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中山大学附属第七医院（深圳）

泌尿外科

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疾病： 前列腺炎
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前列腺真菌感染的定位筛查与相关问题1、多标本筛查反复筛查（EPS，按摩以后初段尿、戴无菌手套精液射精以后初段尿）。实验手段包括培养、湿片直接镜检、测序。必须在治疗真菌，排除手卫生污染、外生殖器真菌、腹股沟股藓、脚上真菌感染，，甚至包括口交感染，非常不容易把握。2、尿道口真菌可能绝大多数源于污染。源于大量抗生素应用。可以口服一周斯皮仁诺或大幅康加维生素B6、益生菌、饭后一小时服用再停药7-14天甚至一个月戴无菌手套手淫取精液到检康检查.3、疑难病例严格持续1周去定植化（或同时短程服用斯皮仁诺或大扶康5天停药7-14天甚至停药一个月后再去实验室检查）经会阴穿刺取前列腺组织（或彩超引导局灶性炎症，可同时测序CT,UU,MG,纳米细菌、肠杆菌RNA＆DNA），术前与术后及时口服利奈唑胺与法罗培南预防急性感染性前列腺炎。4、长期插管昏迷卧床、艾滋病、糖尿病、血液性疾病、免疫性疾病患者是生殖泌尿系统真菌感染筛查、高度怀疑的对象。5、对于确诊的前列腺真菌感染者：当年我把斯皮仁诺溶解于生理盐水中高温高压消毒然后注射前列腺。不过穿刺前反复多次培养，多个医疗机构，多个标本培养（前列腺液，按摩后初段尿，精液射精后初段尿），最后多次培养湿片筛查均未发现真菌。最好在监测肝肾功能胃肠道反应的情况下，提倡口服与定期穿刺注射药物（7-10天一次。不能多次操作，风险极大。）
肉毒素注射治疗慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合症慢性前列腺炎困扰着大量的中青年男性。长期反复的尿频尿不尽、会阴区疼痛不适，让人无法忍受。肉毒素，可以阻滞前列腺、会阴部神经，抑制感觉传入，明显改善前列腺炎引起的各种感觉异常及疼痛。另外，也有部分研究报道可以改善慢性炎症及早泄。肉毒素注射治疗，操作简便、微创，无严重并发症，是一项安全、有效的治疗新技术。
最新前列腺炎中西医融合药物治疗方案一、概述前列腺是男性重要的生殖器官，由前列腺组织和肌组织构成，其位于膀胱颈和尿生殖膈之间。前列腺具有多项生理功能，如分泌前列腺液、将睾酮转化为作用更强的双氢睾酮、参与排尿、控尿等。此外，还可以协助精液的排出。呈板粒状，由70%腺管结构和30%纤维肌肉间质构成。前列腺前上方是耻骨联合，后方为直肠，上方为膀胱颈部，下方为盆底的尿生殖膈，并且紧密包绕前列腺尿道部。一般而言，前列腺的正常大小为左右径4cm×上下径3cm×前后径2cm。但是，其实际大小会受到多种因素的影响，如遗传因素、长时间久坐、年龄增长、性激素等。此外，一些疾病因素也可能导致前列腺的大小出现异常，如前列腺炎、前列腺增生等。前列腺炎尤其慢性前列腺炎是泌尿男科常见疾病，属于中医“精浊”、“白浊”等范畴，因其治疗难度大、周期长、易复发等情况，折磨病人也“折磨”医生。从目前的研究结果来看，长期慢性的某种特殊炎症可能会和前列腺癌有关系，如人类乳头状病毒的感染引起的前列腺慢性炎症。主要症状分为4类：包括盆腔疼痛症状、下尿路症状、精神心理症状和性功能障碍症状。盆腔疼痛症状包括泌尿生殖区疼痛、射精痛、排尿疼痛、腹部/盆腔肌肉压痛等。下尿路症状包括储尿期症状（尿急、尿频、夜尿增多和急迫性尿失禁）、排尿期症状（排尿延迟、尿线细、排尿困难）或排尿后症状（尿不尽感、尿后滴沥）。精神心理症状包括焦虑和抑郁、认知/行为异常、生活质量下降。性功能障碍主要包括勃起功能障碍（ED）、性欲低下、射精功能障碍。常规检查阴茎、尿道外口、阴囊、睾丸、附睾、精索等部位，检查小腹部、腰骶部、腹股沟部、会阴部等盆腔肌肉区域是否有压痛，有助于明确局部情况及鉴别诊断。直肠指检前列腺大小、边界、质地、局部温度、有无压痛等，后进行前列腺液常规检验。尿常规检查排除尿路感染。前列腺彩超检查（请检查医师标注：左右径×上下径×前后径大小，边缘是否规整、内部回声是否均匀）可以了解有无前列腺合并症。经会阴盆底超声检查用于评价盆底结构损伤情况。常用的临床评估方法，可选用美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分。如果合并勃起功能障碍的CP患者，可采用国际勃起功能指数-5（IIEF-5）。可能存在异常情绪的患者，可采用SDS抑郁自评量表（SDS）与PHQ-9抑郁自评量表（PHQ-9）评估抑郁情绪，SAS焦虑自评量表（SAS）与GAD-7广泛性焦虑自评量表（GAD-7）评估焦虑情绪。此病需要鉴别的疾病包括良性前列腺增生、睾丸、附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。二、慢性前列腺炎中西医融合药物治疗专家共识前列腺炎容易复发原因大致为：一、治疗不彻底，大多数患者由于病程比较长，治疗一段时间症状减轻，往往就放弃治疗，当抵抗力降低或者有诱因的时候容易病情反复。二、诱因不去，主要见于长期的包皮过长不注意局部卫生，过度手淫、久坐、长期骑自行车等不良习惯没有戒掉。三、饮食没有很好的控制，大部分前腺炎的患者对辛辣、刺激性的食物，比如辣椒、酒特别敏感，进食以后容易病情反复或者加重。（一）控制感染为减少耐药菌的产生，应根据细菌培养进行针对性抗生素治疗。在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但目前只发现约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。【西药治疗】推荐使用左氧氟沙星（0.4~0.5g，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。左氧氟沙星用于由大肠埃希菌、粪肠球菌或甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌引起的慢性细菌性前列腺炎。推荐使用阿奇霉素（0.5g，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。阿奇霉素用于沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致的慢性前列腺炎。推荐使用米诺环素（0.1g，每天二次，口服，首剂加倍）。因为目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，仅在病原菌对本品呈现敏感时，方有指征选用该类药物。盐酸多西环素（100mg，每天二次，口服）。本品为广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用，且对革兰阳性菌作用优于革兰阴性菌，但肠球菌属对其耐药。【中成药治疗】在使用抗生素的同时，可配合以下中成药治疗，提高疗效。推荐使用尿清舒颗粒（10~20g，每天三次，口服），双石通淋胶囊（4粒，每天三次，口服），黄柏八味片（3~6片，每天三次，口服）。以上药物特点及使用注意同前。（二）有尿频尿急情况时1.伴有排尿不畅【西药治疗】推荐α1受体阻滞剂，该药主要作用是选择性地阻断前列腺中的α受体，松弛前列腺平滑肌，从而改善慢性前列腺炎所致的排尿不畅等症状。包括α1A肾上腺素受体阻滞剂盐酸坦索罗辛（0.2mg，每晚一次，口服）、α1受体阻滞剂盐酸特拉唑嗪（2mg，每晚一次，口服）或甲磺酸多沙唑嗪（4mg，每晚一次，口服）等。【中成药治疗】推荐使用宁泌泰胶囊（3~4粒，每天三次，口服）。主要药物有四季红、白茅根、大风藤等，具有清热解毒，利湿通淋等功效。推荐使用舒泌通胶囊（2~4粒，每天三次，口服）。主要药物有川木通、钩藤等，具有清热解毒，利尿通淋等功效。2.伴有尿道灼热【中成药治疗】推荐使用癃清片（6~8片，每天二次，口服）。主要药物有泽泻、车前子、败酱草等，具有清热解毒，凉血通淋等功效。推荐使用龙金通淋胶囊（2~3粒，每天三次，口服）。主要药物有龙胆草、鱼腥草、白花蛇舌草等，具有清热利湿，化瘀通淋等功效。推荐使用双石通淋胶囊（4粒，每天三次，口服）。主要药物有关黄柏、粉萆薢、败酱草等，具有清热利湿，化浊通淋等功效。推荐使用克淋通胶囊（4~6粒，每天三次，口服）。主要药物有四季红、黄柏等，具有清热泻火，利尿通淋等功效。推荐使用尿清舒颗粒（10~20g，每天三次，口服）。主要药物有山木通、野菊花、重楼等，具有清热利湿，利水通淋等功效。推荐使用黄柏八味片（3~6片，每天三次，口服）。主要药物有黄柏、香墨、栀子等，具有清热、凉血、利尿等功效。3.无伴随症状【西药治疗】推荐使用米拉贝隆（50mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。该药通过刺激β3肾上腺素能受体降低逼尿肌张力。推荐使用琥珀酸索利那新片（5mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。该药通过阻滞膀胱平滑肌的毒蕈碱M3受体来抑制逼尿肌的过度活动，从而缓解尿失禁、尿急和尿频症状。推荐使用托特罗定（2mg，每天二次，口服）。该药属于M受体拮抗剂，通过缓解逼尿肌过度收缩，来改善患者由膀胱刺激而引起的尿频和尿急等症状。使用上述三种药物时，若有尿潴留及膀胱出口梗阻的患者慎用。推荐使用舍尼通（1片，每天三次，口服）。该药属于花粉提取物，具有阻碍体内睾酮转化为二氢睾酮及抑制白三烯、前列腺素合成的作用。推荐使用沙芭特（1粒，每天二次，口服）。该药属于锯叶棕果实提取物，通过抑制5α-还原酶的活性，减少睾酮向双氢睾酮的转化，竞争性抑制双氢睾酮与前列腺雄激素受体的结合。（三）疼痛时1.无伴随症状【西药治疗】推荐使用非甾体抗炎药塞来昔布胶囊（200mg，每天二次，口服）。主要目的是缓解疼痛和不适，往往只针对短期疼痛治疗或早期的患者。推荐使用盐酸曲马多缓释片（50mg，每天二次，口服）。该药用于中度至重度疼痛，主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体。普瑞巴林（50mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。该药属于抑制性神经递质-氨基丁酸的结构衍生物，与中枢神经系统中α2δ位点具有高度亲和力。【中成药治疗】推荐使用前列安栓（1粒，每晚睡前大便后，纳肛）。主要药物有黄柏、虎杖、栀子等，具有清热利湿通淋，化瘀散结止痛等功效。栓剂塞入肛门后，如有便意感，腹痛、腹泻等不适症状，可改进使用方法，如将栓剂外涂植物油或将栓剂置入更深些，待直肠适应，自觉症状减轻或消失后即可。推荐使用解毒活血栓（1粒，每晚睡前大便后，纳肛）。主要药物有黄连、赤芍、丹参等，具有清热祛湿，解毒活血等功效。使用方法同前列安栓。推荐使用前列欣胶囊（4~6粒，每天三次，口服）。主要药物有桃仁、没药、丹参等，具有活血化瘀，清热利湿等功效。推荐使用前列舒通胶囊（3粒，每天三次，口服）。主要药物有黄柏、赤芍、当归等，具有清热利湿，化瘀散结等功效。2.伴排尿不畅【西药治疗】推荐使用盐酸坦索罗辛（0.2mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服），盐酸特拉唑嗪（2mg/次，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服），甲磺酸多沙唑嗪（4mg，每晚一次，口服）。以上药物特点及使用注意同前。【中成药治疗】推荐使用宁泌泰胶囊（3~4粒，每天三次，口服），双石通淋胶囊（4粒，每天三次，口服）。以上药物特点及使用注意同前。（四）有抑郁焦虑等情绪障碍时1.抑郁焦虑状态【西药治疗】推荐使用舍曲林（25~200mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。该药为一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂。推荐使用盐酸帕罗西汀（20mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。该药为强效、高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。推荐使用盐酸度洛西汀（20mg，每天二次，口服）。该药是一种选择性的5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）。入睡困难时推荐使用劳拉西泮（2~3mg，每天二次，口服），奥沙西泮（15~30mg，每天三次，口服）。入睡改善后当停止服用。【中成药治疗】可以使用振源胶囊（2粒，每天二次，口服），益气通脉，宁心安神，生津止渴。对胸痹、心悸、不寐，消渴气虚证，症见胸痛胸闷、心悸不安，失眠健忘，口渴多饮，气短乏力；冠心病，心绞痛，心律失常，神经衰弱等有很好效果。可以使用减压凝神中药。3.伴失眠【中成药治疗】推荐使用乌灵胶囊（3粒，每天三次，口服）。主要药物有乌灵菌粉，具有补肾健脑，养心安神等功效。推荐使用甜梦口服液（10~20ml，每天二次，口服）。主要药物有刺五加、黄精、蚕蛾等，具有益气补肾，养心安神等功效。（五）阴囊潮湿时【中成药治疗】推荐使用四妙丸（6g，每天二次，口服）。主要药物有苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁，具有清热利湿等功效。推荐使用龙胆泻肝丸（3~6g，每天二次，口服）。主要药物有龙胆草、草柴胡、黄芩、栀子等，具有清肝胆，利湿热等功效。推荐使用黄柏八味片（3~6片，每天二次，口服）。药物特点及使用注意同前。推荐使用迈之灵（1~2片，每天二次，口服）。该药物为马栗树籽提取物，可降低血管通透性、增加静脉回流、减轻静脉淤血症状，用于精索静脉曲张导致的阴囊潮湿。（六）性功能障碍时1.性欲低下（1）伴睾酮水平低下【西药治疗】推荐口服药物，改善睾酮缺乏等症状。部分患者可以使用十一酸睾酮胶丸。（2）伴腰膝酸冷明显【中成药治疗】推荐使用右归胶囊（4粒，每天三次，口服）。主要药物有熟地黄、附子、肉桂等，具有温补肾阳，填精止遗等功效。推荐使用复方玄驹胶囊（3粒，每天三次，口服）。主要药物有黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子等，具有温肾、壮阳、益精等功效。2.勃起功能障碍【西药治疗】推荐使用PDE5抑制剂，包括他达拉非、枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非，根据情况调整使用剂量和方法。【中成药治疗】推荐使用复方玄驹胶囊（3粒，每天三次，口服）。药物特点及使用注意同前。推荐使用疏肝益阳胶囊（4粒，每天三次，口服）。主要药物有蒺藜、柴胡、蜂房等，具有疏肝解郁，活血补肾等功效。3.早泄【西药治疗】推荐使用盐酸达泊西汀（30mg，性生活前半小时口服，多喝水）。达帕西汀是一种快速、有效的SSRIs药物。推荐使用盐酸舍曲林（25~200mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服），推荐使用盐酸帕罗西汀（20mg，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。以上药物特点及使用注意同前。【中成药治疗】推荐使用伊木萨克（2~3片，每天一次，可以和每晚服用的药物一起，口服）。主要药物有白及、麝香、龙涎香、西红花、马钱子等，具有补肾壮阳，益精固涩等功效。