瘤位于浆膜下、腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段，后面粘连的是肠管，消融过程中肠管容易被热损伤，那是比较严重的并发症。所以，不太适合。即使有丰富经验的大夫为您做，也只能消融50%以内。另外，还有子宫动脉栓堵术，有效率也不是百分之百，大约是60%有效，且有1%受术者会出现永久绝经的后果。患者配偶说，最好的治疗方案是什么？我说，最有效的治疗方案是子宫切除术，也是最经济的治疗方案。不过，患者心理上接受不了啊！有个别病人来了就说，不能切我的子宫，切了子宫，我会得精神病的。这样的病人，不是劝导就能解决问题的。咱们考虑的是疾病，她考虑的是疾病以外的事情。你们有孩子吗？患者说，有一个。我问患者配偶，你们是初婚？患者配偶说，是。有个闺女。我说，还想要个儿子？患者配偶说，还能要吗？上次手术后都7年多了，也没要上啊！？闺女是领养的，身体要紧啊。附属看了、省立看了，你也看过，都让切除子宫，一说切子宫就不干了。我说，我翻看了就诊病历，是，2024-3-12我在门诊病历上清楚地写着建议腹腔镜下子宫切除术，或注射促性腺激素释放激素激动剂。明白了。即使保留子宫没有生育功能，她心存那一线希望，她认为只要有子宫在，就还有生的希望，哪怕是不要孩子了。尽管她也清楚子宫切除效果最佳，术后也不影响夫妻生活，甚至能够改善夫妻生活，那也不能替代保留子宫那点希望。此时，我发现患者哭了，还哭的很伤感。我说，让她好好想想吧！你们四位再商议一下，反正，离手术开始时间还有3个多小时呢，只要手术开始前能够想好就行。患者说，打针吧！患者配偶说，不手术，你来干嘛来了？！我说，别焦急！你们再好好商量商量。1个小时后患者决定出院，准备接受药物治疗（注射促性腺激素释放激素激动剂）。可见，患者清楚子宫切除术对生理上并无大碍，主要是心理上难以承受。其主要原因还是来自于传统民间文化影响，至今未育已经让患者“抬不起头来了”，如果再缺失了子宫，唯一的一点希望也就破灭了。按照农村的说法，不如一只下蛋的母鸡。自尊心和自信心也就全部随子宫的缺失而消失，这是一个人难以承受的。根本原因在于患者也认同此观点，所以，才会有自尊心和自信心的丧失。深受其害的患者会说，即使我不认同这个观点，周围的人存在这样的观点，我也难逃那些人的“指指点点”，依然会伤害到我的自尊心和自信心。这说明，她看重他人的评价，甚至是极少数人的评价，也会影响到她的情绪、她的心境，从而伤害到她的自尊心和自信心。在她看来，生育是证明生育能力的唯一证据，生与不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允许自己不能生，至少，别人没有实证她不能生，这是支撑她自尊心和自信心的唯一支撑点。这样的执着，唯有夺命的疾病才能改变。其实，生与不生，是个人的意愿，也是个人的权利，与他人无关；能不能生，与其它能力比较，也没有高下之分。有生育能力者，不意味着高人一等；无生育能力者，也并不意味着要低人一等。只要想生育，现代辅助生育技术，完全可以让无自然生育能力者生育。