病理科

一个年轻的女性走进我的办公室，满脸的焦急，她一边给我会诊的切片，一边急促的说病情：医生，我们县医院说我得了宫颈癌，要切子宫，可是我还没有生小孩呀，求求你能不能保住我的子宫？我一边示意她坐下来慢慢说，一边打开她带来的切片盒，拿出原来单位的病理诊断报告单，上面写着：宫颈腺癌。宫颈腺癌一般都会切掉全子宫，所以患者再一次急切的问我：我能不能保住子宫？我轻轻的摇了摇头。我看了看她的年龄：24岁。确实很年轻。患者看到我摇头，开始哭起来：我还没有生小孩，没有子宫我怎么生小孩？医生面对很多疾病时是很无奈的，特别是肿瘤性疾病，我虚弱的安慰她：命要紧，小孩以后可以去领养的。她一边哭一边摇头。我知道她面对的不仅仅是没有小孩，还有能否保住婚姻，还有能否保住生命？我拿出切片放到显微镜下看，突然我非常兴奋起来，这个宫颈腺癌比较特殊：肿瘤由大量乳头状腺管组成，乳头内含有中央纤维血管轴心（图1），乳头表面被覆单层或者复层低柱状细胞（类似与子宫内膜），核柱状，有轻度异型性，核分裂像少见（图2），非常像我们刚刚整理研究过的：宫颈绒毛腺管状腺癌，这种癌一般浸润表浅，多在ⅠA1期~ⅡA1期，如果没有淋巴管和血管侵犯，有研究表明可以通过锥切手术达到治疗目的。我连忙对哭泣的患者说：你别哭，别哭，你这种宫颈腺癌是一种特殊类型的，叫宫颈绒毛腺管状腺癌，这种腺癌分化好，一般浸润深度浅，有的病人可以宫颈锥切就治疗好。你有希望保住子宫。病人顿时来了希望，停住哭泣，惊喜的问我：真的可以保住子宫？真的可以治疗好？我说：有可能，不过要结合临床情况，如果你的癌临床检查浸润浅，是向外生长，就有可能，我把你介绍给我们妇科洪莉教授治疗，她非常重视个体化治疗，很懂病理诊断的，手术做得特别好。病人非常感激，我打电话联系洪莉主任问有无床位？并且和她交流了我的病理诊断情况，洪主任热情的说：她是癌症患者，尽早手术好，我会想办法给她安排床位的，你让她现在去妇2科找洪佳护士长，让洪护士长给她安排，我会立马通知洪护士长。洪主任处理事情特别干净利索，一环扣一环，效率高，质量好，这一点我特别欣赏，并且一直在学习。患者很快住进了妇2科。术前检查结果出来后，洪主任告诉我：患者的肿块是向外生长的赘生物，浸润很表浅，可以先做锥切手术，如果术后是IA1期，没有脉管癌栓，切缘阴性，就可以保住子宫。锥切手术后的组织，我亲自做的诊断：肿块全部切除，间质浸润深度小于3毫米，切缘阴性，没有脉管癌栓。这个患者确实用锥切手术就取得了治愈的结果，我非常高兴。不知道这个患者最后是否怀孕成功，但是至少她现在有了希望，有了生小孩的可能，生活最怕的是没有希望。学习要点01对于特殊类型的肿瘤，因为有不同的预后情况一定要把它明确诊断出来，比如宫颈的绒毛状腺癌一般好发于年轻的育龄妇女，并且向外生长，向下浸润深度表浅（很多患者可以在IAI期），可以通过锥切，保住患者的生育能力，那么这种情况一定要明确诊断为特殊类型的宫颈腺癌，并且与临床医生沟通。还有乳腺的粘液癌，乳腺纤维瘤病样癌，乳腺小管癌，乳腺低级别腺样囊性癌等，因为生长缓慢，转移率低，预后好，如果肿块不大，可以选择保乳，不需要做淋巴结清扫，这类特殊类型的癌一定要明确诊断出来，不要笼统的诊断为乳腺浸润性癌，让临床医生选择更适合患者的治疗方案。02特殊类型的癌诊断标准一定要严格，比如宫颈的绒毛腺管状腺癌必须是结构是绒毛腺管状，细胞排列呈单层或者复层，细胞核柱状，异型性小，分裂像少见，像子宫内膜样癌。如果细胞异型性大，就不能诊断为绒毛腺管状腺癌，而是普通型腺癌，或者浆液性腺癌的话，一般浸润深度都比较深，是需要做子宫根治术的。03宫颈绒毛腺管状腺癌的临床特点是：好发于生育年龄的妇女，与病毒感染有关，肿瘤常形成外生性质脆肿块，有阴道流血和接触性出血症状，所以一般早期容易发现。04宫颈绒毛腺管状腺癌的病理特点是：肿瘤由大量乳头状腺管组成，乳头内含有中央纤维血管轴心（图1），乳头表面被覆单层或者复层低柱状细胞（类似与子宫内膜），核柱状，有轻度异型性，核分裂像少见（图2），免疫组化：与病毒感染有关，所以P16(+)（图3），是腺癌，所以CEA(+)（图4），ER一般是阴性，但可以灶性阳性（图5），Vimentin（-）（图6）。05鉴别诊断：与乳头状宫颈管内膜炎，宫颈乳头状腺纤维瘤和苗勒氏管乳头状瘤的鉴别点是这三种疾病缺乏腺细胞缺乏异型性。与浆液性乳头状腺癌和普通型腺癌鉴别是这两种腺癌细胞异型性大，核分裂像易见，乳头结构不规则。在宫颈内口处的绒毛腺管状腺癌需要与高分化的子宫内膜样腺癌鉴别，后者ER、Vimentin强阳性。注：该文章中所涉及相关人物隐私及肖像权均已获得本人授权。

难道在癌症面前，人与人不平等吗?来源｜人卫健康 健康时报在大多数人的意识里，癌症就代表着绝望与死亡，当记者从一位专攻肿瘤的院士口里听说“肿瘤科医生患癌多数都治好了”时，很感意外——难道在癌症面前，人与人不平等吗?中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师孙燕曾介绍，本院职工得癌的80%都得到了治愈(5年生存)。而国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室随访的数据分析显示：我国全部癌症5年生存率为30.9%。为何医生容易拿到病魔的“存活通行证”?他们是怎么做的？01膀胱癌:3年没复发螃蟹张（笔名）某三甲医院肿瘤内科医生我是一名肿瘤内科医生，在一家三甲医院工作，毕业十几年。没想到有一天，我自己也突然患了膀胱癌。平时工作一直很忙，后来念博士，更是没日没夜地查资料、做课题、做实验，感觉渴就喝一瓶矿泉水或一瓶饮料，连吃饭都省了。单位组织体检，也没时间去。一次路过体检中心，看到人少，我一时兴起做了个体检，查出了膀胱肿瘤。手术进行得很顺利，如今，3年里几次复查都没有发现复发，我侥幸逃出肿瘤的“魔爪”。我的忠告1. 身体是本钱，良好的生活习惯可以让你避开疾病。患病之前，工作很忙，养成了喝水少、憋尿的坏习惯，上夜班还要经常熬夜。水杯放在办公室里，但基本没时间去喝，都是到了吃饭时间才觉得口渴。早上、中午饭前、下班后、回家后，尿色一直深黄，但我没注意，因为膀胱癌主要诱因是吸烟，我没有烟酒嗜好，算不上高危人群。现在，我每天喝2000毫升白开水，不抽烟、不喝酒，尽量不熬夜。该上厕所上厕所，哪怕是跑着去、跑着回。2. 再多专业知识也比不过家人陪伴。一些人发现癌症后，不相信的初期感觉过去后，就剩下恐惧了。这时家人的陪伴就非常重要。3. 信任是让医生重视你的最好方法。我手术后膀胱出现绞痛，自己诊断是泌尿系结石发作了，第二天准备和外科医生讨论一下，结果他张口就说，是术后膀胱痉挛，很常见。我没有再瞎猜，毕竟还是他们见得多，用了对症的药后，很快就好了。02乳腺癌：1年就重回岗位张玲（化名）中国医学科学院肿瘤医院医生张玲曾患乳腺癌，后来重回岗位并担任某科室主任。从发现肿瘤，到完成治疗重新回到工作岗位，全程仅1年左右的时间。我的忠告1.乳腺增生，坚持做乳腺自检。我的乳腺癌是自检出来的。由于多年来一直有乳腺增生的问题，所以坚持每两个月做一次乳腺自检操。有一次摸到了一个小肿块，于是立即做B超、乳腺钼靶、核磁检查，确认后很快就做了手术。手术很顺利，然而结果却是个坏消息，虽然肿块极小，但却是恶性的。筛查肺癌，每天吸烟20支以上或吸烟超10年，应每1年进行1次螺旋ＣＴ检查。筛查肝癌，肝炎患者或是乙肝病毒携带者，每年进行1次B超检查，必要时进行肝增强ＣＴ的检查。筛查胃癌，建议每年进行1次胃镜检查。筛查结直肠癌，建议筛查大便隐血试验＋肠镜。筛查宫颈癌，只要有性生活就应进行1次宫颈涂片检查。筛查乳腺癌，35岁以前每年做B超，35岁后每年做钼钯。筛查前列腺癌，每年请专业医师进行1次指检和前列腺特异性抗原检查。2. 睡醒了还累就是过劳。年轻掩盖了好多问题。整宿整宿地值夜班，夜以继日地忙于抢救病人，累得筋疲力尽，歇一歇就又能拼了。可是年龄大了，慢慢就发现补不回来了。我三十多岁开始失眠，也睡得特浅，脚步声一到门口，马上就醒。同事警告过“不要透支”，可因为身体还好，也听不进去。在查出癌症前几个月，明显感觉自己体力下降，累，是一种歇不过来的累。就像孙燕院士曾经说过的：睡醒了还累就是过劳。3.从没怀疑过医生的每一个决定。整个治疗过程，与普通的癌症患者没任何区别，医生开的药，也有不少自费药。整个治疗，我自己掏了十来万元。我从来没有怀疑过医生为我作出的每一个决定。4. 用工作忘掉癌症阴影。保持好心情，这是医生给所有患者最重要的建议。癌症对谁都会有心理阴影，我也不例外。可能得过去五六年，直到当年的那些记忆都模糊、淡化后，我们才能走出来。所以我一定要尽快恢复工作，帮助自己忘掉那些不愉快的事。同事们也常对我说：“这事翻篇儿啦，不准再去想了。”03淋巴癌：罹癌3年仍任院长杨育正台湾马偕纪念医院院长台湾教会公报林宜莹/摄杨育正是行医近40年的产科名医、妇科癌症治疗权威，2012年诊断出淋巴癌。罹癌反而激发了他对医院管理的思考，杨育正仍继续工作，2015年9月才卸任院长，期间还将自己的患癌经历经验集结出书。我的忠告1.长期郁闷会得癌。生病前一年我遭遇了种种不堪的中伤与攻击，令我情绪低落，郁闷至极，或许才种下了我的病因。早有研究证明，抑郁导致情绪低落，会影响身体的免疫系统。患癌，我想与自己那段时间的郁郁寡欢，脱不了干系。2. 每天绝对运动。我固定每天清晨六点前出门，在家里附近的公园慢跑混合快走，维持一到两公里。现在我每天慢跑和气功导引交错。如果早上跑步，便晚上做气功；如果有时因公务行程，早上来不及跑步，便在家做气功，傍晚再去跑步。维持健康的原理其实就是这么简单，困难度只在能否落实。运动不只是为了提高自己的新陈代谢、锻炼体力，更是为了每天都能让自己神清气爽，带着好心情出门，也带给身旁的人一股生机勃勃的气息。病态，也就这样消失了。04肺癌：被判活不过100天，6年过去仍健在徐林友黄山市人民医院胸外科副主任医师2016年6月2日徐林友医生在一报告会上讲话徐林友本身就是肺癌医生，2011年1月自己却被查出肺癌脑转移，当时被医生判定为“很难活过100天”，如今这么多年过去了，仍旧活得很健康。所谓五年生存率，对于一个癌症病人来说，从临床标准来看，可以说是临床治愈了！我的忠告1.反思：我为什么会得肺癌？确诊之后的几日，我不停问自己：我作为肺癌医生，自己为什么会得肺癌？虽然我吸烟、喝酒，但很少，并不是老烟枪，也不是老酒友，而我所患的非小细胞肺腺癌与吸烟饮酒并没有直接关系。就在百思不得解的过程中，我回忆起患病前10个月，我曾有过一个月做了26台大手术的经历，其中3例出现了严重的并发症，每天提前上班，直到晚上12点以后才回家，饭端在手上也没胃口，简单吃了几口就瞌睡重重，洗漱完后，躺在床上又睡不着，这样的状态持续了将近1个月。我认为，自己得肺癌的最主要原因是持续长时间的工作压力过大和疲劳，影响了饮食和睡眠习惯。2. 再好的药也救不活心死的人。我给癌症病人治疗和做手术有20多年了，生死看得多。我见过我的病人在得知患癌症后，精神和意志立即垮了，再高明的医生、再好的治疗方案、再好的药物，都救不活一个“心死了的人”。而我坚持乐观情绪，这确实更有利治疗，也是我战胜肺癌的一个原因。3. 接受科学治疗，不要有病乱投医。我虽然笑谈生死，可在治疗上不敢含糊。这么多年来，我一直坚持吃药、放射治疗，虽然副作用很大，头发掉光，全身没有力气，眼角膜充血，可从没抵触过。最后经过尝试靶向治疗，成功的战胜了肺癌。患癌之后一定要科学治疗，近三分之一的病人因为自己不正确治疗，甚至是有病乱投医而失去生命。很多人有病乱投医，这个方法也试试，那个药也试试，请一定要相信您的主治医生，更不能讳疾忌医。4. 改变生活习惯，什么时候开始都不晚。生病之前，我抽烟、喝酒，下夜班会外出吃夜宵。患病后，我迅速戒掉了烟酒，平时多吃素菜和玉米等，荤菜很少吃，也不外出应酬了，大多数时间安静地坐着，看医学书籍，陪女儿和妻子。癌症病人最忌讳劳累和什么也不干，两方面不能走极端。我在医院住院一段时间后，感觉身体还好，就回家休养，做些力所能及的家务。每天晚饭后，我会出去散步半小时到1个小时。开始的时候，身体虚弱，脚步迈不动，但在妻子或朋友陪伴下，也坚持走下来了。

我一开始的病理学习，基本上是对着书本学习为主，下班后一个人在科室里看书，那时候记忆力好，看书像复印机一样，看过就记住了，第一个系统而认真学习的疾病是甲状腺疾病，为的是对付每天的快速工作。书本告诉我：甲状腺乳头状癌的特点是有乳头状结构，有毛玻璃样核，有核沟，核内包涵体等。有一天，我碰到了一个甲状腺的快速，肉眼看是一个灰白色结节，非常像癌，但是镜下可以看到纤维化结节，纤维化的结节内有很多圆形的腺体。这些腺体与纤维化组织外的腺体相比，似乎有些不规则，在高倍镜下看，腺体的细胞也要大一些，排列也更拥挤一些，有点参差不齐的样子。是甲状腺乳头状癌吗？但是没有一点乳头状结构呀，也没有看到典型的核内包涵体和核沟。犹豫再三，根据快速谨慎不能冒险的原则，我给患者诊断了甲状腺肿伴纤维化。当常规切片出来时，看到纤维化区域的腺体与纤维化外区域腺体比较：腺体形态不规则，核增大，排列拥挤，参差不齐。有的地方可以看到少量核内包涵体，进一步做免疫组化：CK19是阳性的，证明了确实是甲状腺乳头状癌。看书进一步学习：原来这是一种滤泡亚型的甲状腺乳头状癌，不是所有甲状腺乳头状癌都有乳头状结构的。这个病例我进行了反复学习，掌握了疾病特征后，再遇到相似病例，我就可以一眼就看出来，当我开始带教年轻医生做快速诊断时，我把我的经验完全的教给了他们。他们在第一次碰到这种病例就会考虑到癌。后来，我到省人民医院来上班，第一件事情就是抓快速诊断的速度和质量，每个月我都会一个一个病例的核对快速切片的准确率，我突然发现科室有几个医生也是和最初的我一样，碰到这种病例诊断为甲状腺肿伴纤维化，常规切片纠正过来后，有个别医生下次碰到这种病例还是不敢诊断癌，我希望和这个医生进行共同学习，但是由于我刚到医院，我被拒绝了。有一天，一个甲状腺癌患者来找我咨询，她声音嘶哑，脖子上的手术瘢痕又长又粗，并且脖子有些凸凹不平，脖子扭动也不灵活，有牵扯的感觉，她告诉我是因为她做了二次手术，第一次手术效果很好，没有脖子牵扯的感觉，但是临床医生告诉她由于快速漏诊了癌，她需要第二次手术，再次手术后她的手术伤口扩大，并且出现一些脖子扭动不灵活，声音嘶哑的并发症。我电话咨询临床医生，医生说甲状腺第二次手术时，由于组织水肿，黏连严重，比第一次手术难做很多，视野不清楚可能会导致喉返神经损伤，出现声音嘶哑。如果患者第一次手术时，快速病理诊断没有漏诊癌，这个患者就不需要做二次手术，不需要经历两次手术恐惧，做两次麻醉，交两笔手术的费用，更不会出现由于二次手术导致的并发症。看到那个病人脖子上粗大的伤痕，不能灵活转动脖子，声音嘶哑的痛苦。我决定在科室内进行错误病例学习的课程，为了避免有人觉得我是故意针对他，我首先分享的是我曾经诊断错误的病例，或者我初诊断时错误的病例，我希望我曾经犯的错，通过分享，成为所有医生的经验，科室不再出现相似的错误。渐渐的大家接受了科室的这种分享错误的学习课程。用分享错误诊断病例的方式，让一个医生犯的错，变成所有医生的经验，是一种很好的保证医疗安全的方式，杨文涛教授说过：最好的教训是来自他人。用这个方法，我们病理科这个高危科室保证了医疗安全。病理医生是不容许犯错的，因为每个错误后面伤害的是健康，甚至是生命。因此，我愿意写出我遇到的容易错误的病例，让每个医生看过之后，不再犯同样的错。学习要点01有20%的甲状腺乳头状癌没有乳头状结构，但它有乳头状癌核的特征（核增大，拥挤，毛玻璃样，有核内包涵体，有核沟）。02在快速切片中，纤维化的间质中出现形态不规则的腺体，核增大拥挤，就要考虑滤泡亚型的甲状腺乳头状癌。03在甲状腺到快速切片诊断中，核增大，拥挤，排列参差不齐的特征比核内包涵体更重要，因为快速切片很容易出现假的核内包涵体。04快速切片的取材和肉眼所见很重要，由于甲状腺大多为小于1厘米的微小癌，取材时要0.2厘米的宽度把甲状腺书页样切开，癌一般是灰白色结节，如果肉眼不明显，冰冻组织会更明显，观察冻透组织肿块的颜色也有助于诊断。注：该文章中所涉及相关人物隐私及肖像权均已获得本人授权。