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肾病内科

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疾病： 红斑狼疮
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得了狼疮该怎么治疗？SLE的治疗药物包括：激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂。激素的使用剂量和给药途径取决于器官受累的类型及疾病的严重程度，在维持治疗中应尽可能使用小剂量激素（泼尼松<7.5mg/d或等效剂量的其他激素）治疗；所有无禁忌的SLE患者均应长期接受羟氯喹治疗。对激素联合羟氯喹治疗效果不佳或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的SLE患者，建议加用免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）治疗；伴有脏器受累的SLE患者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂；经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑加用生物制剂（如贝利木单抗、泰它西普等）进行治疗。
红斑狼疮11项诊断标准：快来对照看看你是否安全过关？红斑狼疮作为一种复杂而严重的自身免疫性疾病，其诊断过程需要综合考虑多方面的临床表现和实验室检查结果。本文将以“红斑狼疮11项诊断标准”为主旨，通过清晰的小标题、明确的内容、条理清晰的叙述，为您详细解读这一诊断体系，帮助您更好地了解这一疾病。红斑狼疮的概述红斑狼疮，简称狼疮，是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病。患者体内会产生大量针对自身组织的抗体，导致炎症反应和组织损伤。红斑狼疮主要分为盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮两大类，其中系统性红斑狼疮（SLE）更为复杂和严重。本文将重点介绍系统性红斑狼疮的11项诊断标准。红斑狼疮11项诊断标准详解系统性红斑狼疮的诊断标准由美国风湿病学会在1997年制定，并在临床实践中广泛应用。这11项标准包括4项皮肤黏膜表现、5项靶器官损害及2项免疫学异常，具体如下：皮肤黏膜表现（4项）（1）面部蝶形红斑面部蝶形红斑是SLE的典型表现之一，约80%的患者会出现。这种红斑通常出现在面颊部，呈蝶形分布，边缘清晰，可伴有瘙痒或灼热感。（2）盘状红斑盘状红斑表现为高出皮肤表面的红斑，常伴有脱屑和毛囊栓，多见于头皮、面部和四肢伸侧。（3）口腔溃疡口腔溃疡是SLE的常见症状，多为无痛性，可反复发作，常累及口腔或鼻咽部。（4）光过敏患者对日光照射敏感，照射后皮肤可出现红斑、瘙痒甚至水疱，这是SLE特有的光敏感反应。靶器官损害（5项）（1）关节炎SLE患者常出现非侵蚀性、非畸形性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节肿胀、压痛和晨僵。（2）浆膜炎浆膜炎包括胸膜炎和心包炎，表现为胸痛、呼吸困难等症状。心包积液和胸腔积液是浆膜炎的常见并发症。（3）肾脏病变肾脏是SLE最常见的受累器官之一，表现为蛋白尿、血尿、管型尿等。尿蛋白定量超过0.5g/24h或尿常规检查出现尿蛋白(+++)以上，可诊断为狼疮肾炎。（4）神经系统病变SLE患者可出现神经系统异常，包括癫痫发作、精神异常、多发性单神经炎、脊髓炎、脑炎等。这些病变往往预示着病情严重，需及时干预。（5）血液系统异常SLE患者常出现血液系统损害，包括溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少或血小板减少。这些异常可单独出现，也可合并存在。免疫学异常（2项）（1）抗核抗体（ANA）阳性ANA是SLE的标志性抗体之一，几乎所有SLE患者都会出现ANA阳性。因此，ANA检测是SLE诊断的重要辅助手段。（2）抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）阳性抗dsDNA抗体是SLE的另一种特异性抗体，其阳性率约为70%-90%。该抗体与SLE的病情活动度密切相关，是判断病情预后的重要指标。诊断标准的应用与解读在实际应用中，系统性红斑狼疮的诊断需满足以下条件之一：至少满足4条标准，其中包括至少1条临床标准和至少1条免疫学标准。肾活检诊断为狼疮肾炎，并伴ANA或抗dsDNA抗体阳性。值得注意的是，红斑狼疮的诊断并非简单的“是”或“否”的问题，而是一个综合评估的过程。医生需要全面考虑患者的临床表现、实验室检查结果以及影像学检查等多种因素，才能作出准确的诊断。研究数据与临床实例根据多项研究数据显示，符合上述11项标准中4条及以上的患者，其系统性红斑狼疮的诊断准确率可达90%以上。一项发表在《风湿病年鉴》上的研究表明，通过对100例疑似SLE患者的临床和实验室检查进行综合分析，最终确诊92例为SLE患者，诊断准确率为92%。在临床实践中，医生还会结合患者的具体病情进行个体化治疗。对于伴有严重肾脏病变的患者，可能需要采用激素联合免疫抑制剂的强化治疗方案；而对于仅表现为轻度皮肤黏膜损害的患者，则可能采用局部治疗或轻度免疫调节治疗。总结与展望系统性红斑狼疮的11项诊断标准是风湿免疫科领域的重要参考依据。通过全面评估患者的临床表现和实验室检查结果，医生可以作出准确的诊断，并制定个性化的治疗方案。然而，需要注意的是，红斑狼疮的病情复杂多变，治疗过程中需密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。
抗核抗体谱检测的临床意义解读抗核抗体（ANA），是包含多种不同临床意义的一系列自身抗体，靶向的抗原包括：DNA、可提取核抗原（ENA）、RNA、核糖核蛋白（RNP）。一、主要分为以下：抗DNA抗体（如抗ss-DNA抗体、抗ds-DNA抗体）。抗组蛋白抗体(AHA)：抗H1、抗H2A、抗H2B、H3、抗H4抗体等（药物性狼疮的阳性率达95%以上，常见的药物有肼苯达嗪、异烟肼及氯丙嗪）。抗非组蛋白抗体：ENA抗体谱（抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗Mi-2抗体、抗Ku抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体）。抗核仁抗体：抗PM-Scl抗体、抗Th/To抗体、抗U3-RNP、抗4-6-S-RNA抗体等。抗其它细胞成分抗体（PCNA）。二、何时检测ANA：高验前概率的患者：存在SLE(如光敏性、胸膜炎)、SSc(雷诺现象、皮肤改变)或干燥综合征(Sj?gren‘sdisease,SjD，难以解释的眼干口干)的临床证据时，根据ANA结果很容易诊断。如果患者的症状、体格检查和实验室结果提示有较大或很大概率为以下一种或多种诊断，适合检测ANA：⑴关节出现持续性炎症，伴有骨骼及关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。早晨起床时关节感觉僵硬，在活动后减轻，称为“晨僵”。⑵肌肉疼痛、红肿、无力，甚至萎缩，做精细动作困难。⑶皮肤出现明显红斑、皮疹，光照后情况加重。皮肤出现硬化，触觉异常，对温度的感觉出现异常，黏膜处可能出现反复发作的溃疡。⑷全身多器官损伤，出现乏力、发热、虚弱、贫血、血细胞减少、蛋白尿等症状。如果不加选择地检测ANA，大多数阳性结果可能反映假阳性，还可能干扰医生的正确诊断。三、假阳性情况：肺疾病：如特发性肺纤维化、特发性肺动脉高压；慢性感染：如寄生虫、结核杆菌感染等；肝病：如活动性肝炎、酒精性肝病等；血液系统疾病：如白血病、骨髓瘤等；其他系统疾病：如器官移植后、终末期肾病、I型糖尿病等。健康人群中ANA的阳性率为3%-19%。通常年龄越大，阳性率越高，以低滴度（1:100、1:320）为主。同时，在同一年龄区间的健康人群中，女性的阳性率也高于男性。四、检测方法：HEp-2细胞做底物的IIF法检测ANA使用最广泛，仍是首选参考方法。五、诊断思路第一步：首先关注抗体滴度常见的抗核抗体滴度包括1:100、1:320、1:1000、1:3200。一般认为抗核抗体1:320以上才有临床意义，若抗核抗体1:100却同时伴有特异性抗体阳性时也可认为有临床意义。第二步：关注核型建议所有“达标级”实验室“必须”报告11种染色模型(6种核荧光模型，5种细胞浆荧光模型)。“专业级”实验室“应”额外报告18种ANA染色模型。但当前常报告以下核型。1.均质型（H）：静息细胞的细胞核和分裂细胞的染色体区域呈弥漫性荧光染色主要和抗组蛋白、抗双链DNA、抗单链DNA、抗核小体有关，常见于SLE、药物性狼疮、SjD、SSc和RA。均质型也可见于器官特异性自身免疫性疾病，包括桥本甲状腺炎、PBC和自身免疫性肝炎。对于抗核抗体荧光类型和复发性流产的关系中，研究认为均质型和复发性流产关联更高。2.核膜型（M）主要和抗双链有关，部分和抗核包膜蛋白有关，常见于狼疮和自免肝患者体内。一种模型的特征是核膜光滑、连续、线性染色；另一种是核膜不连续线性染色。核膜光滑、连续、线性染色：抗核纤层蛋白和抗核纤层蛋白相关蛋白的抗体。临床意义尚不确定。SLE、SjD、抗磷脂综合征和自身免疫性肝病患者中均有此模型报道。不连续、核孔复合体模型：糖蛋白210(glycoprotein210,Gp210)抗Gp210抗体对PBC具有特异性。3.斑点型（S）细颗粒斑点型：细胞核遍布成百上千的斑点，核仁也可能有荧光染色；分裂细胞的染色体区无其他荧光染色。靶抗原：Ro60：亚急性皮肤SLE、SjD、SLE、PBC、PM和RA。几乎所有生育过NLS患儿的母亲。La：对SjD具有相对特异性，但也见于SLE患者和生育过NLS患儿的母亲。拓扑异构酶Ⅰ(Scl70)：弥漫性SSc，与间质性肺纤维化相关，而其他自身免疫性疾病患者和健康人群中几乎不会检出抗Scl70抗体。Ku：可能见于SSc、SLE和PM，SSc中抗ku抗体与肌炎和关节炎相关。Mi-2：抗体可见于DM，抗体阳性患者通常存在DM的皮肤特征，包括向阳疹和Gottron丘疹，但不会出现肺部病变，且皮质类固醇激素治疗效果良好。转录中介因子1γ：其抗体可能存在于15%-25%的DM患者，与恶性肿瘤有关黑色素瘤分化相关蛋白5：抗MDA5抗体可见于DM，与无肌病性DM和快速进展的间质性肺疾病有关粗颗粒斑点型：粗颗粒斑点型指细胞核存在成百上千大小不一的斑点，但通常比细颗粒斑点型大。核仁和分裂期染色体无荧光染色。这种荧光模型见于SLE和MCTD。Sm–其抗体对SLE的诊断具有相对特异性，但可能见于MCTD中。U1RNP–其抗体存在于所有MCTD患者，是诊断MCTD的关键指标。抗U1RNP抗体也可见于SLE、SjD、SSc、PM和RA。致密细颗粒斑点型：斑点分布于分裂间期细胞除核仁之外的整个细胞核。斑点与分裂细胞的染色体有关。致密细颗粒斑点型在ANA阳性的健康人中常见，在SLE患者中少见。4.核仁型（N）核仁均质或斑点状荧光染色。靶抗原：PM/Scl复合体(PM-Scl-75、PM-Scl-100)，为外泌体，是一种降解RNA的多蛋白结构。SSc患者存在上述一种或两种外泌体成分的抗体，皮肤病局限、肺部和肾脏疾病风险降低，但炎症性肌病风险增加。U3-RNP：核仁纤维蛋白，参与了前核糖体RNA加工的第一步。与弥漫性皮肤病、动脉性肺动脉高压、肺纤维化和肌炎有关。Th/To复合体(7-2RNP)–可作为核糖核酸酶，从前体tRNA分子中去除5‘前导序列。2%-5%的SSc患者存在抗Th/To复合体成分的抗体，皮肤病局限，但肺纤维化和肾危象风险增加RNA聚合酶ⅠⅡ和Ⅲ–约20%的SSc患者中可检出抗RNA聚合酶抗体，疾病特异性高。而且与弥漫性皮肤受累和发生肾危象的风险增加有关。抗体阳性患者肺纤维化不常见。拓扑异构酶Ⅰ(Scl70)–其抗体可产生核斑点型及核仁型荧光染色模型。5.着丝点型（ACA）着丝粒荧光染色模型的特征是静息细胞的细胞核散布30-60个大斑点，与有丝分裂细胞赤道板上的染色体排列一致。靶抗原–抗着丝粒蛋白A、B和C的抗体产生这种荧光染色模型。抗着丝粒抗体与局限性SSc、PBC、SjD、SLE和单纯雷诺现象相关。约30%的局限性SSc患者有此抗体，并与钙质沉着和肺动脉高压有关。约15%的PBC患者有抗着丝粒抗体。6.PML-Sp100核小体：静息细胞的细胞核中散布5-20个大斑点。与着丝粒模型不同的是，此型每个细胞中斑点数量更少，并且分裂细胞的染色体不染色。PML-Sp100核小体是一种多蛋白细胞结构，参与多种细胞功能，包括基因转录、细胞凋亡、细胞周期控制和DNA修复。这种模型与抗线粒体抗体(antimitochondrialantibody,AMA)阳性或阴性的PBC有关。20%的AMA阳性PBC患者中存在抗PML-Sp100核小体成分的抗体。7.增殖细胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen,PCNA)荧光染色模型，这类抗体在细胞体积逐渐增大的G1期产生核斑点荧光染色，在DNA复制的S期产生密集均匀的核染色。分裂细胞不染色。意义尚不确定。这类抗体最初只在少数SLE患者中发现，后来也在其他自身免疫性疾病、病毒性肝炎和恶性肿瘤患者中发现。8.着丝粒蛋白-F：静息细胞的细胞核出现细颗粒染色，核仁无染色。处于DNA合成和有丝分裂“间隙”即细胞分裂G2期的细胞荧光染色最强。靶抗原–抗CENP-F抗体产生这种荧光染色模型。产生CENP-F荧光染色模型的自身抗体阳性患者中，约一半存在恶性肿瘤。相关恶性肿瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌以及淋巴瘤9.抗线粒体抗体AMA荧光染色模型的特征是整个细胞浆内遍布颗粒状和丝状荧光染色。靶抗原线粒体蛋白的线粒体几种产生这种荧光染色模型的抗体对PBC具有高度特异性。10.细胞浆细颗粒：Jo-1(组氨酸tRNA合成酶)和其他tRNA合成酶：抗tRNA合成酶抗体是DM或PM一种亚型的标志物，该亚型表现为间质性肺病、肌炎、非侵蚀性关节炎、雷诺现象和“技工手”。抗Jo-1(组氨酰或组氨酸tRNA合成酶)抗体是最常见的抗tRNA合成酶自身抗体，可见于20%-30%的PM患者和60%-70%的PM伴间质性肺病患者。核糖体P蛋白：可见于10%-20%的SLE患者，其他自身免疫性疾病中几乎未见。Ro52：其抗体可见于SLE、SjD、SSc和PM患者信号识别颗粒：其抗体可见于约10%的炎症性肌病患者，可识别出快速进展的坏死性肌病患者亚群。11.细胞骨架荧光染色：细胞浆中的纤维网络染色。靶抗原–肌动蛋白、肌动蛋白相关蛋白、细胞角蛋白、原肌球蛋白和波形蛋白的抗体可见于Ⅰ型自身免疫性肝炎或病毒性肝炎。12.高尔基体细胞核周围的细胞浆不规则染色，靶抗原：巨高尔基蛋白giantin、高尔基体蛋白245、高尔基体蛋白110抗高尔基体抗体最初在SjD患者中发现，后来在SLE、RA、结节病、特发性小脑共济失调和病毒感染患者中也检测到。第三步：关注阳性抗体何时需进一步检测自身抗体—是否需进一步抗体检测取决于原先所用的抗体检测方法。如果IIF检测ANA阳性，报告的荧光染色模型可提供自身抗体线索。根据患者临床表现，需要进一步对特定自身抗体行固相检测。对于ANA检测阳性并可能会怀孕者，要求行抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体检测。存在这些自身抗体表明妊娠期发生NLS的风险增加。ANA阴性但临床高度怀疑SLE，可能需要用固相法检测抗Ro60、抗Ro52和抗核糖体P蛋白的抗体，因为HEp-2细胞底物可能缺乏这些抗原。如果ANA初始检测采用固相法，阳性结果可确定特定自身抗体，无需进一步检测。例如，存在抗着丝粒蛋白或抗Scl70抗体则支持SSc的诊断。同样，存在抗Sm抗体则支持SLE的诊断。固相检测法中包含的自身抗原数量比HEp-2细胞底物中少。因此，如果固相法检测ANA阴性，并且高度怀疑系统性自身免疫性疾病，则需要用HEp-2细胞做底物的IIF法检测ANA。固相法检测ANA不如IIF敏感，可能产生假阴性结果。对于ANA检测阴性患者，如果没有风湿性疾病的新发症状体征，通常不需要复查ANA。儿童ANA相关自身免疫性疾病的患病率比成人低，而感染发生率较高，感染偶尔与自身免疫性疾病的症状相似，有可能导致假阳性ANA检测结果。