神经外科

门诊中，经常会见到一些有十几、二十几年甚至三十多年病史的面肌痉挛患者，在这些患者中我们能发现一个显而易见的问题，就是面肌痉挛它是不会自行恢复或者通过药物、理疗、针灸等保守治疗的方法达到治愈的目的。那么面肌痉挛不治疗，最终会发展到什么程度？面肌痉挛是怎么来的？面神经从大脑出发，一路延伸到面部，并在这里分成5支，包括颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支，分别主管面颊及颈部等不同部位。面神经就好比是一根电缆，内部包含着许多根电线，每根电线都支撑着不同的肌肉功能。由于异常行走的血管压迫面神经，造成电缆及其内电线的外皮破损，产生漏电及错误供电，就会造成受压神经主管的肌肉不自的抽搐。哪根面神经分支受压迫，它支配的肌肉就可能抽动；受累的面神经分支越多，抽动的范围越大，病情就越严重。就像两根“管子”日积月累地摩擦，时间越久，受损就越严重。面肌痉挛不治疗会发展到什么程度?抽搐范围扩大94%的面肌痉挛都是从眼皮跳动开始的，在病情进展到中度时，抽动会蔓延到鼻翼、嘴角甚至颈部连带抽动。这个发展的速度是因人而异的，有的人可能是半年时间，有的人可能是一年，但病情发展的总体方向是一致的。抽搐频率增加我们知道面肌痉挛的症状是呈间歇性的，发作间歇期，患者是完全正常的。在患病初期，发作频率比较小，可能一天只有几次，但随着时间的推移，发作频率会越来越高，可能一天会发作十几次、几十次，甚至有的患者睡觉时都会被抽醒。出现持续抽搐面肌痉挛在患病初期只是单侧眼睛抽动，随着病情的渐渐发展，而抽动的程度会渐渐加重，到了后期，患者会出现持续抽搐的现象。可能一连几分钟眼睛无法睁开，这种情况对于需要长期开车或者从事危险性工作的人群，甚至过个马路都可能造成一定的风险，对患者的正常工作、生活都是有特别大的危害。面肌痉挛20年出现持续抽搐病例患侧眼睛变小面肌痉挛的患者，由于眼睑肌肉长期不自主地抽搐，肌肉会慢慢僵硬。时间一长，眼睛会通过不自主变小来阻止、对抗抽搐。所以，看上去患侧眼睛会明显比正常一侧的眼睛小。临床上很多患者在做完面肌痉挛显微血管减压手术后会出现眼睛“变大”或者“出现”双眼皮。目前临床上公认的唯一可以根治面肌痉挛的方法是显微血管减压术，手术的方式是在患侧耳后发际内，开一个硬币大小的孔，显微镜下将血管和面神经分开，解除压迫。压迫解除后，面肌痉挛所产生所有症状都会消失。

当帕金森病患者出现腰背部疼痛的患者常伴有屈背样站立姿势，站直或躺下后，疼痛可以迅速缓解；坐位背部前倾常更加明显，伴有疼痛加剧，这反映出身体姿势和肌肉僵直是疼痛的主要原因，还可以表现为颈肩部疼痛、头痛、手臂酸痛。治疗帕金森病肌肉僵直引起的疼痛时，使用阿司匹林等解热镇痛药常常疗效欠佳。这时，在应用左旋多巴改善运动症状的同时，多数患者的疼痛常常会随肌肉张力的降低而缓解。但在用药的后期，少数患者在左旋多巴起效的高峰期，反而会出现下肢，尤其是足趾的痉挛性疼痛。这种情况下，减少左旋多巴单次剂量而增加给药次数，或者增加多巴胺受体激动剂，一般能起到良好的效果，严重时可以考虑手术治疗。帕金森目前虽没有可以治愈的方法，但是药物、手术及康复锻炼综合治疗，可以帮助患者恢复正常生活，从帕金森病病程来看，脑起搏器通常适合中晚期的帕金森病病人。药物治疗是帕金森病的最基本治疗。在帕金森病早期，吃药的效果一般都比较好，不需要手术，除非药物副作用特别大，不能耐受。但帕金森病吃药效果比较好的时间一般只有4~5年时间，医学上也把这个时间叫做“蜜月期”，随着吃药时间的延长，药效愈来愈差，药的剂量也愈来愈大，并且出现运动波动症状，如症状来去无踪的“开－关”症状，舞蹈样异动症状等。这个时候单靠药物治疗往往难以到达满意效果，需要脑起搏器治疗。但如果到了很晚期，病人已卧床不起，肌肉关节已经固定畸形，这个时候即使安装脑起搏器治疗，也无济于事。因此，需要了解安装脑起搏器的最佳时期。交大一附院帕金森病关爱中心陈伟教授介绍，对于震颤型帕金森病，如果老人出现手脚震颤，往往会引起家人注意，而带其就医。疾病能及时得到积极有效治疗。而对于僵直型帕金森患者而言，经常会延误病情。主要是由于肢体的僵硬外人无法看见，往往被忽视。一般来讲，在病情初期患者会感觉肢体活动不灵活，不爱运动，颈肩部肌肉酸痛。经常认为是老年化的一种表现，有的患者甚至因颈部肌肉僵直酸痛而去骨科就诊，久治而未得到改善。老人如果有以下症状时需到神经科就诊，及早明确病情。1、肢体和躯体失去了柔软性，变得很僵硬。2、早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。3、颈肩部、手臂或腿部酸痛。4、如果拿起患者的骼膊或腿，帮助他活动关节，你会明显感到他的肢体僵硬，活动其关节很困难，象在来回折一根铅管一样。手术治疗对于帕金森病患者的意义帕金森病药物治疗长期疗效明显减退，同时会症状波动：剂末现象、“开-关”现象、异动症（运动障碍）：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍。这时可考虑手术治疗，手术对肢体震颤和/或肌强直有较好疗效，脑深部电刺激术（DBS，脑起搏器），因其相对无创、安全和可调控性，而作为主要选择。

脑深部电刺激手术是通过神经调控技术治疗帕金森病的一种新型医疗器械，脑起搏器治疗是通过抑制刺激部位的异常神经元活动从而改善患者的运动功能障碍；减轻因药物带来的副作用；提升患者的日常生活能力。脑起搏器治疗帕金森病的适用人群如果帕金森病患者符合下列情况，可以进行脑起搏器手术评估。1、确诊为原发性帕金森2、对左旋多巴类药物反应良好（美多芭和息宁都属于左旋多巴类药物）3、药效下降/出现副作用，如异动4、了解脑起搏器治疗方法，并对手术疗效有合理的期望值5、认知能力正常（无痴呆）脑起搏器治疗帕金森病的疗效明显改善僵直、震颤、运动障碍；减轻步态、平衡及肌张力障碍，有效控制多数中轴症状，如起立、开步、转身、翻身等困难；明显延长“开”期4-5小时，同时消除“开”期异动症；部分患者每日抗帕金森药物服用剂量减少40%-60%，部分患者可以停药；在减少或停止服药的情况下，可以相应减轻药物的副作用；部分改善语言及书写障碍。帕金森病患者选择脑起搏器的手术治疗的时机选择：当患者服药后出现运动并发症，即可以考虑脑起搏器，一般遵循下列原则：病程五年以上；如果以震颤为主，并且是明确的帕金森病，在患者治疗意愿强烈的情况下，可以提早到三年；目前药物用量大，药物调整空间不足；药物对症状控制的效果明显减退；出现明显的运动波动或异动症；病情已经严重影响到患者的生活质量。脑深部电刺激手术治疗中，影响术后效果的有两方面原因：一、手术靶点植入的精准性；二、术后程控的正确性，也就是起搏器参数的调整。而两者之间也有着密切的关系。在术后程控阶段，想要调控好脑起搏器的参数，有一个好的疗效，程控医生首先要对电极植入靶点进行全方位的了解。因为电极植入靶点位置是确定刺激位点、刺激范围和参数调整方向的依据，对术后程控效果的影响也很大。