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乳腺的“第二眼”超声检查“第二眼”超声(second-lookultrasound)，是指乳腺首次超声检查没发现异常，而之后钼靶或磁共振发现问题，再次找超声检查定位的检查方式。“第二眼超声”可以更换不同B超医生；使用不同超声仪器进行常规二维超声，或结合超声弹性及超声造影等“高级”检查方式。以期更好地发现异常病变。一、“第二眼”超声的原因为什么需要“第二眼”超声？看第一眼还不够吗？“由于乳腺在不同体位时形变较大，病变在乳腺内移位，另外乳腺体积增加、乳腺背景回声不均匀、非肿块型病变以及病变太小、检查时乳腺处于不同月经周期等原因，造成乳腺内病变在常规超声检查中的漏诊风险较高”。这是本专业文献报道作者给出的解释。所以当其它检查方式怀疑有问题时，可以再次有针对性地超声复检，仍然有可能发现病变。我的观点有些不一样。1)、主要还是B超检查的主观性导致的。我在之前的文章《B超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》里提到B超检查的主观性，检查结果高度依赖B超医生个人经验。不同B超医生对于同一个病灶可能会得出不同的结论。其实，检查结果还依赖医生的注重程度，B超医生仔细缓慢检查和快速检查对病灶的发现能力肯定是不一样的。这不是说B超医生敷衍了事，国内的B超医生一般都工作繁忙，一个患者检查半小时那是不可能的，只能是快速检查全乳的基础上，对发现问题的区域再详细检查。在快速检查时对于一些不显眼的病灶滑过去是可能的，也不必苛责。让你我去做B超医生也一样的。2)、当乳腺癌以非肿块形态的作为“首发”现象是难以被B超发现。我在《早期乳腺癌的四大表现及相应症状》提到钙化、乳头溢血和乳晕湿疹样改变是结节之外的三大表现。这些病变在B超上多表现为边界不清，无占位效应的片状低回声区；导管内的低回声结节；簇状分布的微钙化，甚至没有表现。这些征象本就很难被B超发现，尤其是探头快速滑过皮肤时更难。有研究者报道，首次超声检查未提示异常而仅MRI发现的56个病灶中，35个(62.5%)为非肿块型。这些病灶在磁共振上多表现为非肿块样强化，无占位效应，病灶结构比较松散，其中夹杂着正常的纤维腺体及脂肪组织。由于造影剂的“加持”，磁共振比B超发现能力强一些。3)、受乳腺增生的不均匀程度影响。我在《乳腺B超报告的“结节状”是结节吗？》说过。成年女性乳腺增生往往轻重不等地遍布整个乳腺，乳腺增生不是论个计数的病灶，可以认为是乳腺的“材质”，是乳腺B超检查的“背景图”。轻的部分表现为回声不均匀结构稍紊乱，严重部分可以豹纹征或结节状改变。尤其是当严重部分作为无占位效应的早期乳腺癌病灶的背景时，可想而知其对检查结果的影响有多大；甚至以小结节为首发表现的乳腺癌灶，也可能“淹没”在明显的豹纹征和结节状改变的背景里。这在月经前乳腺胀满最严重的时候更加明显。4)、磁共振自身病灶定位能力和引导活检能力薄弱是重要原因。既然磁共振在发现无占位效应的乳腺癌灶方面有明显优势，那就自己引导医生活检病灶就行了，为什么还要“麻烦”B超医生再做“第二眼”超声检查呢？主要还是因为磁共振定位和引导能力的薄弱导致的。而B超不仅便宜安全可以反复多次重复检查，其超强的定位引导能力常需要替磁共振作“瞄准镜”。指出问题的人就能解决这问题，这是很多人的惯性思维，但磁共振偏偏做不到。二、“第二眼”超声的临床价值国内外均有些文章报道“第二眼”超声的临床价值。如有学者在52例患者经乳腺MRI发现的80个恶性病灶，经MRI导向下的"第二眼"超声均检出。其中26个（32.5%）病变所在的乳腺背景回声均匀；54个（67.5%）病变所在的乳腺背景回声不均匀。但一项Meta分析显示第二眼超声对病灶的检出率差异较大，为22.6%~82.1%。还有一项研究做了分类报道，“第二眼”超声对肿块型和非肿块型病灶的检出率分别为89.87%(71/79例)和77.94%(53/68例)，差异有统计学意义。可见还是肿块型更容易被"第二眼"B超发现。三、“第二眼”超声的检查效果的影响因素1)、工欲善其事，必先利其器。建议使用更高频更高分辨率的超声探头，如有条件必要时使用三维超声、超声造影、弹性成像、影像组学人工智能数据分析，等等。2)、建议由经验丰富的B超医生详细检查。无庸多言，检查者才是是决定因素。B超医生平时检查任务繁忙，对单个患者检查很长时间是不可能的。检查“第二眼”B超时，最好能给检查者足够的时间。就像读书那样，反复精读和快速浏览肯定获得的信息量是不一样的。3)、转换检查思路。普通检查B超时，B超医生的形态是把认定有问题的乳腺部位找出来。做第二眼B超时是在磁共振或钼靶高度怀疑的特定区域找出病变部位。既然已经“认定”嫌疑犯就在这里，那么采用“排除法”，把不象有问题的乳腺部位排除掉，剩下的就是病灶部位了。就算都不大象也要“矮子里面选将军”找出最可疑的部位，除非是该区域所有腺体实在都不象病灶。四、两种特殊情况患者如果已经有外院的磁共振或钼靶，本院就诊时需要做B超时，让患者主动把报告交给B超医生作为参考，直接做的“第一眼”B超就具有了“第二眼”的性质了，可避免再次做B超。如果患者之前做过B超，显示结节多发，只写了一个“较大者”，患者如果需要手术切除更多的结节，且术者认为最好B超把结节位置定位好。那么也需要做“第二眼”B超，目的是描写更多的结节并定位。乳腺专科孙建医生
解读乳腺BI-RADS系列之六---细化六、BI-RADS分级的细化BI-RADS分类(分级)系统最常见的数字示2-5级，0级(诊断不明确，需要进一步检查)和6级(已经病理确诊为乳腺癌)少见。2级基本上随访，4和5级基本上活检，一般也不难决策。只有3级最让人纠结：癌的风险有，但又不是很大，只有0-2%。一般来说，可以手术活检(毕竟有癌的风险)，也可以选择影像随访复查(因为癌的风险很小)。具体到某个患者的某个结节(或钙化灶、强化灶等病灶)的具体决策，需要综合考虑如遗传因素、用药因素、既往手术史等很多因素，权衡利弊，最终决定是否手术。详见我的文章《再论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》。在上述因素里面，结节是3级(癌的风险0-2%)这一点作为前提，一般不再作为权衡因素。?分析B超医生检查结节给出BI-RADS3分类信息的心态，大致有如下两种情况：1）、某个结节尺寸较小、边界清晰、形态规则、没有血供、内部低回声均匀，很容易给出BI-RADS3级的结论。2）、但如果其中个别因素不符合良性的标准，如只有边界不清晰或形态不规则，别的因素也都很好。B超医生经过综合判断后，依然易给出BI-RADS3级的结论。我在之前的文章《B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》里提到，这类似门门功课优异的学生自然是好学生，只有一两门功课差一些的学生也能算是好学生。但深入分析可以认为，这两种BI-RADS3级的情况在B超医生的心目中应该也有所区别：前者更靠近0%，后者更靠近2%。似也可参照4级的做法，分为3a和3b两个亚级，一家之言，估计支持者寥寥。把0-2%这么小的风险范围还细化分析有必要吗？这对于那些考虑问题比较细致的患者，权衡上述利弊因素后仍然举棋不定，多一个考虑点，有利于做决策。另外：对于多发3级结节患者总是希望一次手术把所有结节统统扫地出门。但一次局麻药能支撑的切除结节的数量是有限的，患者需要决定活检其中哪几个。由于遗传史、手术史、用药史等其它因素一致的时候，能依据的因素只有结节大小、发展速度(如果有之前B超报告可供对比的话)来决策。此时这些结节是BI-RADS3级里的亚级的作用就凸显出来了。可见，BI-RADS3级的细化还是有临床需求的。既然我选择了这个专业，就要把事情做到极致。乳腺专科孙建医生
乳腺B超发现异常为什么钼靶没看到？门诊经常有患者问我：是不是钼靶比乳腺B超看结节更清楚？或者为什么B超看到小结节，再做钼靶没看到？这是很多患者的误解，亚洲女性乳腺腺体致密，钼靶检查常常无法看到B超探查到的较小结节，但不表示结节不存在或没有问题。彩超和乳腺核磁对于2mm以上的结节敏感性很好，针对恶性病变，超声表现如下：①肿块形态：形态的大小是判定恶性乳腺肿瘤最直接的影像学特征，恶性乳腺肿瘤基本上都是浸润性生长。②纵横比：纵横比是重要的超声鉴别肿块类型的指标，恶性肿瘤在早期呈现出不同方向的浸润性生长趋势，从而造成纵横比>1。③边缘：毛刺特征通常作为超声诊断中乳腺癌的影像特征，超声影像下的边缘呈“蟹足形”。而钼靶检查对≤5mm的结节敏感性较B超低，钼靶检查微小结节的敏感性差，对于一些乳腺致密的患者经常显示无异常，造成假阴性，中国人的乳腺致密，这个缺点尤其突出。那么为什么做B超后还需要做钼靶？那是因为钼靶对乳腺钙化非常敏感，乳腺钙化包括良性和恶性钙化，因此有些患者B超检查发现结节，拍钼靶后未见结节这个情况是常见的。那么B超下哪些结节应该做手术活检？一般以乳腺彩超报告的BI-RADS分类做指导，BI-RADS1类：阴性；2类：良性；3类：良性可能性大；4类：可疑恶性，具体细分4A类：>2%—≤10%恶性可能，4B类：>10-≤50%恶性可能,4C类>50-≤95%恶性可能；5类：恶性可能大，>95%可能为恶性；6类：已确诊为恶性。临床医生对乳腺结节BI-RADS4类及以上无法确诊性质时，建议可行病理明确诊断。刘恒医生的科普号