呼吸科

肺癌是人类健康危害最大的恶性肿瘤之一，虽然随着靶向治疗、免疫治疗的临床应用，晚期肺癌的生存期有了明显延长，但总体五年生存率仍不容乐观，肺癌最有效的方法仍是早发现、早诊断和早治疗。因此早期肺部CT筛查是防治肺癌的有效方法，而随着CT的普及，带来的“副反应”是越来越多的肺结节被发现。据统计，每500个胸部体检的人中就有1个被发现有肺结节，而这其中90%以上的人没有任何表现。CT报告上的肺结节诊断给很多人带来了恐慌，严重影响了生活质量，面对肺结节我们正确的态度应该是科学对待，及时就诊。   肺结节是影像学检查的一种描述，比如在胸片或者是肺部CT检查时，会发现肺部出现边界比较清楚，而且密度增高，直径小于3cm的阴影，在临床上被称为肺结节，如果小于0.5cm叫肺的微小结节，大于3cm的高密度影又被称为肺的占位性病变。  肺结节又分为良性和恶性结节，发病原因有很多，良性结节多见于肺部感染后留下的结构改变，比如受到细菌、真菌、结核等感染。恶性结节多见于和遗传因素、不良生活习惯以及其他肿瘤转移等原因有关，所以需要完善相关检查，明确结节的性质，避免错过最佳治疗时机。  结节大多是稳定的，患者的心态要放平，不要过于焦虑。医生会根据结节性质选择合适的治疗方法。  针对可疑的结节，并不是一上来就要把它切除，例如一个直径没有超过1厘米的结节，这个时候可以密切观察，过段时间再复查CT，看看结节有没有变小，若没有好转，这个时候再根据医生建议考虑活检，直到明确结节是良性才能安心。若遇到小结节就手术，切除良性结节的可能性会比较打。  尤其是超过3厘米的，有的患者会比较紧张，觉得就像一颗炸弹埋在体内，这个时候可以先做穿刺，若明确是良性的就不用切除。如果评估恶性可能性大，那么可以不用穿刺直接切除。尤其是年纪大的老年人，肺功能比较弱，需要评估患者耐受能力，这个时候可以先穿刺，等明确是恶性再切不迟。  平消胶囊是一味中成药，具有活血化瘀、散结消肿、解毒止痛的功效，对毒瘀内结所致的肿瘤患者具有缓解作用，提高机体免疫力，延长患者生存时间。患者可在专业医生的指导下服用平消胶囊治疗肺结节，可以起到缩小结节，提高机体免疫力。  在日常生活中，肺结节患者宜建立健康的饮食习惯，以清淡、营养丰富、易消化的食物为主;忌烟、酒;尽量避免工作中与粉尘等物质的接触，做好防护。

2017年NCCN指南 非小细胞肺癌的驱动基因主要有：AKT1，ALK，BRAF，EGFR，HER2，KRAS，MEK1，MET，NRAS，PIK3CA，RET和ROS1。这些基因的突变很少同时发生，这些突变在吸烟与否的非小细胞肺癌中都有发生，不吸烟的腺癌患者发生EGFR，HER2，ALK，RET和ROS1 突变的可能性更高。有一些小分子靶向抑制剂应用于肺癌的治疗。对于腺癌的研究成果比鳞癌丰富，可用于治疗腺癌的药物贝伐单抗（阿伐斯汀）和培美曲塞（爱宁达）没有被批准治疗鳞癌。2017年第3版非小细胞肺癌NCCN推荐基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRA。 1. 药物敏感性EGFR阳性：若一线化疗之前检测出EGFR突变，则Erlotinib/Afatinib/Gefitinib用药，若一线化疗过程中检测出EGFR突变，则完成化疗用药方案，或者中断化疗，使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib治疗。如果进展，则进行考虑进行EGFR耐药性检测T790M检测，无症状则考虑局部治疗/Osimertinib/继续使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib，脑转移症状则考虑局部治疗/Osimertinib/继续使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib/参考NCCN中枢神经系统癌症治疗方法，单发病灶症状则考虑局部治疗/Osimertinib/继续使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib/参考多发灶处理方法，对于无症状/脑转移症状/单发病灶症状疾病进展，则参考多发病灶症状治疗方法。多发病灶应该进行T790M检测：阳性，则Osimertinib，若进展可采用一线治疗方案（区分腺癌跟鳞癌）ab或者PD-1表达阳性（>50%）进行PD-L1的一线治疗；阴性，则采用一线治疗方案（区分腺癌跟鳞癌）或者PD-1表达阳性（>50%）进行PD-L1的一线治疗ab。 2. ALK重排阳性：若一线化疗之前检测出ALK重排，则Crizotinib用药，若一线化疗过程中检测出ALK重排，则完成化疗用药方案，或者中断化疗，则Crizotinib用药。如果进展，若无症状则考虑局部治疗/继续使用Crizotinib/Ceritinib/alectinib，脑转移症状则考虑局部治疗/继续使用Crizotinib/Ceritinib/alectinib/参考NCCN中枢神经系统癌症治疗方法，单发病灶症状则考虑局部治疗/继续使用Crizotinib，对于无症状/脑转移症状/单发病灶症状疾病进展，则采用一线治疗方案（区分腺癌跟鳞癌）ab或者PD-1表达阳性（>50%）进行PD-L1的一线治疗。多发病灶应该进行Ceritinib/alectinib或者采用一线治疗方案（区分腺癌跟鳞癌）ab。 3. ROS重排阳性：Crizotinib用药，进展则采用一线治疗方案（区分腺癌跟鳞癌）ab或者PD-1表达阳性（>50%）进行PD-L1的一线治疗。 4. PD-L1阳性（EGFR,ALK,ROS1阴性或未知）：Pembrolizumab用药，进展采用一线治疗方案（区分腺癌跟鳞癌） 5. PD-L1,EGFR,ALK,ROS1阴性或未知：参考一线治疗方案ab。 6. EGFR: EGFR药物敏感性突变主要包含exon19 deletion ，exon21（L858R,L861），exon18(G719X,G719),exon20(S768I)对于EGFR TKIs敏感。Exon20 插入突变可能预测对TKI耐药性。EGFR和KRAS双突变在肺癌中的突变率＜1%。KRAS突变与EGFR TKI耐药性相关，KRAS突变检测可以用来筛选EGFR TKI治疗的候选人，能够分辨病人是否能从 EGFR TKI治疗获益。 7. KRAS：15-25%腺癌与KRAS突变相关，鳞癌中KRAS突变不常见。通常KRAS突变发生于野生型的EGFR和ALK ，伴有KRAS 基因突变的 NSCLC 患者会有更高的复发和转移几率。KRAS突变与EGFR-TKIs耐药性相关，非小细胞肺癌中KRAS突变不能从抗EGFR抗体药物中获益，有临床试验显示KRAS突变的患者PD-1单抗的有效率比较高。KRAS突变这生存期短于无突变者，对于EGFR-TKI治疗效果差，目前并没有治疗 KRAS 基因突变的晚期非小细胞肺癌药物，各大公司的研究重点也都集中在 KRAS 的下游通路上，如 MEK，如司美替尼，曲美替尼，MEK162。原发性EGFR-TKI治疗耐药主要与KRAS突变相关；获得性EGFR-TKI治疗耐药与EGFR T790M，MET扩增，组织学角度NSCLC转变为SCLC，上皮到叶间质的转移。 8. ALK重排：在NSCLC中已确定了至少26种具有功能活性的ALK融合变异体类型；其中EML4基因与ALK的融合(EML4-ALK)为最常见的类型。ALK融合基因主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者中，其阳性检出率仅约为5%。但EML4-ALK融合基因通常与EGFR基因突变不同时存在于同一患者。ALK阳性对ALK抑制剂敏感，FDA批准Crizotinib,ceritinib和alectinib等ALK抑制剂用于转移性NSCLC。EGFR突变与ALK重排一般是互斥的。检测ALK表达检测一般用FISH的方法。 9. ROS-1：ROS-1与ALK具有高度同源性。ROS-1阳性对一代ALK抑制剂敏感如Crizotinib, ALK抑制剂如alectinib对ROS-1阳性不敏感。ROS-1重排在NSCLC中发生率为1-2%，ALK重排，ROS1检测一般使用FISH技术进行检测。 10. PD-L1：使用单克隆抗体中断肿瘤细胞和免疫效应器之间PD-L1和PD-L1配体的相互作用，抗PD-L1 IHC用于检测免疫检查位点。PD-L1表达水平≥50%是一线pembrolizumab治疗的阳性结果。 11. MET: High-level MET amplification or MET exon 14 skipping mutation用药crizotinib。c-MET为一种表达于上皮细胞和内皮细胞表面的受体酪氨酸激酶，可被其配体肝细胞生长因子(HGF)激活，在肿瘤细胞的生长、增殖、侵袭及抑制细胞凋亡方面发挥重要作用。c-MET基因的突变及扩增、蛋白质水平的表达均提示与NSCLC的预后相关，且c-MET的扩增亦可导致肿瘤对EGFR-TKI产生耐药性。在出现EGFR-TKI获得性耐药的NSCLC患者中，c-MET扩增率约为11%。 12. RET重排: RET融合基因改变多存在于肺腺癌组织中，且往往与EGFR、KRAS突变及ALK融合基因改变不同时存在。RET重排，cabozantinib用药。 13. BRAF突变：BRAF在NSCLC的突变率为1-4%，大部分是腺癌。BRAF V600E突变能够降低gefitinib的敏感性，增加BRAF抑制剂如vemurafenib，dabrafenib，dabrafenib+trametinib敏感性，对dasatinib不敏感。 14. HER2突变：主要靶向药物为trastuzumab和afatinib。 对一代EGFR TKIs, erlotinib 和 gefitinib耐药，HER2 exon 20对不可逆EGFR和HER2双抑制剂neratinib 和 afatinib敏感，trastuzumab是mTOR 抑制剂类药物。

我们学过，哮喘和慢阻肺之前有明显的区别。哮喘是一种过敏性疾病，而慢阻肺不是。慢阻肺与吸烟相关，而哮喘不是。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿关系密切,但临床上患者有咳嗽、咳痰等症状时,并不能立即诊断为慢阻肺。这些疾病之间的联系有哪些？ 慢性支气管炎的GOLD定义 慢性支气管炎或连续2年内每年咳嗽咳痰持续至少3个月，仍然是在临床上和流行病学上有用的一个术语。然而，重要的是要认识到，慢性咳嗽和咳痰（慢性支气管炎）是一个独立的疾病实体，可以在发生气流受限之前或之后出现，可与固定性气流受限的发生和/或加速相关。慢支也可见于肺功能正常的病人。 肺气肿 肺气肿，即肺气体交换表面（肺泡）的破坏，是临床常用的一个病理学术语，描述的只是慢阻肺患者几种结构异常中的一种。 哮喘 哮喘，是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽，这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化；同时具有可变的呼吸气性气流受限。 慢阻肺 慢阻肺，是一种常见的可防可治的疾病，以持续性气流受限为特征；这种气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度。 哮喘—慢阻肺重叠综合征（ACOS） ACOS的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此，ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征。 慢阻肺和哮喘的重叠：约10%的慢阻肺患者同时有哮喘，因此具有共同的病例特征（喘息性支气管炎）。 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系与重叠 见图 慢支和肺气肿（1-3）可共存而无气流阻塞；哮喘（10）在定义上有气流阻塞。纯粹的慢支和纯粹的肺气肿（4和5）不常见：两者合并存在（6）则很常见。偶有患者（7）尚有哮喘的特征。慢支和哮喘（8）常一起出现：哮喘和肺气肿（9）可共存但并无因果关系。亚群11包括其他基础上的气流阻塞，例如囊性肺纤维化。