血液科

患者信息：张先生，男，63岁，陕西省人现居住成都市金牛区，糖尿病史5年临床诊断：多发性骨髓瘤01初次发病诊断2016-02-29心累、气紧、乏力、全身骨痛、腰痛，住院成都市某三甲医院内分泌科，检查结果：中度贫血：血红蛋白83克/升。高钙血症：钙3.43mmol/升（参考值范围：2.25~2.75mmol/升）。肾功异常：肌酐177.2umol/升（参考值范围：54-106umoI/升）。高尿酸血症：674.6umol/升（参考值范围：149～416umoI/升）。高球蛋白75.3克/升（参考值范围：20-35克/升）。（2016-02-29生化报告）血清蛋白电泳：发现M蛋白带，γ球蛋白52.1%。（2016-03-12血尿蛋白电泳）（2016-03-12血清免疫固定电泳、尿本周蛋白电泳）核磁共振、CT发现颅骨、胸骨、肋骨、多个椎体骨质破坏，肋骨骨折；全身骨平片：头颅、脊柱、骨盆、股骨多发骨质破坏。（2016-03-03胸部骨CT）骨扫描：多处骨代谢增高考虑肿瘤转移可能，怀疑“血液系统恶性肿瘤”。（2016-03-04骨扫描）骨髓涂片：浆细胞系统异常增生占81.5%。骨髓活检：浆细胞骨髓瘤。诊断：骨髓瘤IgG-κ型 IIA期。（2016-03-04骨髓涂片）02启动定期化疗2016-03-11第1疗程：BTD方案化疗（硼替佐米/万珂2.395毫克第1、4、8、11天、地米20毫克第1-4天，10毫克第8-9天，20毫克第10-11天、沙利度胺100毫克第1-28天。化疗后“骨髓抑制”伴感染：白细胞减少:2.22×10^9/升，中度贫血：血红蛋白:89克/升，血小板重度减少:12×10^9/升。2016-04-13第2疗程：BTD方案化疗剂量同上。两次化疗后，食欲极差，体重迅速下降36公斤（从化疗前70公斤下降到54公斤），出现严重的周围神经损害：手足麻木、走路踩棉花感觉，高度怀疑硼替佐米（又名万珂）所致，此后将“硼替佐米”减量。2016-05-19第3疗程：减量BTD方案（硼替佐米1.66毫克时间同上、地塞米松20毫克第1-4天、第9-12天、沙利度胺100毫克第1-28天)。此时手足麻木感继续加重，间断便秘，停用沙利度胺。2016-06-25第4疗程：减量BD方案（硼替佐米1.66毫克时间同上、地塞米松20毫克共8天）化疗，骨髓浆细胞0.5%，评估为“完全缓解”。已经发生的骨质破坏、陈旧性病理性骨折属于永久性器质性破坏、永远无法改善。2016-08-19、2016-10-20、2017-03-07第5至第7疗程均用了减量的BD方案（硼替佐米分别是1.66毫克、1.76毫克、1.76毫克第1、8、15、22天、地塞米松20毫克每月用共8次共160毫克）。2017-04-17骨髓检查：骨髓瘤细胞14.5%；骨髓流式：查见4.5%的异常浆细胞。提示：“多发性骨髓瘤”已复发，拒绝再用“硼替佐米”。注：万珂一个疗程花费约5万元（2017年11月以后执行新价，不再赠药），周围神经毒性是其严重的并发症，如果发生常常难以忍受。2017-07-17我院血液科治疗：检查：血红蛋白:76克/升、肌酐:133.8 umol/升、尿酸:541 umol/升、球蛋白:93.1克/升；β2微球蛋白:7毫克/升；24小时尿蛋白定量:3972.9 毫克/24h。我科方案：2017-07-25行CD方案化疗（环磷酰胺0.6克 静滴 第1天+地塞米松15毫克静滴第1天）×4次（4周）；2017-09-09行CD方案化疗（环磷酰胺0.6克 静滴 第1天+地塞米松15毫克 静滴第1天）×4次（4周），联合中医中药个体化辨证治疗，活血化瘀、解毒泄浊、补益肝肾。（2017-10-26生化报告）球蛋白持续升高到位2017-11-27的101.8克/升，β2微球蛋白:7.0毫克/升。调整思路：2017-11-28和2017-11-30连续给予2次血浆置换，每次循环量为2500ml（使用血浆2000ml），球蛋白从101克/升下降到了63.2克/升，同时采用含来那度胺的化疗方案：2017-12-02给予了R-VAD第方案化疗：来那度胺20mg 第1-第15，多柔比星10毫克 第1-4天，长春地辛2毫克 第1-4天，地塞米松20毫克第1-4天），化疗前、化疗中、化疗后均继续中药治疗。（2017-12-07出院证）2018-01-10复查结果：白细胞:3.39*10^9/升、血红蛋白:103 克/升、血小板:164 *10^9/升、网织红绝对值:50 *10^9/升；肌酐:70 umol/升、尿酸:282 umol/升、白蛋白:42.6克/升、球蛋白:40 克/升；β2微球蛋白:2.6毫克/升。各项指标改善非常理想：全血细胞恢复、贫血纠正、血小板正常、肾功能肌酐正常、球蛋白正常。（2018-01-10生化报告）（血红蛋白及球蛋白波动情况）案例分析思考说明近期在我科的治疗策略是成功而值得总结的，对于复发难治性骨髓瘤来说，血浆置换、来那度胺、VAD方案、中医中药的联合与交替个体化中西医结合治疗策略有启示意义。血浆置换是老办法、常规办法，单用效果不一定好。来那度胺、VAD方案、CD方案单用都不可能有良好的治疗效果，特别是用了这么多疗程的含万珂的治疗方案、效果仍然不理想而复发的骨髓瘤，而新药试验、骨髓移植术的希望是渺茫的。而积极寻求中医药联合治疗、中西医结合治疗是唯一出路，这在我科已形成治疗优势特色，有望在骨髓瘤的生活质量改善、减轻毒副反应、提高现有化疗方案疗效、延长生存期、减少治疗费用、改善骨髓瘤并发症方面都会有广阔的治疗前途和优势。刘松山 成都中医药大学附属医院/省中医院血液科主任、主任医师、四川省名中医新浪微博：四川省中医院血液科刘松山QQ群号：536601498长按识别二维码关注“松山医学在线”

患者信息余某 中年男性 45岁 临床诊断过敏性紫癜案例及病史回顾1初次饮酒发病2008年，余先生在一次朋友聚会中开怀畅饮，第二天晨起时发现双下肢出现鲜红色紫癜，以双下肢大腿、小腿对称性发作为特点，小的如针尖大小，大的紫癜可融合成片，大小约1—2厘米大小。双下肢紫癜面积大小、颜色、紫癜发病的部位都差不多是对称的。余先生以为这种发生于皮肤表面的出血点是皮肤病，先后到省内两家著名三甲医院皮肤科治疗，医生诊断：“过敏性紫癜”，治疗过程简单而迅速，很快出院，之后有9年多没有再次复发紫癜，期间余先生也没有再忌口。2再次饮酒发病2017年8月，一次过量饮酒后，再次出现双侧下肢皮肤紫癜，颜色鲜红，发病特点以双下肢对称性紫癜、颜色鲜红为特点，再次到省内某三甲医院皮肤科就诊，皮肤科医生诊断为：“过敏性紫癜”，治疗后效果并不明显，紫癜不仅消退不明显，而且又向上在腹部、双上肢开始出现紫癜，腰背部也有紫癜发生，于是来到我院血液科寻求中医中药治疗。3我科治疗情况入院后给予常规西医治疗，维生素C、抗过敏等治疗，外洗加内服中药，予以清热解毒、活血祛风、凉血消斑等治疗，病情得到控制、减轻。（2017-09-08我科住院入院记录）（患者入院时皮肤紫癜）过敏性紫癜有关话题1皮肤、粘膜出血即是紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜是代表性病种。由于过敏性紫癜与血液科的出、凝血疾病有关，因此从发病机制来讲应该是归于血液病。只有皮肤紫癜者称之为单纯性紫癜；伴有腹痛、腹泻、便血，甚至胃肠道出血者称为腹型紫癜；伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜；伴血尿、蛋白尿，肾损害者称为肾型紫癜。2关于腹型紫癜的注意事项紫癜与腹痛同时发病，也可以先紫癜后腹痛，或先腹痛后紫癜。腹痛可以局部也可以是全腹。腹痛是肠粘膜出血，或者是全消化道充血、水肿、糜烂。紫癜没有发生而表现腹痛时，医生有时也难以判断。曾经一次全院病案讨论，消化科提供的一个案例，仅表现腹痛而紫癜不明显，最后通过消化道镜检发现胃肠道的充血、糜烂、溃疡。曾经收治一例17岁过敏性紫癜腹型青年患者，发病之初仅表现明显而严重的腹痛，非常像临床的急性阑尾炎表现的右下腹疼痛，当时没有任何紫癜，患者首先就诊于普外科而以“阑尾炎”诊断，切除了阑尾，最后是切除阑尾后腹痛没有减轻、半月后出现紫癜才诊断为过敏性紫癜。3紫癜性肾炎的注意事项过敏性紫癜合并肾炎称之为紫癜性肾炎，肾脏损害可以在紫癜发病过程中，也可以是紫癜的皮肤损害完全康复后，于数月、半年后，有些甚至是一年后复查时发现有了肾脏损害而诊断为肾炎。这不是治疗的失败或者治疗无效，而是紫癜肾炎的发病实际是肾脏的小血管性免疫反应性炎症所引起的，有的患者的肾炎就是比紫癜的发生要滞后一些，这种迟发性的肾脏改变有一定的隐匿性，是最难发现的，所以对于肾脏的保护和检查监控是一个相对长期的过程。4紫癜的轻重如何区分紫癜颜色越鲜艳，病情越重；紫癜个数越多、紫癜面积越大、紫癜发病于人体的部位越高、紫癜复发的频率越短，则紫癜越重。如：踝关节以下发紫癜，如脚背处或者脚底处，就比大腿也发紫癜的情况要轻。上半身有紫癜的病情就比只有下肢有紫癜的病情重。治疗过程中，应该关注紫癜发病和好转的趋势、程度，总的是向好的就是在好转。中医治疗的必要性1西医发病机制西医认为其发病机制和病根就是免疫反应、炎症反应，而表现为出血、充血等，治疗上就应该以抑制免疫反应为主，泼尼松（强的松）一类的糖皮质激素的应用就是主要治疗用药。而保胃、补钙等，不过是与激素配套的治疗用药。而治疗过敏性紫癜强调中医中药的原因在于，中药有清热的功能，而激素类西药没有清热功能，为什么要清热？2中医发病机制中医认为，凡是有出血的所有病证，都是与血热或多或少都有关系，要么实热、要么虚热。因此过敏性紫癜也应该从血热进行分析和治疗。如果没有中医中药的清热解毒、凉血解毒等方法把引起出血的病根——血热、血毒解决了，那么就有反复出血的可能性，控制和治疗也可能需要的时间更长。举个例子，一锅水在加热烧开以后，必须把下面的火关掉才能平息水开的状态，如果只压锅盖是没有意义的。中医清热的功能就类似于关掉锅下面的火这样的过程。而激素的治疗类似于拼命压锅盖而没有想办法去关掉火源。因此，没有中医的清热功能，单用激素（激素是没有清热功能的）有的时候就是比较被，特别是那些激素治疗无效的情况，中医的治疗是很有必要的。过敏性紫癜的复发问题1复发的关联因素各种上呼吸道感染，如感冒、咽喉炎、鼻炎等，占大部分原因。2活动量增加比如，有些孩子一上学就发紫癜，实际上是孩子在上学后没有注意，常常发现怎么上学回来就发紫癜，其实就是白天在学校里活动量加大了。使得有些家长误以为是药物治疗无效的原因。3饮食不忌口饮食以清淡为主，燥热的食物最容易引起复发，因为上面提到了，紫癜出血在中医来看就是血热比较重，本身应该清热凉血治疗，结果热性的饮食加重了病情或者导致复发。中医药治疗的注意事项1中药煎煮法处方中如果有水牛角，必须先煎30分钟以上，这味药才有可能有疗效。之后才把其它药物加进去继续煎煮20分钟左右，把药水倒出来，这算一次。继续同样的方法加水煮15—20分钟，再倒出来，这算第二次。再加水煮15—20分钟，药水倒出来算第三次。三次药水混在一起，分3或者4次服完。煎煮时加水多则多喝，加水少则少喝。一剂药可以1天、2天服完（根据医嘱）。2清热中药一般偏凉性清热中药一般偏凉性，有一定的致腹泻作用，肠胃差的人腹泻就更容易发生。轻微腹泻或者腹部不适不必在意，如果大便次数1日4次或以上，或者大便水泻，或者服中药后明显腹痛，说明该剂处方可能有些过量或者患者肠胃虚寒，不耐受中药，应该减少用药量或者停药观察几日。3外洗中药用法A、中药外治法应该多多宜善、泡脚的时间越久越好，才有外治的效果。外洗外泡时，药水应完全高于紫癜的发病部位。如果大腿有紫癜，可用毛巾沾中药水敷在大腿的紫癜处。B、药水不宜太淡，否则影响药效。药水不宜太热太烫，否则容易复发。C、打成粉的外洗中药“消癜灵”，可以鲜开水冲泡数分钟后，也可以稍煎煮开2—3分钟后备用。泡脚的药水温度适宜才可以使用。刘松山成都中医药大学附属医院/省中医院血液科主任、主任医师、四川省名中医新浪微博：四川省中医院血液科刘松山QQ群号：536601498长按识别二维码关注“松山医学在线”

案例病程回放杨某某，青年男性，31岁，2016年4月中旬，开始出现口腔牙龈出血，5天出血没有减轻，反而又出现下肢的出血点、瘀斑。到成都市某三甲医院检查血常规，结果发现：血小板超低，1×10^9/L。（初诊我科的骨髓涂片，巨核细胞876个，血小板少见）这是个什么概念呢？正常成年人的血小板水平是100～300×10^9/L。低于30×10^9/L，按照医学上的说法和常识，就有全身大出血的风险。如果血小板水平低于10×10^9/L，理论上有颅内出血的风险。颅内出血就有很大的生命危险。诊疗用药过程（入院前的血小板水平:1×10^9/L）2016年4月23号，入院成都中医药大学附属医院血液科住院检查治疗，骨髓检查巨核细胞876个，成熟血小板少见。诊断：免疫性血小板减少性紫癜。体重108斤，按照公斤体重，给予强的松10粒每天，这是标准的激素治疗用量。用药一周后，血小板恢复至79×10^9/L，于4月28号出院。从入院开始，该患者就接受激素+中药凉血止血、益气养阴消斑的治疗方法，因此，这个患者的治疗应该属于典型的中西医结合治疗。（仅有的一次住院治疗经过）出院后，患者即开始按照每周减一粒强的松的治疗方法，即：出院第一周每天口服9粒强的松，第二周每天口服8粒强的松，第三周每天口服7粒强的松，依此类推，直至减完强的松，整个疗程激素用药差不多只有2月多一点。（2016-05-16，血小板水平:160×10^9/L）整个激素减量过程，血小板和病情均稳定而没有任何波折，持续保持在100×10^9/L水平以上，没有任何的出血症状和出血倾向。以后每1～2个月我科门诊就诊一次调整中药处方。（血小板至今一直正常，一直没有再用激素治疗）从2016年4月23号入院我院血液科开始，一直服用中药治疗至今，病情稳定。应该算是一例成功的中西医结合治疗案例。血小板减少科普血常规检查中有一项“PLT”，就是我们说的血小板。血小板减少是指血液中血小板计数<100×10^9/L。血小板减少见于多种血液性疾病、风湿免疫病、放化疗损伤及药物相关性血小板减少。根据血小板减少程度可出现不同临床表现：轻者可有皮肤出血点、淤斑，牙龈渗血、口鼻出血，重者可表现为脏器出血：如呕血、黑便、血尿及脑出血等。个人经验认识这是一个典型的通过中西医结合治疗取得非常好的疗效的患者，中医的疗效也是显而易见的。传统和经典的免疫性血小板减少性紫的治疗，就西医来说，激素是首选，但治疗有效的患者常常在治疗过程中，特别是激素减量过程，血小板下降非常快。而这个患者减量激素不仅减得快，而且减量过程中、减完以后的中医治疗过程中，血小板的水平一直比较稳定和正常，这是中医中药干预的主要证据。而不少单用激素有效的患者，由于没有中医中药的干预治疗，血小板的下降也可能比较快。下面谈中西医结合治疗血小板减少症/紫癜的优势和策略、思路：1、中医治疗血小板减少症/紫癜，仍然采取传统中医的辨证论治法，根据血小板减少的常规辨证分型进行治疗，通常分为血热妄行证、气阴两虚证、脾不统血证、脾肾两虚证等等，根据不同的个体有不同的加减方法。2、初诊初治的免疫性血小板减少性紫，治疗策略遵循这样的思路：规范西医治疗，药物包括激素、丙球、TPO的一线治疗，无效时可以考虑免疫抑制的二线治疗。在我们中医血液病专科，将把“成人免疫性血小板减少性紫癜”中关于中医中药的二线治疗提升到一线治疗中来。意思是说，中医中药在免疫性血小板减少性紫癜的治疗中处于绝对的主导地位，属于一线治疗。无论如何选择何种西药治疗，中医中药是必不可少的治疗方案之一。3、中医参与治疗倒底有没有用？中医中药单用显示止血疗效是可以看到的，中药有利于改善患者病理状态的体质，使综合治疗有利于病情改善。体质因素也是治疗疾病的重要方面，比如：对于火热体质的人，如果不通过中医的清热降火、凉血止血的方法，单用西药的治疗效果可能会打折扣、或者治疗达不到预期或者最优；对于湿邪较重的体质，如果不通过中医方法予以健脾利湿、清热除湿、淡渗利湿等化湿、祛湿、利湿之法，湿邪不除要想提高疗效可能性相对较小，或者说疗效较慢，或者久拖不愈。我们发现，中医辨证越准确、中医辨证体质越典型的患者，中药介入后常常能够提升、加快西医西药的疗效。当然，个别非常反感激素副作用、难以承受丙球冲击高费用的患者，单用中药也有取得非常满意疗效的。4、中医院治疗血小板减少为什么要用西药？对于急性期、病程短的血小板减少患者，不应该拘泥于追求纯中医治疗或者纯西医治疗。从临床来看，部份患者单用激素、单用TPO、单用丙球冲击有效，也有的半用中药也有效。但是似乎都有一个重要的前提：越早介入各种治疗方法和手段越好。因此，从保护患者、提高胜算、确保治疗优势的前提来考虑，我们还是建议对于初诊初治的免疫性血小板减少性紫癜的患者，尽可能地联合用药，第一时间把血小板提升到安全或者正常水平，这样有利于后期的治疗效果的稳定和保持。所以，现代的中医院血液科，应该是集中医优势和西医优势的双向治疗策略的专科，对于血小板水平的恢复应该更有胜算。刘松山 成都中医药大学附属医院/省中医院血液科主任、教授、主任医师新浪微博：四川省中医院血液科刘松山QQ群号：536601498长按识别二维码关注“松山医学在线”