核医学科

甲减是甲状腺功能减退症的简称，是一种常见的内分泌疾病，是由于多种原因导致甲状腺组织不能分泌足够量的甲状腺激素以满足机体正常功能的需要而出现的一系列全身症状。成人最常见的是桥本氏甲状腺炎、甲亢或甲癌放射性131I治疗或手术后、亚急性甲状腺炎和药物导致的甲减等。儿童最常见的是由于缺碘而导致的先天性甲状腺功能减退症（又称呆小病）。一、在介绍甲减治疗之前，先来了解一下甲减的症状是什么？全身无力，易疲乏，爱睡觉，原来爱出汗者会感到出汗明显减少，皮肤粗糙发干，怕冷，头发干燥、稀少，工作提不起精神，注意力不集中，记忆力下降，智力减退，食欲欠佳，时常感到肚子胀，便秘，体重增加，心率减慢，性欲减退，男性可出现阳痿，女性多有月经过多、经期延长，有的可出现不孕症，病人总感到自己脸胀、手胀、腿胀，但用手按却没有凹陷，严重者可出现心包积液，黏液性水肿性昏迷（很少见）。也有相当一部分甲减病人没有任何症状。二、那么，得了甲减该如何治疗呢？甲减的治疗主要是甲状腺素的替代治疗，目前国内常用的是干甲状腺片和左甲状腺素片（如甲状腺素片和优甲乐），效果满意，价钱便宜，服用简单，一天只需服药一次。服药要先从小剂量开始，根据全身的症状及实验室检查逐渐加量，直至全身症状消失，T3、T4、FT3、FT4与TSH恢复正常。此后维持此剂量终身服药，不要轻易停药，否则，原来消失的症状可在1～3个月内再次出现。若治疗过程中出现心慌、心律不齐、失眠、烦躁、多汗等症状，应减少药量或去医院查。如果偶尔一次忘了服药，不必补服，下一次服药时也不需要加量，仍按以前的剂量服用就行。另外，即使服药后一切症状消失，也应定期到医院复查体内的甲状腺激素水平，根据检查结果适当调整药物剂量，一般1～2年复查一次就可。大多数甲减是永久性疾病，须终身服药，只有少部分甲减如亚急性甲状腺炎、药物导致的甲减可在治疗后痊愈。甲亢131I治疗后产生的甲减可分为早发甲减和晚发甲减，早发甲减指131I治疗甲亢后1年内出现的甲减，这种甲减很大部分经过调理和治疗可以恢复至正常，少部分可至永久性甲减。晚期甲减一般指131I治疗1年后出现的甲减，往往是永久性，需终身替代治疗。甲癌患者需要终生服药、定期复查。

甲亢患者经过治疗（药物、131I、手术）后可以出现甲减，这是一种常见病，在甲减早期，大多数患者可以无明显临床症状，但出现体重增加现象，俗称“长肥”。为什么甲减早期会引起体重增加呢？从生理角度看，甲减会导致体内水钠潴留。正常人饮水后，3-5小时之内就会把50%-60%的水分通过肾脏经泌尿系统排出，而甲减患者体内的抗利尿激素可能增多至尿液减少，这些液体可以存贮在体内，导致体重增加。严重时有的人会出现眼睑和下肢水肿等。甲减时可以“胃口”不好，进食少但体重增加。是因为甲减患者一般有肠道水肿，肠道蠕动减慢，基础代谢减慢，虽然进食少、食欲减退，由于代谢降低，仍然可导致脂肪存积。临床上还可以出现腹胀、便秘。以上两个原因都会导致体重增加，但水钠潴留是主要原因。因为甲减患者补充甲状腺激素后，体重一般都会下降，至少不再增加。也有人说服用甲减药物后虽然甲状腺激素水平达到正常，但体重仍在增加，认为是吃了“甲状腺激素”所致，这是一个认识的误区。一个理解为，补充甲状腺激素后，肠道水肿减轻，食欲好转，进食量会增多，吸收率也增加，如体力活动水平仍低，多余的碳水化合物以脂肪的形式储存起来，导致体重增加。因此，我们建议甲减患者体重增加“长肥”后，首先是尽快服用甲减药物，在维持甲状腺激素水平正常后，还需要控制饮食，适当增加运动，加强锻炼，增加消耗，以达到来控制体重或减肥。随之，怕冷、脱发、大便干、乏力、体力活动耐力减退等典型的甲减表现也会好转。

对于患有甲亢的育龄期女性而言，以往通常被建议等待甲亢治愈后再妊娠，而最新的甲状腺治疗指南明确指出，如果患者甲亢控制良好，甲状腺功能正常，当前处于小剂量抗甲状腺药物维持阶段，既可确保甲状腺功能正常又不会对胎儿产生不良影响，可以“带药怀孕”。通俗的说，就是你正在服药而甲状腺功能正常，可以不需要停药而怀孕。目前常用的抗甲状腺功能药物有丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑（CMZ）。（卡比马唑是甲巯咪唑的前体药物，也就是说，卡比马唑进入人体后水解成甲巯咪唑发挥药效）。由于甲巯咪唑/卡比马唑的致畸性已经明确，因此我国指南推荐孕早期（怀孕头3个月）使用丙硫氧嘧啶治疗；孕中期和孕晚期（怀孕第4个月至分娩）改用肾毒性较小的甲巯咪唑/卡比马唑。带药怀孕的甲亢患者，除了常规的产检之外，还要遵医嘱，定期检测甲状腺功能、肝功及血常规。需要说明的是：由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此，不能因为TSH水平迟迟未改善而要求医生换药或擅自加大药量。当TSH恢复正常，医生会酌情减量或停药。建议最少每月复查一次甲状腺功能。治疗甲亢的药物可以通过胎盘屏障，大剂量用药可能会导致胎儿甲减，不仅影响胎儿的智力发育，还可造成胎儿甲状腺代偿性肿大，导致难产。因此，妊娠期甲亢的控制目标是用最小剂量的药物，力求在尽可能短的时间内使血清FT4水平达到要求。妊娠是特殊的生理阶段，孕妇体内激素水平变化会影响甲状腺功能，妊娠期所需的FT4水平可能比正常范围稍高，病人千万不能自作主张以为药物剂量不够而对疗效产生怀疑。如果因为担心药物不良反应而擅自停药，可能导致甲亢情况更加严重，这对于母亲和胎儿都会造成危害，增加产妇心力衰竭、早产、低出生体重、乃至胎儿死亡的风险。正如丹麦奥尔堡大学医院的Stine Linding Andersen博士和同事对妊娠甲状腺功能亢进病人的研究进行总结：未经治疗的甲状腺功能亢进症可使妊娠变得复杂，甲状腺专科医生应小心管理和控制。但是，接受抗甲状腺药物治疗的女性在妊娠早期加强筛查及临床指征的评估可减少抗甲状腺药物导致的不良事件发生率。至于孕产妇关心的母乳喂养问题，指南推荐哺乳期甲亢病人使用甲巯咪唑/卡比马唑（MMI）作为一线药物，20-30mg/天的剂量是安全的。可在哺乳后2小时服药，以尽量减少对婴儿的影响，并按需检测婴儿甲状腺功能。参考：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》见“中华内分泌代谢杂志”2012年5月第28卷第5期