微创胆道外科

七十五岁的老杨不会想到胆囊切除术后九年的他，还会再次患上胆石症。老杨七天前晚饭后感到腹胀，紧接着出现恶心呕吐，全身皮肤发黄，尿色加深，于是来我院就诊。经过初步检查，杨老的主要病症确定是在胆总管，几颗鹌鹑蛋大小的结石阻塞整个胆道系统的最终通道。同时，CT检查还发现杨老的胃也长了肿瘤，老杨和家人都焦急万分，情绪低落。微创胆道外科孟宪志副主任接诊后告诉老杨先不要着急，住院后详细评估一下再决定手术方案。入院后经过超声胃镜检查，发现胃上的肿瘤倾向良性的可能性大，但杨老以前做过开腹胆囊切除手术，而且回忆当时胆囊炎症较重，预计腹腔粘连严重、组织解剖结构不清，胆总管不好暴露，易发生胆道损伤，同时还要将胃部的肿瘤一并切除，手术难上加难，微创手术面临不小的问题，但老杨高龄，基础疾病多，开刀手术更是危机重重。微创还是开刀，手术的方式选择是术前讨论的重点内容。最后，综合考量了各种因素后，为了减小患者创伤，微创胆道外科孟宪志副主任决定应用荧光腹腔镜技术辅助进行微创手术。手术中，按照既定方案，孟宪志副主任经过细致地解剖，同时得益于荧光技术的支持，顺利找到已经完全脱离原来解剖位置的胆总管，老杨的胆总管结石被顺利取出。之后，老杨胃部肿瘤也一并切除，经腹壁1cm的小切口取出。在麻醉科、手术室的通力配合下，老杨的微创手术顺利完成。术后7天，老杨康复出院。荧光腹腔镜技术是一项新型的手术技术。术前，在患者的血液里注入荧光剂，荧光剂随着血液进入肝脏代谢然后进入我们的胆囊、胆总管等肝内外胆道系统。术中，应用特殊的荧光镜头充当医生的眼睛，就能看见闪闪发光的充满荧光剂的胆管，为医生的手术操作提供了导航。术后，荧光剂从患者的消化系统或泌尿系统排出体外，无任何毒副作用。微创胆道外科孟宪志副主任提醒大家，胆石症是常见病多发病，尤其是胆囊结石，主要表现为进油腻饮食后右上腹疼痛不适，可以伴随肩背部疼痛，严重时可有高热、皮肤发黄等症状。胆石症一定要及时处理，否则容易造成严重的并发症如胆管炎、胰腺炎等，甚至引起癌变。随着包括荧光腹腔镜技术等手术操作技术的改进，很多复杂的二次的胆道手术都可以进行微创手术，既减少了创伤，同时也保证了更好的安全性。

此前刚回国不久的张女士在居家隔离期间，多日未按时吃早餐，在熬夜刷剧时突然右上腹一阵剧痛，难以忍受，经社区工作人员积极协调，在当地医院急诊科确诊为胆囊结石并发急性胆囊炎，等待核酸检测结果后被医院转入普外科紧急手术治疗。可以看到，现在绝大多数医院的就诊流程较之前多了疫情防控，往往需要核酸结果等一系列保障措施，在出现疫情的地区甚至可能暂停门急诊，尽管医院全力以赴，但也一定程度上对急症患者诊治带来了困扰。胆囊结石是消化系统最常见的疾病之一，由于梗阻造成的急性胆囊炎更是可能威胁患者生命的急症。急性胆囊炎大多数都是由于胆囊结石造成的梗阻和胆汁淤滞造成的，而胆囊结石并不是一朝一夕就会发生的疾病，它的可预防性是极强的，疫情当前，做好居家预防，出现胆囊结石的机率可以大大降低，完全可以避免进入医院。怎样简单判断我可能得了胆结石？大多数的胆囊结石患者都没有症状，因而也常被忽视。但如果在饱餐、进食油腻食物后、精神紧张或睡眠欠佳时出现右上腹或上腹阵发性剧痛或不适，就要引起重视啦。若结石堵塞胆管造成肝外胆管结石，常会出现上腹或右上腹部绞痛，体温升高甚至出现哆嗦寒战、尿色加深、便色变浅。若梗阻严重合并细菌感染发生急性胆囊炎，上述症状可能会进一步加重。总体而言，患者最直观的感受是上腹或右上腹部绞痛，这种疼痛感即使您是赵子龙“浑身是胆”可能都顶不住。为什么我会得胆囊结石？肥胖、高脂饮食、女性激素、妊娠、糖尿病、生活缺乏规律、久坐不动及长期肠外营养等多种都是胆囊结石形成的风险因素。居家如何预防胆囊结石和胆囊炎发生？1.别只把按时吃饭喊在嘴上现代快节奏生活下人们的饮食规律被打破，这是危害极大的。人在空腹或饥饿时，胆汁产生和排出会减少，但其胆固醇含量是不变的，不吃早餐或饮食不规律的人胆囊不能及时排空，这就容易使胆汁浓缩而沉积产生结石。调整饮食结构也是重要预防措施之一，疫情期间居家较多，可千万不要暴饮暴食啊！还要注意减少高脂肪高胆固醇饮食，人在消化高脂肪食物时，需要大量胆汁参与，若本就有无症状的胆囊结石，胆囊大量排空急骤收缩时，则可能会产生胆绞痛，若收缩致结石堵塞胆管，后果将不堪设想。而胆固醇则是胆结石的重要原料，长期高胆固醇饮食会极大增加胆结石形成风险。因而，为避免胆囊结石发生，我们应尽量减少肥肉、辛辣、油炸食品、蛋黄、动物内脏等的摄入，多食用新鲜蔬菜水果及谷物等含膳食纤维高的食品。此外，我们还应注意饮食卫生，不洁饮食会把蛔虫卵带入消化道，虫卵发育为成虫后可逆行进入胆道，引起胆道阻塞、胆汁引流不畅，久而久之也可能会形成结石。2.看好自己的体重肥胖是胆囊结石的重要危险因素，如何知道我到底胖不胖呢？我们可以通过计算体重指数（BMI）对肥胖进行简单界定，计算方法也十分简单，BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。在我国，BMI在18.5~23.9都属于正常范围，若BMI≥28kg/m2则可定义为肥胖。现有研究已表明肥胖人群空腹胆囊体积增加、进食后胆囊排空会出现缺陷，胆汁容易淤积而增加胆囊结石形成的风险。由此可见，居家生活中，在饮食管理的基础上，我们应避免久坐，适当增加运动量，比如跳绳、跑步都是很好的有氧运动方式。如今互联网也十分发达，网上的居家运动健身小课程非常多，我们可以很容易就可以寻找适合自己的活动方式，避免肥胖发生。3.按时睡觉太重要了首先应规律作息，长期精神紧张、抑郁失眠等可导致内脏机能紊乱而促使结石形成。注意多饮水、规律排便，可以保持胃肠道的正常通降功能，这对减少胆囊结石发生大有裨益。此外，基于胆囊结石的危险因素，妊娠期女性应尤其注意规律作息以保持雌性激素及内分泌系统的稳定性，降低结石发生风险。有糖尿病的患者居家应做好血糖监测，避免血糖大幅度波动。我国新冠病毒疫情防控工作已进入常态化阶段，坚持动态清零的防控政策为我国人民生命健康安全提供了极大保障。然而大流行尚未结束，时有的零星散发仍然困扰着人们的生活，在常态化疫情防控背景下，医疗是广大群众最关心的问题之一。居家做好健康管理，预防胆囊结石的发生，远离胆囊炎，既是对自己的身体健康负责，也在一定程度上为疫情防控做出了贡献。

百年初心，历久弥坚。近日，哈尔滨医科大学附属第一医院微创胆道外科联合消化内科专家通过腹腔镜－消化内镜汇合技术（LERV）成功开展胆总管取石术，实现“最小创伤，最大收益”的治疗目标。一直以来，哈医大一院始终坚守为患者谋利益，为人民谋幸福的宗旨，努力实现和维护最广大伤患群众的根本健康利益。今年76岁的张奶奶，反反复复右上腹疼痛已有二十余年。几年前曾在当地医院诊断出“胆囊结石”。但抱着“挺一挺就过去了”的心态，张奶奶拒绝了医院提出的手术治疗建议，自己买了些消炎止痛类药物服用。最近一段时间，张奶奶的家人发现张奶奶的皮肤和巩膜变得越来越黄，像个“小黄人”，而且她的腹痛症状也越来越严重，甚至有时候还会有寒战高热的表现，张奶奶自己也服用了很多种类的药物仍不见好转。于是在6月16日，张奶奶的家人带着她来到哈医大一院微创胆道外科住院治疗。入院检查发现，张奶奶的肝功能明显异常，胆红素升高到了正常人的十倍。胆道核磁共振检查提示她的胆总管有多发结石，胆总管直径最大达到了12mm。考虑到患者高龄状态，且一般情况也不好，如果作传统“胆总管切开取石+T管引流术”，则对患者的打击太大，术后可能面临一系列并发症和T管护理的问题。而如果先作ERCP取石再二期作胆囊切除的话，患者又将承担两次麻醉和两次手术的风险。在两难选择的情况下，微创胆道外科主任薛东波教授指出：“一定要以患者利益为中心，以最小的创伤为患者创造最大的健康！”在经过多番讨论后，薛东波教授团队最终决定与消化内科的专家联手，在手术中同期运用腹腔镜和消化内镜完成胆囊的切除和胆总管结石的取出。患者和家属在得知可以使用微创的方法一次性完成胆囊和胆管的手术，也感到非常的满意和欣喜。经过充分的术前准备后，在微创胆道外科薛东波教授、马骉副教授和消化内科尹逊海副教授带领下，手术在哈医大一院的杂交手术室如期开展。术中先由外科医生通过腹腔镜将患者的胆囊游离，然后通过胆囊管的小切口，在扩张导管引导下将一根超滑导丝送入胆囊管及胆总管直到十二指肠乳头。此时，内科医生入场，经患者口腔插入十二指肠镜，到达十二指肠乳头处，找到经乳头传出的导丝，将从十二指肠镜伸出的导管与导丝精准“对接”，并顺导丝将导管送入胆总管。外科医生撤除导丝，夹闭胆囊管。内科医生经导管重新插入导丝，胆管造影，定位胆总管结石并顺利取出，并留置鼻胆管引流。之后由外科医生继续通过腹腔镜切除胆囊。整个手术总耗时仅用了50分钟，术后患者恢复迅速，术后第一天便可下地活动和自主饮食。薛东波教授介绍，腹腔镜－消化内镜汇合技术是一种单阶段手术，区别于先ERCP后腹腔镜胆囊切除这种双阶段手术。使用一根导丝穿过胆囊管和胆总管插入十二指肠，从而确保在内镜下准确地选择性胆总管插管，从而避免误插入胰管，规避了术后胰腺炎等并发症，并且适用于逆行插管困难的病例。手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，住院费用降低，能为患者带来更大的收益。因为该手术的进行必须需要杂交手术室等硬件设施，需要外科医生和内科医生技术上的磨合，在后勤和组织方面要耗费很大精力。而且由于消化内镜的取石部分需要在X线下进行胆管造影，因此手术医生需要在术前就身着厚重的铅衣完成整场手术，以保证手术的连续性和安全性。克服铅衣的重量并精准的完成手术对术者来说是一种挑战。尽管一场手术下来，铅衣的重量压弯了他们的肩膀，但这沉甸甸的重量更代表了一份责任与担当。他们用实际向患者证明了“以患者为中心，为患者服务”的初心。