小儿呼吸科

儿童夜磨牙是常见的问题，目前网络上关于夜磨牙的原因、治疗也是颇多，正确的、错误的都有，为了让大家对该疾病有更好的了解，特地总结了这篇文章。 写这篇文章之前，觉得这是个小课题，很快就能写完，可是一写才发现困难多多，首先儿童夜磨牙国内外观点冲突颇多、再者实验数据观点和个人理解冲突颇大，还有这个疾病医学上确实还没有研究透彻，从定义、原因开始就是种种的尚未明确、有待进一步研究，所以这是一篇让我总结到吐的文章，并且文中的推荐也不是全按照国外目前的实验、调查数据而来，加入了自己的理解，请大家批判性的阅读！！ 磨牙到底是什么原因造成的？孩子压力大？孩子肚子有虫？ 夜磨牙怎么治疗？怎么缓解压力？可以带牙垫吗？可以修整牙齿吗？用什么药呢？ 1.什么是夜磨牙症 ◆磨牙症 ( bruxism ) 分为睡眠磨牙症和清醒磨牙症，是指人在非生理状态下咬肌及相关肌肉产生不自主地频繁性、节律性收缩，使上、下颌牙齿产生研磨或紧咬的刻板性运动，并导致下颌正常生理休息位中断，并使患者感到下颌紧绷和牵张的现象。磨牙症大部分发生在睡眠中，最常见于睡眠的早期，但也可在清醒时出现无意识的磨牙。 ◆夜磨牙症就是睡眠磨牙症。 2.夜磨牙症的流行病学 男女发病率一样，2014年最新的系统综述提示小于12岁的孩子发病率变化很大，为3.5%-40%，随着年龄增大而降低，到青春期时发病率为19%。美国儿科协会认为磨牙在幼儿和学龄前儿童中非常常见，大部分孩子在6岁左右会好转。为什么发病率的差别这么大呢，因为目前没有权威的磨牙的诊断标准，如果按照1周有1磨牙就算磨牙症的话，那发病率就很高（可到40%），如果按照1周有3次磨牙才算磨牙症的话，那发病率就会降低（可降至6%）。 3. 孩子在睡眠的什么阶段发生磨牙？ ◆大部分的磨牙都发生在浅睡眠期，10%左右发生在快速动眼期。浅睡眠在上半夜和下半夜都会发生，所以，磨牙在夜间都会出现。 ◆一个典型的夜间睡眠中有4-5个周期，一个睡眠周期为90-110分钟，分为非快速动眼睡眠（NREM）和快速动眼睡眠期（REM），非快速动眼睡眠分为4期（最新有分期将第4期和第3期合并一起，说3期或4期都可以），其中前2期（N1-N2）是浅睡眠，后2期（N3-N4）是深睡眠。从N2期开始进入真正的睡眠，通常占总睡眠时间的40%-50%，N3+N4期睡眠通常占总睡眠时间的20%，REM睡眠占总睡眠时间的20%-25%。REM睡眠可能对巩固记忆非常重要，而NREM，尤其是第3期（深睡眠）具有恢复警觉度和精力的功能。目前认为梦主要发生在REM期。 ◆上半夜：进入睡眠后，周期由N2期、N3期以及REM睡眠组成。而下半夜：N2期和REM睡眠交替出现。 4. 磨牙症的原因 磨牙症病因复杂，目前没有确切定论，多数学者认为磨牙症是多因素协同致病。可能的原因包括咬合问题、口面部骨性解剖结构问题，部分性的睡眠唤醒反应，中枢多巴胺系统失调，吸烟、喝酒、药物、压力和个性问题。 ◆遗传性（基因）------夜磨牙有家族遗传性，有研究提示为常染色体显性遗传。家长夜磨牙的孩子发生夜磨牙的10余倍。2012年日本研究提示HTR2A的c等位基因载体单核苷酸多态性rs6313可能和夜间磨牙有关。 ◆睡眠姿势------睡眠姿势与夜磨牙症相关。侧卧位和俯卧位（趴着睡，或者趴着、头偏向一侧）时夜磨牙比仰卧位增加，原因不明，推测可能和俯卧位时气道打开不全有一定关系，还有研究这认为侧卧位或俯卧位睡眠时，下颌需要用力支撑着不正常的头颈位置，导致颞下颌关节及其附属肌组织高度紧张，产生无意识的肌震颤动作，最终导致磨牙。 ◆心理因素 ------最近，刚发表在Clinical Pediatrics上的系统综述提示：目前没有证据证明或者否认在小于5岁的孩子中，夜磨牙和心理因素有关[美国儿科协会更是认为：磨牙并不意味着你的孩子做恶梦（通常在后半夜梦境最紧张的时候）或者再现白天的挫折。]；但是在6-11岁儿童，夜磨牙和心理因素（压力、紧张、个性拘谨）高度相关，同样，青春期时的心理因素（思想、行为紧张，反社会型人格障碍）也与夜磨牙有关。个人认为在中国，孩子们在6岁前就会有各种压力（学习的，家长教育的），所以，小于5岁的孩子也会有心理因素导致的夜磨牙症。 ◆牙齿咬合障碍（牙齿对位不齐）------这个目前仍有争议，有些学者认为，任何形式的牙齿咬合障碍都会导致牙齿异常接触，干扰正常咀嚼，患者会不由自主的通过下颌运动消除这种干扰，形成咀嚼肌收缩引发磨牙症。调查显示有牙齿咬合问题的人群中，夜磨牙的发病率明显升高。但是也有学者实验证明夜磨牙和咬合障碍无关。目前尚无明确证据证明牙齿咬合是夜磨牙的病因。 ◆颅颌面形态因素---颅颌面形态受种族、地域等多因素影响，现尚不明确是否为夜磨牙症的原因。 ◆神经系统因素---磨牙发作时伴有明显升高的短暂觉醒，大脑皮质电活动增加，同时表现出呼吸不规则和脉搏加快，因此认为磨牙症与自主神经系统功能紊乱、多巴胺系统有关。夜磨牙会导致觉醒，是睡眠障碍的一种表现，属于睡眠相关运动障碍（睡眠时出现有意识或者无意识的干扰睡眠的简单、刻板动作，影响到日间功能，例如疲劳、白天嗜睡，包括睡眠相关磨牙症、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍）。 ◆肠道寄生虫---理论非常完美，认为肠道寄生虫活动及其分泌的毒素进入人体内，刺激熟睡者大脑的相应部位，引起咀嚼肌痉挛或持续收缩， 导致夜间磨牙，但是到目前为止没有证据证明肠道寄生虫和磨牙有关系，提出这种理论可能和我国之前儿童寄生虫感染率较高有关系。但是如果孩子有磨牙，同时还有偏瘦、恶心、呕吐、腹痛、肛门发痒等表现，还是给孩子查下肠道寄生虫。 ◆牙齿疼痛----美国儿科学会认为各种原因导致的牙齿疼痛是导致儿童夜磨牙的主要原因，例如出牙、上呼吸道感染、中耳炎等导致的牙痛。 ◆其他纠缠不清的因素----系统综述认为母乳喂养时间长短和夜磨牙症没有关系。家庭社会地位、经济条件和儿童磨牙也没有关系。有些研究认为和孩子口腔习惯有关，例如喜欢咬手指、咬铅笔；国内有些研究认为孩子胃肠道功能不良、吃的太饱、铁、锌缺乏、维生素缺乏等和磨牙有关系，但这些仍有待证明。 5.夜磨牙症的危害 ◆影响睡眠质量及生长发育------磨牙症是一种睡眠障碍，导致患儿深睡眠时间减少、觉醒时间延、睡眠效率差导致精力恢复差、白天疲乏；另外，会影响深睡眠时生长激素分泌，导致儿童生长发育受损；还有可能减少快速动眼睡眠时间，影响儿童神经系统和智力发育。 ◆影响牙齿及牙周组织------夜晚磨牙时没有食物缓冲，相当于干磨，会造成牙釉质受损，从而引起牙本质过敏，饮食时会发生牙痛；重者可导致牙龈退缩，齿槽骨丧失、牙齿松动甚至脱落。 ◆影响面部肌肉、颞下颌关节、脸型------ ●重度的夜磨牙会导致面部肌肉疼痛，严重时引发头痛、颈背部阵痛等。 ●肌肉疼痛、牙咬合异常、颌间垂直高度改变、关节盘移位等也直接影响颞下颌关节的正常形态和功能，导致开闭口运动异常、下颌关节处疼痛、关节弹响等症状。 ●夜磨牙患儿会出现咀嚼肌肥厚（因为老是使用它啊），使孩子的面部下端变大，脸型改变。 ◆影响精神心理、生活------长期磨牙会导致自卑、 精神压力大,影响正常工作、生活。 6. 夜磨牙症的诊断标准 ◆目前没有统一的标准，应用最广泛的是美国睡眠疾病协会[American Academy of Sleep Medicine (AASM)]规定：夜间睡眠时有牙齿紧咬或研磨的声音，伴有以下症状的一条或几条：颌骨肌不适，疲乏，睡醒后下颌、面部肌肉疼痛不适，咬牙时咬肌肥厚，牙齿对冷热敏感，检查发现牙齿异常磨损，牙龈退缩，颞下颌关节触诊时有关节响声。 ◆专家提议根据诊断方式，将磨牙分为三个等级： 可能、非常可能、肯定。可能是指夜磨牙是基于主诉、调查问卷和既往史而得出的诊断；非常可能指夜磨牙是基于主诉和临床检査而得出的诊断；肯定指夜磨牙是基于主诉、临床检查、多导睡眠监测（金标准，但是因为昂贵而使用较少）而得出的诊断。 ◆Kato等建议的严重磨牙诊断：睡眠中磨牙声音持续6个月，每周至少有3-5个晚上听到；牙齿磨损；晨起后咬肌不舒服；咬牙时咬肌肥厚。 7.医生如何诊断 ◆.根据患者或者家属的主诉，会咨询以下问题：是否明确听到孩子睡觉时咬牙或者磨牙的声音；早晨的时候是否有下巴或者脸部不适或者疼痛；吃东西时疼痛吗？出现这种情况多长时间了？大约1晚上出现几次这种情况？ ◆.对牙齿及相关器官进行检查：检查是否有磨损（牙釉质是否损伤）；牙齿是否有感觉异常；咬牙时咬肌是否肥厚；检查颞下颌关节是否正常；舌头或者颊粘膜上是否有牙痕；医生可能会使用Bruxcore板检查牙齿面的磨损，还可能进行咬合力量的测试。如果有异常，医生可能会问：睡觉前感觉怎么样？对学校和家庭有什么不如意的吗？你讨厌或者生谁的气吗？你睡觉前都干什么？这些问题有助于判断是牙齿解剖结构的问题还是精神因素导致磨牙。 牙齿磨损指数分级如下: 0: 没有或仅有非常轻微的釉质损伤； 1: 非常明显的釉质损伤或者局限一点上的釉质到牙本质的损伤； 2: 牙本质损伤，达到牙冠宽度的1/3； 3: 牙本质损伤超过牙冠的1/3； ◆.咀嚼肌肌电图：相比调查问卷和临床观察，肌电图能更有效的显示夜磨牙，并且电极放在嘴外，最小限度的影响自然夜磨牙。 ◆.多导睡眠监测：这种检测包括脑电图、肌电图、心电图，是检测夜磨牙症的金标准，但是费用较贵、需要在医院检测（更换环境会可能导致睡眠时磨牙症的改变）所以目前多用于实验。 8.磨牙的治疗 现在夜磨牙的原因都不是很清楚，所以没有公认的治疗夜磨牙的方法，目前治疗的目的是减轻症状，避免给牙齿咬合面带来的破坏，保护咀嚼功能。以前认为最有效的治疗方式有3P疗法：Plates（咬合垫）, Pep talk（心理指导） and Pills（药物），最近的meta分析认为药物治疗证据不足。 基础治疗（这些治疗对减轻磨牙是否有效不是很明确，但至少对孩子是有好处的）： ◆.孩子饮食规律，荤素搭配，营养均衡，晚餐不要过量。 ◆.给小朋友布置舒适和谐的家庭环境，父母遇到问题不要烦躁，不要在家里抽烟，白天不要让宝宝玩得过于疲劳，规律睡眠，睡觉前不要看太刺激的节目。如果孩子已经上幼儿园，多了解孩子在幼儿学的表现和其他小朋友交流情况，以排除可能存在的心理问题。 ◆.睡眠前给孩子洗个热水澡、听一段舒缓的音乐，读一段童话故事有助于缓解夜磨牙。 对症处理： ◆.推荐孩子睡觉的姿势是仰卧位，如果孩子俯卧或者侧卧导致孩子磨牙，帮助孩子调整过俩。 ◆.心理辅导（Pep talk）：了解孩子是否存在焦虑，紧张，明确孩子是否对某个人、某件事不满、恐惧等，对孩子进行相对应的安抚，缓解心理压力可能会减少孩子夜磨牙的发生。 ◆.咬合干预治疗：该治疗是通过调整牙咬合面达到治疗目的，但是该治疗存在争议，目前没有明确证据通过咬合干预，例如通过调整咬合面平衡、矫正对齐等方式可以治疗夜间磨牙症。但是个人认为，如果已经是恒牙了，咬合面非常不整齐，成天磨牙，为什么不治疗？ ◆.使用咬合垫：为了减少牙齿磨损，避免晨起后孩子出现肌肉或下颌疼痛，医生可以让孩子在睡觉的时候使用咬合垫（Plates，occlusal appliances），这是一种丙烯酸树脂垫，大多装在上颌，目前认为硬垫效果比软垫好，因为其使用方便，可更好的防止不自主的牙齿运动，在减少磨牙活动中更有效。虽然咬合垫可以有效减轻牙齿磨损，但是能否减轻夜磨牙还有待进一步证实。另外，孩子生长发育较快，如果使用了咬合垫，注意随诊更换。 ◆.药物治疗：对于成人来说，使用神经系统药物和缓解肌肉痉挛药物治疗夜磨牙症可能有效果，但2014 cochrane的meta分析认为药物效果的证据仍不足，未见孩子使用相关药物的报告。 9. 夜磨牙什么时候消失？ ◆多数夜磨牙会在随着年龄增大消失，大部分孩子在乳牙脱落时停止，也有一部分会持续到青春期甚至成年。如果夜磨牙是由于精神因素导致的，在精神因素消除后磨牙也会停止。 10. 夜磨牙能预防吗？ 因为大部分夜磨牙是孩子成长和发育的自然反应，所以不能预防。但是通过以下方式，可能对孩子夜磨牙有帮助，至少没有坏处。 ◆压力导致的夜磨牙可以通过和孩子交谈、舒缓压力预防。孩子睡眠前不要剧烈的活动、接受太多的声音、画面的刺激可能对夜磨牙有帮助。 ◆尽管目前膳食和夜磨牙的关系不明确，但是保证孩子的合理、均衡营养、睡觉前不要吃太饱总是错不了的。 ◆定期儿童牙科随访，有牙咬合问题时根据医生意见处理总比不看医生要好些。

今天我上门诊，诊断出四个大叶性肺炎的孩子。其中两个是周末我看的，孩子均是发热或伴有咳嗽起病，肺部听诊未闻及典型中小湿罗音。经过常规治疗，效果欠佳，在我的建议下，家长同意做了胸片X检查。最后确诊为“大叶性肺炎”。 上周末两天，均是我门诊，我在门诊陆续接诊了将近200多个孩子，大都发烧和咳嗽起病。至今天为止，诊断出将近10个“大叶性肺炎”的孩子。 我省进入十一月份以来，气温起伏明显，尤其是近期干燥，少雨，雾霾天气。气温骤给孩子们的身体健康来个措手不及，尤其对于抵抗力相对薄弱的敏儿孩子来说，身体更显得不堪一击，感冒、喘息性气管炎、肺炎等接踵而来。 其实，每年的10月至下一年度的4月是肺炎的高发期。肺炎的流行趋势在近几年发生了很大的变化，小儿重症肺炎、大叶性肺炎正在逐年增加，而今年则更多，家长们需要提高警惕。 记忆中，近5年，以往在儿童当中极为罕见的大叶性肺炎急剧上升，发病率相当高。每到这个季节，重症肺炎、大叶性肺炎的患儿呈明显增多的趋势，呼吸系统床位总处于爆满，一床难求状态。而在过去，小儿肺炎多是支气管肺炎、毛细支气管肺炎等小叶性肺炎，大叶性肺炎很少见。 大叶性肺炎怎么引起的？其实，任何细菌均可引起大叶性肺炎，比如支原体、肺炎链球菌、溶血性链球菌等等。大叶性肺炎是以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症，起病较急，病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。患儿可表现为高热，通常可在39度以上；剧烈的咳嗽，有的患儿干咳，有的咳嗽时有痰；恶寒；厌食；嗜睡，精神状态差；部分患儿有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应；还有个别患儿症状不典型，长期咳嗽。重症患儿可有呼吸困难甚至并发感染性休克。 我们人体共有五个肺叶，大叶性肺炎是某个肺叶整个发生病变，常合并胸膜炎、胸腔积液，如不及时治疗会危及生命。受累肺组织坏死液化可形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。如果炎症没有及时清除，还可机化，最后堵塞支气管，导致肺不张。当孩子出现肺不张后，常常气短，活动受限。 大叶性肺炎一旦诊断，需住院治疗。治疗大叶性肺炎大都是保守疗法，多数患儿需要住院半个月以上才可能痊愈。如今，很多大医院儿科或耳鼻喉科开展了支气管镜介入治疗，通过患儿鼻腔进镜，直接到达病灶，通过下镜子将痰栓直接取出，从根本上解决病症，缩短病程，多数患儿可在一周至两周痊愈。对于发生肺不张的患儿，支气管镜也是非常有效的方法。 肺炎具有传播性，很多家长为了预防肺炎而给孩子打疫苗，但疫苗只能预防链球菌感染，而导致肺炎发生的细菌是多种多样的，防不胜防。小儿肺炎的发生，与孩子的体质、病原等都有关系，因此，家长在肺炎高发的阶段时，应尽量避免带孩子到公共场所，家里常通风，天气干燥要多给孩子喝水，注意随气温变化及时增减衣物，补充维生素，合理营养。如果孩子确实体质较差，反复哮喘或肺炎，这个季节，不建议上幼儿园。 由于肺炎发病快，一旦孩子出现发热，长期咳嗽，头疼或精神差，应及时到正规医院就诊，并做胸片相关检查，做到早发现早治疗，避免错过最佳治疗。 本文系王秀芳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

哮喘是儿童常见的慢性变态反应性疾病，近年来报道其患病率在全球有明显的上升趋势，我国儿童哮喘的患病率约为 3% 左右，也就是说全国大约有数百万儿童正经受哮喘的折磨，不能正常的学习、运动和生活，如得不到及时、有效的治疗，将迁延至成年甚至引起死亡；及时有效地防治儿童哮喘是患儿家长及社会的共同的愿望。要有效的防治哮喘，除了医生的正确诊断和治疗外，还必须有家长和患儿的密切配合，因为哮喘的治疗是个漫长的过程，只有家长的密切配合，患儿才能有良好的依从性，从而达到理想的治疗效果。因此我们认为对于哮喘患儿和其家长的教育和管理与医生的诊断、治疗同样重要。首先对每一个新就诊的患儿及家长应使其了解哮喘的常识，了解哮喘是一种气道的慢性非特异性炎症性疾病， 当接触各种危险因素时， 引起反复发作。 家长根据这些初步的交谈与孩子的病情对号入座，会认可医生的诊断并建立长期的信任，对需要长期治疗并多次复诊的慢性疾病患者对医生的信任是治疗成功的基础。建立医患之间的信任之后，还应该让家长尤其是知识层次较高的家长了解目前国内外儿童哮喘常用的治疗方案，哮喘治疗的核心药物是肾上腺皮质激素，哮喘使用激素主要是吸入，只要在医生的正确指导下，长期吸入证明是安全的，长期大量的应用证明长期吸入糖皮质激素 对身高的影响是微乎其微的。要打消家长对使用激素的顾虑 ，建立长期治疗的信心。接下来医生可以根据患儿的病情、年龄、病人的家庭经济情况制定合适的治疗方案，并由经过特殊训练的专业护士训练用药方法、交代注意事项、建立病人档案，年龄较大者还需教会家长记峰流速日记以便更好地观察病情，最后预约随访时间。除以上单独的病人教育和随访之外，还可以进行群体的教育，建立儿童哮喘之家，定期开展哮喘知识讲座，演示正确的用药方法，请控制效果较好的病人现身说法，以增强其他病人战胜疾病的信心，同时节省单独的就诊时间，使更多的病人受惠。病毒感染是哮喘患儿常见的诱发因素，提高儿童的免疫功能减少病毒感染可有效减少哮喘的发作；长期坚持运动是提高儿童免疫功能减少反复上呼吸道感染的有效手段，但不适宜的运动方式往往可诱发哮喘。因此，针对每一个哮喘儿童我们会结合其年龄特点、身体情况、病情轻重向家长推荐合适的运动项目，使孩子通过有效的运动提高身体素质，增强免疫功能。除了医院管理以外，哮喘病人的家庭管理也非常重要，哮喘儿童的家庭护理是一门学问，护理措施得当, 病情就恢复得快, 甚至痊愈。护理不当, 就会促使此病复发或导致病情加重。 因此我们通过定期的健康讲座和宣教材料发放 ，指导患儿家长应从居室管理、饮食管理和心理护理三个方面来加强家庭护理。 目前除吸入治疗之外，国内外广泛开展哮喘病人的特异性免疫治疗（脱敏治疗）及特异性IgE治疗取得了良好的效果，使我们看到了根治哮喘的曙光，我们相信随着医学的发展，只要坚持治疗、科学管理，每一个哮喘儿童都能自由的呼吸！本文系王秀芳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。