妇科

笔者在妇科临床工作中，每日接诊子宫腺肌病患者数 十例。多数病人都是到处求医，对治疗方案难以依从，一拖再拖，最后导致痛经难忍。重度贫血，终生不孕等， 严重影响患者身心和生殖健康 。 医者的我，面对她们心里总是一种沉甸甸的责任。苦于门诊时间有限，只能制定治疗方案，不能详尽的对每一位患者进行抚慰和解释。今日就子宫腺肌病相关问题做一简单的总结归纳，希望能对患者朋友们有所帮助。 一 什么是子宫腺肌症？ 子宫腺肌症是个啥病啊？咋会得这个病？这个话题每每遇到、一一解释，时间所限，总不详尽人意。今借此平台聊聊这个病。 子宫是孕育胎儿、产生月经的器官。子宫腔内被覆有一层膜叫子宫内膜 ，这层膜会随女性激素的周期性变化发生增生、脱落，从而 发生出血产生月经，如果有一些子宫内膜因种种原因进到子宫肌肉层了，这就形成了子宫腺肌症。而且子宫内膜会随每次月经源源不断的进入子宫肌层，这就是为什么子宫腺肌症会越来越重的根源。子宫内膜能进入到肌层原因 多与妊娠分娩、人工流产、慢性炎症以及与高雌孕激素刺激等个体因素有关 。主要的症状是继发性进行性加重的痛经；月经量大、紊乱引起贫血 ；不孕等。 二、 子宫腺肌症是一种不治之症吗？ 很多患者都会问：大夫：我这病能不能治好？会不会癌变？是不是一种不治之症？…..子宫腺肌症仅用药物是不能治愈的，但它是一种良性疾病，而且很少发生癌变。根据患者年龄 、有否生育要求、症状轻重、子宫病变程度和性质、心理需求等多因素综合评估，采取个体化的不同治疗，如药物维持、保宫手术等多数可以达到满意的效果。子宫切除可以根治。希望患者朋友们能正确面对疾病，树立治疗信心，依从配合治疗，从而提高生活质量、促进妊娠成功。 三、治疗方法有哪些？如何选择？ 1 药物治疗 1）患者有生育要求时，在医生指导下疗程性的选用针剂治疗，如GnRH-a。 2）近绝经 、排除恶性病变，肝功正常者可口服米菲斯酮或孕三烯酮或GnRH-a 3）病变轻，年龄轻可选用左炔诺酮宫内缓释系统（药物环）治疗 . 2. 保子宫的手术治疗 多年的临床研究与经验使得子宫腺肌病的保子宫手术非常成熟而且效果多数较为理想。据病人的的年龄、生育要求、病变严重程度等选择不同的保子宫手术方案。如保留生育的手术、减少月经量的手术、彻底去除病灶手术等。 3. 子宫切除手术 症状严重、保守治疗无效、疑有恶变、无生育要求 、病人心理可以接受者，可行子宫切除术。病人年轻、宫颈无病变者可保留子宫颈。

郑州大学一附院妇科二病区韩丽萍教授团队成功实施“达芬奇机器人辅助下腹腔镜广泛宫颈切除(免举宫)+ 荧光示踪前哨淋巴结切除手术”。为宫颈癌症患者成功保留了子宫，为孕育生命留下曙光！子宫颈癌作为常见的一种妇科恶性肿瘤,给很多女性带来噩梦，随着宫颈癌筛查的普及,宫颈癌发病率呈年轻化趋势。而年仅30岁的吉女士就是在即将再婚的时候，被确诊为宫颈癌，犹如晴天霹雳，打散了原本生活的轨迹。 吉女士，30岁，离异。1月前突然出现左下腹痛伴阴道出血，当时未在意，遂至当地诊所就诊给予止血药物后缓解。吉女士不放心，慕名至郑大一附院韩丽萍教授进一步诊治，宫颈排癌筛查结果提示宫颈高级别病变（宫颈癌前病变），行宫颈锥切术后病理确诊为宫颈浸润性鳞状细胞癌，需要立即手术治疗。对于马上要组建新家庭的她无异于晴天霹雳。“求求韩教授一定要帮我保住子宫，我马上要结婚了，还想要个孩子……”吉女士痛苦万分，有强烈的生育愿望。韩丽萍教授与团队刘哲颖博士、刘丽雅医师等科室医师共同讨论后，决定行“机器人辅助腹腔镜广泛宫颈切除术(免举宫)+ 荧光示踪前哨淋巴结切除手术”。“广泛全子宫切除术和盆腔淋巴结切除术仍然是年轻早期宫颈癌患者治疗的常规术式,很多患者因此丧失生育能力，目前宫颈癌保留生育功能的手术主要有宫颈锥切术、单纯宫颈切除术、经阴道广泛性宫颈切除术、开腹广泛性宫颈切除术、腹腔镜下广泛性宫颈切除术等。需要依据患者的临床检查、病理结果及影像学评估，确定宫颈切除范围和具体术式。”韩丽萍教授说：“宫颈癌患者保留子宫不是一件容易的事情，必须要经过严格的评估：首先，要明确肿瘤分期，肿瘤的直径最好小于2cm，如果直径超过4cm，会增加复发几率，危及生命。其次，要看是否发生淋巴结转移。在手术过程中，要进行前哨淋巴结活检，如果发现有前哨淋巴结转移，也不符合保留子宫的条件。既要保证患者肿瘤得以彻底根治，不威胁生命，又要为她以后拥有自己的孩子创造条件。”不幸中的万幸，吉女士的原发病灶小于2cm。韩教授团队与患者及其家属充分沟通后，制定了详细的手术方案：利用达芬奇机器人荧光显影的优势，先进行前哨淋巴结显影,切除的前哨淋巴结送病理科快速冰冻检查。若检查显示前哨淋巴结无癌转移，再进行达芬奇机器人辅助下腹腔镜免举宫广泛宫颈切除术。韩丽萍教授介绍，要为吉女士实施的此项手术属于妇科四级手术，既要进行荧光前哨淋巴结显影，又要把宫颈肿瘤切除干净，将子宫体和阴道缝合进行宫颈成型。韩主任介绍到：“由于宫旁切除范围广，手术区域内血管、神经、韧带密布，术中在保证切除足够的宫旁组织情况下，又要保证神经、子宫动脉与输尿管等组织毫发无损。这是手术的难点重点，不仅关系到患者术后恢复情况，还关系到子宫供血，为后续孕育生命保留基础。”在充分的研讨准备后，吉女士于2019年12 月接受了“达芬奇机器人辅助下腹腔镜广泛宫颈切除术(免举宫))+ 荧光示踪前哨淋巴结切除手术”。在韩教授团队、麻醉科张文霞教授及手术室陈栋力主管护师等医护人员的共同努力下，手术顺利结束，吉女士的子宫保住了！术后妇科二病区护理团队的悉心照料下顺利出院。“此次手术使用了达芬奇机器人手术系统，其与腹腔镜手术比较,对于解剖的辨认更加清晰、微观、立体，并发症发生率更低。” 韩教授谈到：“术中应用到了荧光前哨淋巴结显影技术，能准确定位前哨淋巴结，避免盲目的淋巴结清扫，使妇科恶性肿瘤淋巴结切除更加精准；同时本次手术还遵循一贯的无瘤原则进行了免举宫操作，降低了术后复发的风险。” 自2014年郑州大学第一附属医院完成河南省首例达芬奇机器人手术至今，该院已先后引进3台达芬奇手术机器人，为患者解除病痛增加了一种更精准、微创的手术方式。韩教授团队已开展了数百例达芬奇机器人手术，技术娴熟，积累了丰富的临床经验，2019年开展的达芬奇机器人手术量位居全院前三名。荧光前哨淋巴结显影目前已经广泛应用于恶性肿瘤手术，但罕见有关达芬奇机器人广泛宫颈切除手术中前哨淋巴结荧光示踪显影的报道。韩主任也在此提醒大家，近年来宫颈癌发病呈年轻化趋势，病因明确，大部分与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，由于HPV主要经由性传播途径感染，呼吁女性朋友要注意经期卫生和性生活卫生。同时，早期宫颈癌前病变是可以阻断逆转的，有性生活女性朋友需要定期进行妇科检查和宫颈癌筛查，可早发现、早诊断、早治疗，预防宫颈癌的发生；接种HPV疫苗可以有效预防宫颈癌。吉女士日前复查恢复良好，积极备孕中，我们也期待吉女士能够如愿以偿早日为人母。吉女士及其家属为韩教授团队送来了感谢信，感谢他们为年轻宫颈癌女性带来了保宫的希望。我们也希望此技术可以为更多的年轻肿瘤患者带来福音。（郑州大学第一附属医院妇科 闫现月）

主持人：今天是三八妇女节，在这个特殊的节日，我们一起来关注女性最常见恶性肿瘤之一，宫颈癌。2018年ICO全球HPV和相关疾病报告指出，全球宫颈癌新发病例约57万人，中国新发宫颈癌病例约10.6万，已经成为15~44岁女性最常见恶性肿瘤的第三名。然而，在这些触目惊心的数据背后，我们也要看到，宫颈癌是目前世界上唯一病因明确、并能预防的恶性肿瘤，而其中的关键就是做好三级预防。今天，我们有幸邀请到主任医师、医学博士、博士研究生导师、郑州大学第一附属医院妇产医学部主任、妇科主任、妇产科教研室主任郭瑞霞教授做客演播室，和我们聊聊宫颈癌三级预防的相关问题。 问题一：郭主任，今天咱们的话题是宫颈癌，请您先跟大家介绍一下宫颈癌的发病情况吧。答：刚才主持人已经提到，世界范围内，在女性来说，宫颈癌发病仅次于乳腺癌和肺癌，排全身恶性肿瘤的第3位，每年新发病例60万人左右，而在中国，宫颈癌发病仅次于乳腺癌，排第2位，死亡率排第3位，宫颈癌发病率居女性生殖道三大恶性肿瘤，宫颈癌、子宫内膜癌、软巢癌的首位，每年新发病例10-15万人，占世界的1/4~1/5，并且呈年轻化趋势，甚至，有的患者就诊时还没有生育。另外，老年患者就诊时常常是中晚期阶段。 问题二：郭主任，我们开头提到，尽管宫颈癌的发病形势很严峻，但也要看到，宫颈癌是目前世界上唯一病因明确、并能通过接种疫苗、筛查等手段达到预防的恶性肿瘤，防治宫颈癌最关键的就是做好三级预防。您先简单给大家介绍一下，三级预防，是哪三级? 答：好的，宫颈癌的病因已经确立，它的致病元凶是高危型HPV持续感染并与某些不良生活方式有关，而且，宫颈癌发生前通常有一个长达数年的癌前病变阶段，早期发现的宫颈癌一般能治愈，因此，宫颈癌可防可控。HPV疫苗的应用，不良生活方式的改变是一级预防，对宫颈癌前病变的筛查及诊治，阻断其发展为宫颈癌属于二级预防，对早期宫颈癌给予及时恰当的治疗，达到治愈或获得最佳预后是三级预防。问题三：郭主任，听您介绍到，一级预防中很重要的一个方面就是接种HPV疫苗，您能给大家介绍一下，HPV疫苗预防宫颈癌的原理，以及广大女性朋友们如何科学接种HPV疫苗?答：HPV疫苗接种后，会刺激人体发生免疫反应，产生针对HPV的抗体，抗体如同人体的“卫士”，能与入侵的HPV中和，对抗、阻止HPV的感染。希望大家能熟知疫苗种类，分别预防哪些型别HPV，接种年龄要求等，上市HPV疫苗有2价、4价、9价疫苗，我国建议接种宫颈癌疫苗的人群年龄分别是：2价疫苗，预防高危HPV16型、18型病毒感染引起的病变，接种年龄9岁-45岁，4价宫颈癌疫苗，针对HPV6型、11型、16型、18型病毒感染引起的生殖器和宫颈癌疣进行预防，接种年龄20岁-45岁，9价宫颈癌疫苗接种年龄是16岁-26岁，可以预防由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型病毒感染引起的生殖器疣和宫颈癌。问题四：一级预防中，另一个重要方面就是患者教育，提倡健康生活方式，这方面，您有什么想要呼吁的?答：尽管高危HPV感染是宫颈癌的元凶，但是，HPV导致疾病发生也是有条件的，大多通过宫颈创面感染，特别是机体免疫力低下时“趁虚而入”，因此，宫颈癌的高危人群是：1.性活跃、初次性生活过早、多个性伴侣，与感染有HPV的男子性接触的女性，2. 早年分娩、多次流产、多次分娩，这两种情形下，宫颈可能会发生不同程度的擦伤，创面，同时接触HPV机会增多，便可感染HPV。此外，机体免疫力低下：吸烟、HIV感染者，易感染病毒的体质，正在应用免疫抑制剂治疗的患者如SLE患者，器官移植后患者等，对抗HPV能力下降，也容易感染HPV。因此，呼吁广大女性朋友，一定要注意健康的性生活，尤其杜绝多个性伴侣情况，避免与携带有HPV的高危男子性接触，适龄适度性生活，同时注意避孕，尽可能减少流产发生，同时，锻炼身体，增强体质，不吸烟，不酗酒。在此，我也向男人们呼吁，要想自己妻子不得宫颈癌，也要“洁身自好”，不能将HPV病毒带给自己的另一半。问题五：郭主任，二级预防主要是宫颈癌的筛查，在这方面，应该如何做呢?答：宫颈癌筛查时间一般从女性开始性生活后3年左右开始，通常从21岁开始，65岁以上，10年内有3次以上满意而正常的筛查，无任何异常的，可以终止筛查。宫颈液基薄层细胞学检查法（TCT，LCT）和HPV检测均阴性，临床无可疑，可3至5年筛查一次；如果仅有条件做宫颈液基薄层细胞学单项筛查，如果筛查结果正常，可1-2年筛查一次；仅有条件做HPV检测，如果结果阴性，临床无可疑，可2-3年进行一次；如果有高危因素或者曾患过宫颈癌前病变及宫颈癌者，按医生要求进行。对于筛查出来的癌前病变及早期宫颈癌，及早找医生就诊。问题六：郭主任，在这里，我想帮广大的女朋友问一个问题，如果是已经接种过HPV疫苗的女性，是不是就不会得宫颈癌了?还需要参加宫颈癌的筛查吗?答：是的，无论是二价、四价疫苗还是九价疫苗均只能预防70%到90%的宫颈癌。国内外专家建议，即便是接种了宫颈癌疫苗也要定期进行宫颈癌的筛查。问题七：郭主任，最后，您再来给大家介绍一下三级预防中的最后一步应该如何做好吧?答:对于早期发现的宫颈癌，几乎百分之百能治愈，迫切生育的年轻宫颈癌患者，如果能早期发现，可以进行保留生育功能的手术，常见的有宫颈冷刀锥切，宫颈广泛切除手术。如果忽略了宫颈癌的预防筛查，就诊时已经是局部晚期及中期宫颈癌，经过正规治疗，仍然有较高的治愈率，即便是晚期宫颈癌，仍然可以得到有效控制。最常见的有效治疗手段有手术和放疗，手术主要用于早期宫颈癌，年轻患者，放疗多用于治疗中晚期宫颈癌，年老体弱、有合并症患者。问题八：因为宫颈严峻的发病形势，很多女性朋友往往忧心忡忡，对此，郭主任您作为资深、权威的妇科专家，有什么想对大家说的?答：宫颈癌不可怕，宫颈癌可防可控可治，科学接种HPV疫苗，避免纠正不良的生活方式，定期体检，进行宫颈癌筛查，发现宫颈癌前病变及宫颈癌及时诊治，做好三级预防，可远离宫颈癌！问题九：郭主任，今天是三八妇女节，在节目的最后，您能不能分享一些女性健康的建议，也算是为广大的女性朋友们送上的节日祝福吧。答：相信科学，健康生活，定期体检，永远健康快乐幸福！主持人：好的， 非常感谢郭主任今天的分享，相信您的讲解一定能够帮助到很多的女性朋友，最后，我们也祝福广大的女性朋友，节日快乐， 身体健康，今天的节目就到这里了，感谢大家的收看。